Intervention Review

Pharmacological treatment for psychotic depression

  1. Jaap Wijkstra1,*,
  2. Jeroen Lijmer2,
  3. Huibert Burger3,4,
  4. John Geddes5,
  5. Willem A Nolen4

Editorial Group: Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group

Published Online: 26 NOV 2013

Assessed as up-to-date: 12 APR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD004044.pub3

How to Cite

Wijkstra J, Lijmer J, Burger H, Geddes J, Nolen WA. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD004044. DOI: 10.1002/14651858.CD004044.pub3.

Author Information

  1. 1

    UMCU, Department of Psychiatry, Utrecht, Netherlands

  2. 2

    UMCU, Psychiatry, Utrecht, Netherlands

  3. 3

    University Medical Center Groningen, University of Groningen, Department of Epidemiology, Groningen, Netherlands

  4. 4

    University Hospital Groningen, Department of Psychiatry, Groningen, Netherlands

  5. 5

    University of Oxford/Warneford Hospital, Department of Psychiatry, Oxford, UK

*Jaap Wijkstra, Department of Psychiatry, UMCU, B.01.206, Postbox 85500, 3508 GA, Utrecht, Netherlands. J.Wijkstra@umcutrecht.nl.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 26 NOV 2013

SEARCH

 

Abstract

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Background

Evidence is limited regarding the most effective pharmacological treatment for psychotic depression: combination of an antidepressant plus an antipsychotic, monotherapy with an antidepressant or monotherapy with an antipsychotic. This is an update of a review first published in 2005 and last updated in 2009.

Objectives

1. To compare the clinical efficacy of pharmacological treatments for patients with an acute psychotic depression: antidepressant monotherapy, antipsychotic monotherapy and the combination of an antidepressant plus an antipsychotic, compared with each other and/or with placebo.

2. To assess whether differences in response to treatment in the current episode are related to non-response to prior treatment.

Search methods

A search of the Cochrane Central Register of Controlled Trials and the Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group Register (CCDANCTR) was carried out (to 12 April 2013). These registers include reports of randomised controlled trials from the following bibliographic databases: EMBASE (1970-), MEDLINE (1950-) and PsycINFO (1960-). Reference lists of all studies and related reviews were screened and key authors contacted.

Selection criteria

All randomised controlled trials (RCTs) that included participants with acute major depression with psychotic features, as well as RCTs consisting of participants with acute major depression with or without psychotic features, that reported separately on the subgroup of participants with psychotic features.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data and assessed risk of bias in the included studies, according to the criteria of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Data were entered into RevMan 5.1. We used intention-to-treat data. For dichotomous efficacy outcomes, the risk ratio (RR) with 95% confidence intervals (CIs) was calculated. For continuously distributed outcomes, it was not possible to extract data from the RCTs. Regarding the primary outcome of harm, only overall dropout rates were available for all studies.

Main results

The search identified 3659 abstracts, but only 12 RCTs with a total of 929 participants could be included in the review. Because of clinical heterogeneity, few meta-analyses were possible. The main outcome was reduction of severity (response) of depression, not of psychosis.

We found no evidence for the efficacy of monotherapy with an antidepressant or an antipsychotic.

However, evidence suggests that the combination of an antidepressant plus an antipsychotic is more effective than antidepressant monotherapy (three RCTs; RR 1.49, 95% CI 1.12 to 1.98, P = 0.006), more effective than antipsychotic monotherapy (four RCTs; RR 1.83, 95% CI 1.40 to 2.38, P = 0.00001) and more effective than placebo (two identical RCTs; RR 1.86, 95% CI 1.23 to 2.82, P = 0.003).

Risk of bias is considerable: there were differences between studies with regard to diagnosis, uncertainties around randomisation and allocation concealment, differences in treatment interventions (pharmacological differences between the various antidepressants and antipsychotics) and different outcome criteria.

Authors' conclusions

Psychotic depression is heavily understudied, limiting confidence in the conclusions drawn. Some evidence indicates that combination therapy with an antidepressant plus an antipsychotic is more effective than either treatment alone or placebo. Evidence is limited for treatment with an antidepressant alone or with an antipsychotic alone.

 

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Pharmacological treatment for psychotic depression

Psychotic depression is a severe depression with psychotic features (i.e. delusions and/or hallucinations). Uncertainty surrounds the most effective drug treatment for psychotic depression: with an antidepressant alone, with an antipsychotic alone or with the combination of an antidepressant plus an antipsychotic.

The aim of this review is to compare the efficacy of the various forms of drug treatment that have been used to treat psychotic depression. We did this by analysing all randomised controlled trials (RCTs) that investigated drug treatments for psychotic depression. We searched for these trials in a wide-ranging way. The search identified 3659 studies, but in the end, we found only 12 RCTs that met our inclusion criteria. These trials involved a total of 929 people.

From these trials, we found evidence that the combination of an antidepressant plus an antipsychotic provides more effective treatment for psychotic depression than either treatment alone. However, our confidence in this conclusion is limited because the information came from only a small number of RCTs, which included small numbers of people. In addition, the types of people involved varied between RCTs, and the RCTs differed in design, which means that we cannot confidently generalise their findings.

