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Treatment for Barrett's oesophagus

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Authors


Abstract

Background

Treatments for Barrett's oesophagus, the precursor lesion of adenocarcinoma, are available but whether these therapies effectively prevent the development of adenocarcinoma, and in some cases eradicate the Barrett's oesophagus segment, remains unclear.

Objectives

To summarise, quantify and compare the efficacy of pharmacological, surgical and endoscopic treatments for the eradication of dysplastic and non-dysplastic Barrett's oesophagus and prevention of these states from progression to adenocarcinoma.

Search methods

We searched CENTRAL (The Cochrane Library 2004, issue 4), MEDLINE (1966 to June 2008) and EMBASE (1980 to June 2008).

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing medical, endoscopic or non-resectional surgical treatments for Barrett's oesophagus. The primary outcome measures were complete eradication of Barrett's and dysplasia at 12 months, and reduction in the number of patients progressing to cancer at five years or latest time point.

Data collection and analysis

Three authors independently extracted data and assessed the quality of the trials included in the analysis.

Main results

Sixteen studies, including 1074 patients, were included. The mean number of participants in the studies was small (n = 49; range 8 to 208). Most studies did not report on the primary outcomes. Medical and surgical interventions to reduce symptoms and sequelae of gastro-oesophageal reflux disease (GORD) did not induce significant eradication of Barrett's oesophagus or dysplasia. Endoscopic therapies (photodynamic therapy (PDT with aminolevulinic acid or porfimer sodium), argon plasma coagulation (APC) and radiofrequency ablation (RFA)) all induced regression of Barrett's oesophagus and dysplasia. The data for photodynamic therapy were heterogeneous with a mean eradication rate of 51% for Barrett's oesophagus and between 56% and 100% for dysplasia, depending on the treatment regimens. The variation in photodynamic therapy eradication rates for dysplasia was dependent on the drug, source and dose of light. Radiofrequency ablation resulted in eradication rates of 77% and 86% for Barrett's oesophagus and dysplasia, while those rates were 2% and 21% in the sham treatment group respectively. Endoscopic treatments were generally well tolerated, however all were associated with some buried glands, particularly following argon plasma coagulation and photodynamic therapy, as well as photosensitivity and strictures induced by porfimer sodium based photodynamic therapy in particular.

Authors' conclusions

Despite their failure to eradicate Barrett's oesophagus, the role of medical and surgical interventions to reduce the troubling symptoms and sequelae of GORD is not questioned. Whether therapies for GORD reduce the cancer risk is not yet known. Ablative therapies have an increasing role in the management of dysplasia within Barrett's and current data would favour the use of radiofrequency ablation compared with photodynamic therapy. Radiofrequency ablation has been shown to yield significantly fewer complications than photodynamic therapy and is very efficacious at eradicating both dysplasia and Barrett's itself. However, long-term follow-up data are still needed before radiofrequency ablation can be used in routine clinical care without the need for very careful post-treatment surveillance. More clinical trial data and in particular randomised controlled trials are required to assess whether or not the cancer risk is reduced in routine clinical practice.

Résumé scientifique

Traitement pour l'œsophage de Barrett

Contexte

Les traitements pour l'œsophage de Barrett, la lésion précurseur de l'adénocarcinome sont disponibles mais on ne sait pas vraiment si ces traitements préviennent efficacement le développement de l'adénocarcinome et dans certains cas, s'ils éradiquent le segment de l'œsophage de Barrett.

Objectifs

Pour résumer, quantifier et comparer l'efficacité des traitements pharmacologiques, chirurgicaux et endoscopiques pour l'éradication de l'œsophage de Barrett dysplasique et non dysplasique ainsi que empêcher que ces états ne progressent vers un adénocarcinome.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL The Cochrane Library 2004, numéro 4), MEDLINE de 1966 à juin 2008) et EMBASE de 1980 à juin 2008).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant les traitements chirurgicaux non résectionnels, endoscopiques et médicaux pour l'œsophage de Barrett. Les mesures des résultats principaux étaient l'éradication complète de l'œsophage de Barrett et de la dysplasie à 12 mois, et la baisse du nombre de patients progressant vers un cancer à cinq ans ou plus.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs ont extrait les données et évalué la qualité des essais inclus dans l'analyse, de façon indépendante.

