Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children

 

Abstract

Background

Long-acting beta-agonists are a common second line treatment in people with asthma inadequately controlled with inhaled corticosteroids. Single device inhalers combine a long-acting beta-agonist with an inhaled steroid delivering both drugs as a maintenance treatment regimen. This updated review compares two fixed-dose options, fluticasone/salmeterol FP/SALand budesonide/formoterol, since this comparison represents a common therapeutic choice.

Objectives

To assess the relative effects of fluticasone/salmeterol and budesonide/formoterol in people with asthma.

Search methods

We searched the Cochrane Airways Group register of trials with prespecified terms. We performed additional hand searching of manufacturers' web sites and online trial registries. Search results are current to June 2011.

Selection criteria

We included randomised studies comparing fixed dose fluticasone/salmeterol and budesonide/formoterol in adults or children with a diagnosis of asthma. Treatment in the studies had to last for a minimum of 12 weeks.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed studies for inclusion in the review. We combined continuous data outcomes with a mean difference (MD), and dichotomous data outcomes with an odds ratio (OR). We assessed the quality of the evidence using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system.

Main results

Five studies met the review entry criteria (5537 adults). Study populations entered the studies having previously been treated with inhaled steroids and had moderate or mild airway obstruction (mean FEV₁ predicted between 65% and 84% at baseline). Most of the studies assessed treatment over a period of six months. The studies were at a low risk of selection and performance/detection bias, although we could not determine whether missing data had an impact on the results. Availablility of outcome data was satisfactory.

Primary outcomes

The odds ratio for exacerbations requiring oral steroids was lower with fluticasone/salmeterol but did not reach statistical significance (OR 0.89, 95% confidence interval (CI) 0.74 to 1.07, four studies, N = 4949). With an assumed risk with budesonide/formoterol of 106/1000 participants requiring oral steroids, treatment with fluticasone/salmeterol would lead to between 25 fewer and seven more people per 1000 experiencing a course of oral steroids. Although the odds of hospital admission was higher with fluticasone/salmeterol, this did not reach statistical significance (OR 1.29, 95% CI 0.68 to 2.47, four studies, 4879 participants). With an assumed risk in the budesonide/formoterol of 7/1000, between two fewer and 10 more people per 1000 would be hospitalised on fluticasone/salmeterol. The odds of a serious adverse event related to asthma was higher with fluticasone/salmeterol but did not differ significantly between treatments (OR 1.47, 95% CI 0.75 to 2.86, three studies, 4054 participants). With an assumed risk in the budesonide/formoterol of 7/1000, between two fewer and 13 more people per 1000 would experience a serious adverse event on fluticasone/salmeterol.

Secondary outcomes

Lung function outcomes, symptoms, rescue medication, composite of exacerbations leading to either emergency department visit or hospital admission, withdrawals and adverse events did not differ statistically between treatments. Assessment of quality of life was limited to two studies, both of which gave results that did not reach statistical significance. One study reported one death out of 1000 participants on fluticasone/salmeterol and no deaths in a similar number of participants treated with budesonide/formoterol. No deaths were reported in the other studies.

Authors' conclusions

Statistical imprecision in the effect estimates for exacerbations and serious adverse events do not enable us to conclude that either therapy is superior. The uncertainty around the effect estimates justify further trials to provide more definitive conclusions; the overall quality of evidence based on GRADE recommendations for the three primary outcomes and withdrawals due to serious adverse events was moderate. We rated the quality of evidence for mortality to be low. Results for lung function outcomes showed that the drugs were sufficiently similar that further research is unlikely to change the effects. No trials were identified in the under-12s and research in this population is a high priority. Evaluation of quality of life is a priority for future research.

 

Plain language summary

Different combinations of inhaled steroids and long-acting beta-agonists for chronic asthma (fluticasone/salmeterol versus budesonide/formoterol)

People with persistent asthma often require an additional treatment to regular inhaled steroids. Some preparations of long-acting beta-agonists are delivered in the same inhaler device as the inhaled corticosteroids. Inhaled steroids help to treat inflammation of the airway and long-acting beta-agonists help the airway to relax, improving symptoms and lung function. This systematic review examined randomised controlled trials comparing two commonly available combinations administered at a fixed dose through a single inhaler, fluticasone/salmeterol and budesonide/formoterol. We included five studies which recruited 5537 people. The trials were generally well designed but only recruited adults and adolescents and not children. Participants were already taking regular inhaled steroids before the studies commenced and had mild or moderate asthma based on tests of their airway. We found that the number of people who required treatment with oral steroids and admission to hospital was similar between the treatments, but due to the statistical uncertainty of this result we could not rule out important differences in favour of either drug combination. Additional trials would enable us to draw more reliable conclusions about how well these drugs work compared with each other. We also looked at serious adverse events. Again, the results did not indicate that one combination was clearly better than the other, but again these results were imprecise so we cannot be certain. However, lung function and rescue medication use were similar between the treatments. We could not assess the relative effects of these drugs on mortality because there were so few deaths which leads to statistical uncertainty; out of the five studies, one person died. Quality of life was measured in different ways in two studies and we could not determine how the treatments compared in this respect. Further studies are needed to strengthen and better explain these findings. In particular studies which assess the effects of these therapies in children and studies which measure quality of life are a priority.

 

Résumé

Contexte

Les bêtaagonistes à action prolongée sont un traitement de deuxième ligne courant pour les personnes souffrant d'asthme mal contrôlé par l'inhalation de corticostéroïdes. Les inhalateurs à usage unique combinent des bêtaagonistes à un stéroïde inhalé administrés dans le cadre d'un traitement d'entretien. Cette revue mise à jour compare deux options à dose fixe, fluticasone/salmétérol (FP/SAL) et budésonide/formotérol, étant donné que cette comparaison constitue un choix thérapeutique courant.