 

Résumé

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Traitement pharmacologique contre la dépression psychotique

Contexte

Les preuves concernant le traitement pharmacologique le plus efficace pour la dépression psychotique sont limitées: la combinaison d'un antidépresseur et d’un antipsychotique, la monothérapie par un antidépresseur ou la monothérapie par un antipsychotique. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2005 et précédemment mise à jour en 2009.

Objectifs

1. Comparer l'efficacité clinique des traitements pharmacologiques chez des patients présentant une dépression psychotique aigue : la monothérapie par un antidépresseur, la monothérapie par un antipsychotique et la combinaison d'un antidépresseur avec un antipsychotique, comparés les uns aux autres et/ou à un placebo.

2. Évaluer si des différences de réponse au traitement de l'épisode actuel sont liées à l'absence de réponse au traitement antérieur.

Stratégie de recherche documentaire

Une recherche des essais contrôlés dans le registre central Cochrane et le registre du groupe Cochrane sur la dépression, l'anxiété et la névrose (CCDANCTR) a été réalisée (jusqu’au 12 avril 2013). Ces registres incluent des rapports d'essais contrôlés randomisés dans les bases de données bibliographiques suivantes : EMBASE (1970-), MEDLINE (1950-) et PsycINFO (1960-). Les listes de références bibliographiques de toutes les études et les revues relatives ont été examinées et les principaux auteurs ont été contactés.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) qui incluaient des participants atteints de dépression majeure aiguë avec des caractéristiques psychotiques, ainsi que des ECR composés de participants atteints de dépression majeure aiguë avec ou sans caractéristiques psychotiques, qui rapportaient séparément sur le sous-groupe de participants présentant des caractéristiques psychotiques.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais dans les études incluses, selon les critères du guide d’examen systématique des interventions Cochrane. Les données ont été saisies dans RevMan 5.1. Nous avons utilisé des données en intention de traiter. Pour les résultats dichotomiques d'efficacité, le risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% a été calculé. Pour les critères de jugement continuellement distribués, les données issues d'ECR n’ont pu être extraites. Concernant le critère de jugement principal de préjudice, uniquement les taux d’abandon étaient disponibles, ceci pour toutes les études.

Résultats Principaux

La recherche a identifié 3 659 résumés, mais seulement 12 ECR portant sur un total de 929 participants pouvaient être inclus dans la revue. En raison de l'hétérogénéité clinique, peu de méta-analyses étaient possible. Le principal critère de jugement était la diminution de la gravité (réponse) de la dépression, et non de la psychose.

Nous n'avons trouvé aucune preuve sur l'efficacité de la monothérapie par un antidépresseur ou un antipsychotique.

Cependant, les preuves suggèrent que la combinaison d'un antidépresseur à un antipsychotique est plus efficace que la monothérapie par antidépresseurs (trois ECR; RR 1,49, IC à 95% de 1,12 à 1,98, P =0,006), plus efficace que la monothérapie par antipsychotique (quatre ECR; RR 1,83, IC à 95% de 1,40 à 2,38, P =0,00001) et plus efficace que le placebo (deux ECR identiques; RR 1,86, IC à 95% de 1,23 à 2,82, P =0,003).

Le risque de biais est considérable : il y avait des différences entre les études en ce qui concerne le diagnostic, des incertitudes portant sur la randomisation et l'assignation secrète, des différences en termes d'interventions de traitement (différences pharmacologiques entre les différents antidépresseurs et antipsychotiques) et des critères de jugement différents.

Conclusions des auteurs

La dépression psychotique est fortement sous-étudiée, ce qui limitait la confiance dans les conclusions apportées. Certaines preuves indiquent que la thérapie combinée avec un antidépresseur et un antipsychotique est plus efficace que l'un ou l'autre traitement seul ou qu’un placebo. Les preuves sont limitées pour le traitement par un antidépresseur seul ou le traitement par un antipsychotique seul.

 

Résumé simplifié

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Traitement pharmacologique contre la dépression psychotique

Traitement pharmacologique contre la dépression psychotique

La dépression psychotique est une dépression sévère avec des caractéristiques psychotiques (telles que des idées délirantes et/ou des hallucinations). Une incertitude subsiste concernant le traitement médicamenteux le plus efficace contre la dépression psychotique, à savoir : un antidépresseur seul, un antipsychotique seul ou la combinaison d'un antidépresseur et d’un antipsychotique.

L'objectif de cette revue est de comparer l'efficacité des différentes formes de traitement médicamenteux qui ont été utilisées pour traiter la dépression psychotique. Nous l’avons effectué en analysant tous les essais contrôlés randomisés (ECR) qui étudiaient des traitements médicamenteux pour la dépression psychotique. Des recherches de grande envergure ont été menées à ces essais. La recherche a identifié 3659 études, mais seulement 12 ECR répondaient à nos critères d'inclusion. Ces essais portaient sur un total de 929 personnes.

À partir de ces essais, nous avons trouvé des preuves que l'association d'un antidépresseur et d’un antipsychotique est plus efficace pour le traitement de la dépression psychotique que l'un ou l'autre traitement seul. Cependant, notre confiance dans cette conclusion est limitée car les informations provenaient seulement d'un petit nombre d'ECR, qui incluaient un petit nombre de personnes. De plus, les types de participants impliqués variaient entre les ECR et les ECR variaient en termes de conception, nous ne pouvons donc pas généraliser leurs résultats.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�, Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux