Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

This updated review from 2011 focus on early postoperative enteral nutrition after gastrointestinal surgery. Traditional management consist of 'nil by mouth', where patients receive fluids followed by solids when tolerated. Although several trials have implicated lower incidence of septic complications and faster wound healing upon early enteral feeding, other trials have shown opposite results. The immediate advantage of caloric intake could be a faster recovery with fewer complications, to be evaluated systematically.

Objectives

To evaluate whether early commencement of postoperative enteral nutrition compared to traditional management (no nutritional supply) is associated with fewer complications in patients undergoing gastrointestinal surgery

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, PUBMED, EMBASE, and LILACS from 1979 (first RCT published) to November 2009.
We manually scanned the references from the relevant articles, and consulted primary authors for additional information.

Selection criteria

We looked for randomised controlled trials (RCT's) comparing early commencement of feeding (within 24 hours) with no feeding in patients undergoing gastrointestinal surgery.
Early enteral nutrition is defined as all oral intakes (i.e. registered oral intake, supplemented oral feeding) and any kind of tube feeding (gastric, duodenal or jejunal) containing caloric content. No feeding is traditional management, defined as none caloric oral intake or any kind of tube feeding before bowel function. The definition 'no nutrition' includes non caloric placebo and water.

Data collection and analysis

The authors independently assessed the identified trials and extracted the relevant data. Primary end points of interest were: Wound infections and intraabdominal abscesses, postoperative complications such as acute myocardial infarction, postoperative thrombosis or pneumonia, anastomotic leakages, mortality, length of hospital stay, and significant adverse effects.
We combined data to estimate the common relative risk of postoperative complications, and calculated the associated 95% confidence intervals. For analysis, we used fixed effects model (risk ratios to summarise the treatment effect) whenever feasible. The treatment effect on length of stay was estimated using effect size (presented as mean +/- SD). Some outcomes were not analysed but presented in a descriptive way. We used a random effects model to estimate overall risk ratio and effect size.

Main results

Fourteen randomised controlled trials representing a total of 1224 patients all undergoing gastrointestinal surgery. Individual clinical complications failed to reach statistical significance, but the direction of effect indicates that earlier feeding may reduce the risk of post surgical complications. Mortality was the only outcome showing a significant benefit, but not necessarily associated with early commencement of feeding, as the reported cause of death was anastomotic leakage, reoperation, and acute myocardial infarction.

Authors' conclusions

Although non-significant results, there is no obvious advantage in keeping patients 'nil by mouth' following gastrointestinal surgery, and this review support the notion on early commencement of enteral feeding.

摘要

背景

在腸癌手術後的24小時內提供早期營養支持或是延後進食對於術後併發症的影響

進行腸胃道手術後進行早期術後營養支持仍具有許多爭議,一般的照護包含了「不經口進食(nil by mouth)」,亦即先接受流質食物,再在可以忍受的狀態下食用固態食物。雖然有多個試驗已經顯示早期腸道灌食(early enteral feeding)可以降低敗血性併發症發生率,並且可以加速傷口癒合,但是仍有其他試驗提出了相反的結果。關於術後立即攝取熱量有助於恢復及減少併發症的效益,本文以系統性的方式評估之。

目標

本研究的主要目的在於評估對於腸胃道手術患者來說,提早進行術後腸道營養支持或傳統恢復法(缺乏營養支持)與降低併發症的關係。

搜尋策略

本研究檢索了Cochrane Central Register of Controlled Trials、PUBMED、EMBASE和LILACS資料庫中由1979年(第一個RCT發表的年份)至2006年3月的資料,我們也會搜尋相關文獻中的參考資料,並且向主要研究人員諮詢其他的資訊。

選擇標準

本研究搜尋了比較提早開始餵食(在24小時內)和沒有餵食對於經歷腸胃道手術患者影響的隨機對照試驗,早期營養支持被定義為透過口部攝食(也就是說透過口部攝取食物,透過口部提供營養補充品)和所有類型的插管餵食(胃部、十二指腸和空腸)含有熱量的食物,試驗中並沒有進行傳統照護,傳統照護的定義為沒有經口部攝取熱量或是在排便功能正常前進行插管,「沒有營養」的定義包括服用沒有營養的安慰劑或水。

資料收集與分析

有3位作者分別獨立評估篩選出的試驗並且利用特別發展出的資料摘錄表收集相關數據,我們有興趣的主要試驗終止點包括了:傷口感染和腹內膿瘍(intraabdominal abscesses)、例如急性心肌梗塞、術後拴塞(postoperative thrombosis)或是肺炎之類的術後併發症、吻合處滲透(Anastomotic leakage)、死亡、住院時間和明顯的不良事件等。我們將數據合併以計算發生術後併發症的一般相對風險以及相關的95%信心區間。為了進行分析,只要在合適的情形下我們使用固定效應分析法(風險比例對治療效果的總和)進行分析,對於住院時間的治療效果則是利用效果規模(以平均值標準差表示)來進行估算,有些試驗成果並沒有進行分析,但是會以敘述的方式呈現,我們利用隨機效應模式來估算整體風險比例和影響程度。

主要結論

本研究找出13個隨機對照試驗,其中包了1173名受試者,所有受試者都經歷腸胃道手術,個別臨床併發症的產生並沒有達到統計學上的顯著差異,但是直接的影響顯示早期餵食可能可以降低術後併發症的機率。死亡率降低是唯一出現顯著效益的試驗成果,但是這樣的結果不一定與提早開始餵食有關,因為試驗中所呈報的死亡原因都與吻合處滲透、二次手術和急性心肌梗塞有關。

作者結論

雖然沒有獲得顯著的結果,但是在患者進行腸胃道手術後持續使用不經口餵食並沒有明顯的好處,而本研究也對於提早開始進行營養支持提供了支持的意見。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

在進行大腸手受後24小時內進行早期營養提供與延後開始進食對於術後併發症的影響。在患者進行腸胃道手術後持續使用不經口餵食並沒有明顯的好處,而本研究也對於提早開始進行營養支持提供了支持的意見,特別是因為在手術技術上明顯的改變(腹腔鏡手術的發展)可以減少患者的壓力。

Résumé scientifique

Alimentation entérale précoce dans les 24 h suivant la chirurgie colorectale versus alimentation commencée plus tardivement dans les complications postopératoires

Contexte

Cette mise à jour de 2011 examine l'alimentation entérale postopératoire précoce suite à une chirurgie gastro-intestinale. Traditionnellement, la prise en charge repose sur le concept de rien per os, dans laquelle les patients reçoivent des liquides, puis des solides lorsqu'ils les tolèrent. Bien que plusieurs essais aient observé une réduction de l'incidence des complications septiques et une cicatrisation plus rapide des plaies en cas d'alimentation entérale précoce, d'autres essais ont rapporté des résultats opposés. L'avantage immédiat de l'apport calorique pourrait se caractériser par un rétablissement plus rapide et moins de complications, ce qui devrait faire l'objet d'une évaluation systématique.

Objectifs

Afin de déterminer si l'alimentation entérale postopératoire commencée de manière précoce par rapport à la prise en charge traditionnelle (pas d'apport nutritionnel) est associée à moins de complications chez les patients subissant une chirurgie gastro-intestinale,

Stratégie de recherche documentaire

nous avons consulté le registre Cochrane central des essais contrôlés, PUBMED, EMBASE et LILACS de 1979 (premier ECR publié) à novembre 2009.
Nous avons examiné manuellement les références bibliographiques des articles pertinents et consulté les principaux auteurs afin d'obtenir des informations supplémentaires.

Critères de sélection

Nous avons recherché les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une alimentation commencée de manière précoce (dans les 24 heures) à une absence d'alimentation chez des patients subissant une chirurgie gastro-intestinale.
L'alimentation entérale précoce est définie comme tout apport oral (c.-à-d., apport oral enregistré, alimentation orale supplémentaire) et tout type d'alimentation par sonde (gastrique, duodénale ou jéjunale) présentant un contenu calorique. L'absence d'alimentation constitue la prise en charge traditionnelle, définie comme l'absence de tout apport calorique oral et de toute alimentation par sonde avant la reprise de la fonction intestinale. Le terme absence d'alimentation  inclut le placebo non calorique et l'eau.

Recueil et analyse des données

Les auteurs ont évalué les essais identifiés et extrait les données pertinentes de manière indépendante. Les critères de jugement principaux examinés étaient : les infections de la plaie et les abcès intra-abdominaux, les complications postopératoires telles que l'infarctus aigu du myocarde, la thrombose ou la pneumonie postopératoire, les fuites anastomotiques, la mortalité, la durée de séjour à l'hôpital et les effets indésirables significatifs.
Nous avons combiné les données pour estimer le risque relatif commun de complications postopératoires et avons calculé les intervalles de confiance à 95 % correspondants. Pour l'analyse, nous avons utilisé un modèle à effets fixes (risques relatifs pour résumer l'effet thérapeutique) lorsque cela était possible. L'effet thérapeutique sur la durée du séjour a été quantifié (présentée sous forme d'écart type moyen +/-). Certains critères de jugement n'ont pas été analysés mais ont été présentés de manière descriptive. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour estimer le risque relatif global et l’ampleur de l'effet.

Résultats principaux

Quatorze essais contrôlés randomisés portant sur un total de 1 224 patients ayant tous subi une chirurgie gastro-intestinale. Les complications cliniques individuelles n’ont pas atteint un niveau statistiquement significatif, mais le sens de l'effet indiquait qu'une alimentation plus précoce pourrait réduire le risque de complications post-chirurgicales. La mortalité a été le seul critère de jugement associé à un effet bénéfique significatif, mais cet effet n’est pas nécessairement lié à une alimentation précoce puisque les causes de décès rapportées étaient une fuite anastomotique, une nouvelle opération et un infarctus aigu du myocarde.

Conclusions des auteurs

Malgré des résultats non significatifs, il n'existe pas d'avantage clair à maintenir les patients sous un régime de rien per os suite à une chirurgie gastro-intestinale, et cette revue soutient l'idée d'une alimentation entérale commencée de manière précoce.

アブストラクト

術後合併症において、大腸手術後24時間以内の早期経腸栄養とより遅い栄養補給開始との比較

背景

消化管手術後早期の経腸栄養の役割には異論が多い。従来の管理は「絶食」であり、患者が忍容可能な場合は、流動食後に固形食となる。いくつかの試験により、早期の経腸栄養では敗血症の合併症の発生率が低下し、創傷治癒が早まることが示唆されているが、別の複数の試験では反対の結果が示されている。カロリー摂取による直接の利点は回復が早まり、合併症が少なくなる可能性がある。このことをシステマティックに評価すべきである。

目的

従来の管理(栄養補給なし)と比較して、術後早期の経腸栄養開始が消化管手術患者における合併症を減少させるか否かを評価する。

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials、PUBMED、EMBASE、およびLILACSを1979年(最初のRCTが発表された)から2006年3月まで検索した。関連論文の参照文献をマニュアルで詳細に調べ、追加情報について第一著者に問い合わせた。

選択基準

消化管手術患者に対する早期栄養補給開始(24時間以内)と栄養補給なしを比較したランダム化比較試験(RCT)を検索した。早期経腸栄養は、カロリーを含むすべての経口摂取(記録されている経口摂取、経口栄養補給)およびすべての種類の経管栄養(経胃管、経十二指腸、経空腸)と定義する。栄養補給なしは、従来の管理法であり、腸機能前にカロリー経口摂取もいずれの種類の経管栄養も実施していないことと定義する。「栄養なし」の定義には、カロリーのないプラセボおよび水分が含まれる。

データ収集と分析

3名のレビューアが同定された試験を別々に評価し、特別に作成したデータ抽出シートを用いて関連データを抽出した。対象とする主要エンドポイントは、創傷感染と腹腔内膿瘍、急性心筋梗塞などの術後合併症、術後の血栓症や肺炎、吻合部縫合不全、死亡、入院期間および重大な有害作用であった。データを統合して術後合併症の共通相対リスクを推定し、その95%信頼区間を計算した。解析では、実施可能であれば固定効果モデル(リスク比により治療効果を要約)を用いた。入院期間に対する治療効果は、有効サイズ(平均+/-標準偏差で表す)を用いて推定した。幾つかのアウトカムは解析しなかったが、記述的な方法で示した。全体的なリスク比および有効サイズを推定するために、ランダム効果モデルを用いた。

主な結果

計1173例の患者を対象とし、全例に消化管手術が施行された13件のランダム化比較試験を同定した。個々の臨床的合併症は統計学的に有意とはならなかったが、効果の傾向は、より早期の栄養補給によって術後合併症リスクが低下し得ることを示唆している。死亡は有意な利益を示した唯一のアウトカムであったが、報告された死因が吻合部縫合不全、再手術および急性心筋梗塞であったことから、必ずしも栄養補給の早期開始とは関連しない。

著者の結論

有意な結果ではなかったが、消化管手術後に患者を絶食に保つ明らかな利点はない。本レビューは、腸管栄養を早期に開始する意見を支持する。

訳注

監  訳: 2007.7.18

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Early enteral nutrition within the first 24 hours post colorectal surgery seems to lower complications and enhance recovery.

There is no obvious advantage in keeping patients 'nil by mouth' following gastrointestinal surgery, and this review support the notion on early commencement. The review implicated lower incidence of several post operative complications. The immediate advantage of caloric intake could be a faster recovery with fewer complications. Length of hospital stay was reduced in nine out of fourteen studies. Overall reduction corresponded to about a day, which is both clinically and economically important. Reduction in complication rates may explain this observation as might faster return of gastrointestinal function upon early commencement of enteral feeding.

Résumé simplifié

L'alimentation entérale précoce dans les premières 24 heures suivant la chirurgie colorectale semble réduire les complications et favoriser le rétablissement.

Il n'existe pas d'avantage clair à maintenir les patients sous un régime dit de rien per os, à la suite d'une chirurgie gastro-intestinale, et cette revue soutient l'idée d'une alimentation précoce. Cette revue a observé une réduction de l'incidence de plusieurs complications postopératoires. L'apport calorique pourrait apporter un avantage immédiat caractérisé par un rétablissement plus rapide et moins de complications. La durée du séjour à l'hôpital a été réduite dans neuf des quatorze études. La réduction globale était d’environ une journée, ce qui est important d'un point de vue clinique tout autant qu'économique. La réduction des taux de complications pourrait expliquer ce résultat, de même que la reprise plus rapide de la fonction gastro-intestinale associée à l'alimentation entérale précoce.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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