Résultats principaux

Seize études, totalisant 1 074 patients, one été incluses. Le nombre moyen de participants aux études était restreint n = 49 ; allant de 8 à 208). La plupart des études ne faisaient pas mention des résultats principaux. Les interventions médicales et chirurgicales pour réduire les symptômes et les séquelles du reflux gastro-œsophagien RGO) n'induisaient pas une éradication significative de l'œsophage de Barrett ou de la dysplasie. Les thérapies endoscopiques thérapie photodynamique TPD) avec acide aminolévulinique ou porfimère de sodium), la coagulation au plasma argon CPA) et l'ablation par radio-fréquence ARF) ont toutes provoqué une régression de l'œsophage de Barrett et de la dysplasie. Les données relatives à la thérapie photodynamique étaient hétérogènes avec un taux d'éradication moyen de 51 % pour l'œsophage de Barrett et entre 56 et 100 % pour la dysplasie, en fonction des programmes thérapeutiques. La variation des taux d'éradication par la thérapie photodynamique pour la dysplasie dépendait du médicament, de la source et de la dose de lumière. L'ablation par radio-fréquence a entraîné des taux d'éradication de 77 % pour l'œsophage de Barrett et de 86 % pour la dysplasie, alors que ces taux étaient respectivement de 2 % et de 21 % dans le groupe avec traitement fantôme. Les traitements endoscopiques étaient généralement bien tolérés bien que tous associés à des glandes enfouies, particulièrement après la coagulation au plasma argon et la thérapie photodynamique, ainsi que la photosensibilité et les strictions induites par la thérapie photodynamique basée sur le porfimère de sodium en particulier.

Conclusions des auteurs

Malgré leur échec pour éradiquer l'œsophage de Barrett, le rôle des interventions médicales et chirurgicales visant à réduire les symptômes dérangeants et les séquelles du RGO n'est pas remis en question. On ne sait pas encore si les thérapies pour le RGO réduisent le risque de cancer. Les thérapies ablatives ont un rôle croissant dans la prise en charge de la dysplasie dans l'œsophage de Barrett et les données actuelles auraient tendance à favoriser l'utilisation de l'ablation par radio-fréquence plutôt que la thérapie photodynamique. Il a été établi que l'ablation par radio-fréquence produisait globalement des complications moindres que la thérapie photodynamique et qu'elle est très efficace pour éradiquer la dysplasie et l'œsophage de Barrett lui-même. Pour autant, des données de suivi à long terme sont toujours nécessaires avant que l'ablation par radio-fréquence ne puisse être utilisée comme soin clinique courant sans la nécessité d'une surveillance post-traitement très minutieuse. Des données supplémentaires d'essais cliniques, et en particulier des essais contrôlés randomisés, sont requises pour évaluer si le risque de cancer est ou non réduit dans la pratique clinique courante.

Plain language summary

Treatment of Barrett's oesophagus

One of the two main types of oesophageal (gullet) cancer, oesophageal adenocarcinoma, is rapidly increasing in incidence in the western world. The prognosis for patients treated for oesophageal adenocarcinoma is appalling with fewer than 15% of individuals surviving beyond five years. Barrett’s oesophagus has been identified as the pre-cancerous stage of adenocarcinoma. It is recognised that Barrett's oesophagus develops as a complication of acid and bile reflux which commonly, but not inevitably, leads to heartburn symptoms. In response to these injurious agents, the normal squamous lining of the oesophagus is replaced by a columnar lining resembling the lining of the intestine. This intestinal subtype has the highest risk of malignancy and the term Barrett's oesophagus is used only for this subtype in many areas of the world, and in most research publications. Barrett's oesophagus can gradually progress to adenocarcinoma through a series of stages called dysplasia which can be identified in biopsies examined under the microscope.

As outcomes after treatment of adenocarcinoma are so poor, there has been increasing interest in treatments for Barrett's oesophagus. The aim of these treatments is to eradicate the Barrett's oesophagus lining or associated dysplasia with the aim of reducing the risk of cancer developing. This systematic review has shown that acid suppression therapies (surgery or drugs) have little or no significant effect on reversing Barrett's oesophagus but anti-reflux surgery appears to reduce dysplasia and protects against the development of dysplasia. A number of endoscopic therapies have also been developed over recent years. Argon plasma coagulation, which burns away the Barrett's oesophagus segment, and photodynamic therapy, which uses light to activate an injected drug, have both been shown to be successful at eradicating Barrett’s and dysplasia. However, small areas of Barrett's oesophagus buried under the newly formed squamous oesophagus remain a concern. A relatively new technique using radiofrequency waves, called radio frequency ablation appears successful at eradicating Barrett's with fewer side effects. There are currently very few randomised controlled trials to help clinicians and patients decide on the best treatment options in the long as well as the short-term. Overall, radiofrequency ablation appears to be the most successful therapy to date for patients with early cancer or severe (high-grade) dysplasia in Barrett's oesophagus. Significantly more work is needed in this area to guide routine clinical practice for this common condition.

Résumé simplifié

Traitement de l'œsophage de Barrett

Un des deux principaux types de cancer de l'œsophage, l'adénocarcinome de l'œsophage, connaît une incidence croissante dans le monde occidental. Le pronostic des patients traités pour un adénocarcinome de l'œsophage est atterrant avec moins de 15 % des personnes ayant un taux de survie au-delà de cinq ans. L'œsophage de Barrett a été identifié comme le stade précancéreux de l'adénocarcinome. Il est établi que l'œsophage de Barrett se développe comme une complication du reflux acide et biliaire qui entraîne habituellement, mais pas inévitablement, des symptômes de brûlure d'estomac. En réponse à ces agents délétères, la muqueuse pavimenteuse normale de l'œsophage est remplacée par une muqueuse cylindrique ressemblant à la muqueuse de l'intestin. Ce sous-type d'intestin a le risque le plus élevé de cancer et le terme « œsophage de Barrett » est utilisé uniquement pour ce sous-type dans de nombreuses parties du monde, et dans la plupart des publications de recherche. L'œsophage de Barrett peut évoluer progressivement vers un adénocarcinome via une séries d'étapes appelées dysplasie qui peuvent être identifiées dans les biopsies examinées au microscope.

Étant donné que les résultats après le traitement de l'adénocarcinome sont très mauvais, il existe un intérêt croissant pour les traitements pour l'œsophage de Barrett. L'objectif de ces traitements est d'éradiquer la muqueuse de l'œsophage de Barrett ou la dysplasie associée avec pour but de réduire le risque de développer un cancer. Cette revue systématique a montré que les traitements anti-acides chirurgie ou médicaments) n'ont peu voire aucun effet significatif pour inverser l'œsophage de Barrett mais la chirurgie anti-reflux semble réduire la dysplasie et protéger contre le développement de la dysplasie. Plusieurs traitements endoscopiques ont également été développés au cours des dernières années. La coagulation au plasma argon, qui brûle le segment de l'œsophage de Barrett, et la thérapie photodynamique, qui utilise la lumière pour activer un médicament injecté, ont toutes deux permis d'éradiquer l'œsophage de Barrett et la dysplasie. Pour autant, les petites zones de l'œsophage de Barrett enfouies sous l'œsophage pavimenteux nouvellement formé restent un sujet d'inquiétude. Une technique relativement nouvelle utilisant les ondes de radiofréquence, appelée ablation par radio-fréquence, semble fonctionner pour éradiquer l'œsophage de Barrett avec moins d'effets secondaires. Il existe actuellement très peu d'essais contrôlés randomisés permettant d'aider les cliniciens et les patients à décider des meilleures options de traitement sur le long et le court terme. Globalement, l'ablation par radio-fréquence semble être la thérapie qui fonctionne le mieux à ce jour pour les patients avec un cancer précoce ou une dysplasie grave de haut grade) dans l'œsophage de Barrett. Un travail supplémentaire est absolument nécessaire pour guider la pratique clinique habituelle pour cette pathologie courante.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 11th June, 2013
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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