Objectif

Évaluer les effets relatifs de la fluticasone/salmétérol et du budésonide/formotérol chez les personnes souffrant d'asthme.

Stratégie de recherche

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires à l'aide de termes prédéfinis. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans les sites internet des fabricants et les registres d'essais en ligne. Les résultats des recherches datent de juin 2011.

Critères de sélection

Nous avons inclus des études randomisées comparant la fluticasone/salmétérol et le budésonide/formotérol à dose fixe chez les adultes ou les enfants souffrant d'asthme. La durée du traitement administré dans les études était de 12 semaines minimum.

Collecte de données et analyse

Deux auteurs ont évalué de façon indépendante les essais à inclure dans la revue. Nous avons combiné les résultats de données continues sous la forme d'une différence moyenne (DM), et les de données binaires sous la forme d'odds ratio (OR). Nous avons évalué la qualité des preuves à l'aide du système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Principaux résultats

Cinq études répondaient aux critères d'entrée de la revue (5 537 adultes). Les populations admises dans les études avaient précédemment suivi un traitement à base de stéroïdes inhalés et présentaient une obstruction légère à modérée des voies respiratoires (VEMS moyen prédit compris entre 65 et 84 % à l'inclusion). La plupart des études évaluaient le traitement sur une période de six mois. Les études présentaient de faibles risques de biais de sélection et de biais de performances/détection, même si nous n'avons pas pu déterminer si les données manquantes influaient sur les résultats. La disponibilité des données de résultat était satisfaisante.

Résultats principaux

L'odds ratio pour les exacerbations nécessitant la prise de stéroïdes oraux était inférieur avec la fluticasone/salmétérol, mais n'a pas atteint une signification statistique (RC 0,89, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,74 à 1,07, quatre études, N = 4 949). Avec le budésonide/formotérol qui présentent un risque présumé de 106/1 000 participants exigeant la prise de stéroïdes oraux, un traitement à base de fluticasone/salmétérol génèrerait entre 25 personnes en moins et sept personnes en plus par tranche de 1 000 personnes suivant un traitement à base de stéroïdes oraux. Bien que les cotes d'admission hospitalière aient été plus élevées avec la fluticasone/salmétérol, elles n'atteignaient pas une signification statistique (RC 1,29, IC à 95 % 0,68 à 2,47, quatre études, 4 879 participants). Avec le budésonide/formotérol qui présentent un risque présumé de 7/1 000, entre 2 personnes en moins et 10 personnes en plus par tranche de 1 000 seraient hospitalisées avec un traitement à base de fluticasone/salmétérol. Les cotes d'événement indésirable grave associé à l'asthme étaient supérieures avec la fluticasone/salmétérol, mais ne différaient pas de façon significative entre les traitements (RC 1,47, IC à 95 % 0,75 à 2,86, trois études, 4 054 participants). Avec le budésonide/formotérol qui présentent un risque présumé de 7/1 000, entre 2 personnes en moins et 13 personnes en plus par tranche de 1 000 seraient exposées à un événement indésirable grave avec un traitement à base de fluticasone/salmétérol.

Résultats secondaires

Les résultats en termes de fonction pulmonaire, de symptômes, de traitements de secours, de combinaisons d'exacerbations entraînant une consultation aux urgences ou une admission hospitalière, des arrêts prématurés et des événements indésirables ne présentaient aucune différence au niveau statistique entre les traitements. L'évaluation de la qualité de vie se limitait à deux études qui affichaient des résultats n'atteignant aucune signification statistique. Une étude signalait un décès sur 1 000 participants suite à un traitement à base de fluticasone/salmétérol et aucun décès pour le même nombre de participants traités avec du budésonide/formotérol. Aucun décès n'était signalé dans les autres études.

Conclusions des auteurs

Une imprécision statistique dans les évaluations des effets des exacerbations et des événements indésirables graves ne nous permettent pas de conclure qu'un traitement est supérieur à un autre. L'incertitude liée aux estimations des effets justifie la réalisation d'essais supplémentaires afin de fournir des conclusions plus définitives; la qualité globale des preuves fondées sur les recommandations GRADE pour les trois premiers résultats et arrêts prématurés liés à des événements indésirables graves était modérée. Nous avons noté la qualité des preuves concernant la mortalité comme étant faible. Les résultats des critères en termes de fonction pulmonaire révélaient que les médicaments étaient suffisamment similaires et que des recherches supplémentaires ne modifieraient probablement pas leurs effets. Aucun essai n'a été identifié dans les catégories de personnes âgées de moins de 12 ans et les recherches dans cette population représentent une priorité majeure. L'évaluation de la qualité de vie est une priorité pour les recherches futures.

Combinaison de fluticasone et de salmétérol versus combinaison à dose fixe de budésonide et de formotérol en cas d'asthme chronique chez les adultes et les enfants

Traduction

Centre Cochrane Français  2011

 

Plain language summary (fr)

Combinaisons différentes de stéroïdes inhalés et de bêtaagonistes à action prolongée pour le traitement de l'asthme chronique (fluticasone/salmétérol versus budésonide/formotérol)

Les personnes souffrant d'asthme persistant exigent généralement un traitement supplémentaire consistant en la prise régulière de stéroïdes inhalés. Certaines préparations de bêtaagonistes à action prolongée sont disponibles dans le même inhalateur que celui contenant des corticostéroïdes inhalés. Les stéroïdes inhalés permettent de traiter une inflammation des voies respiratoires et les bêtaagonistes à action prolongée permettent d'apaiser les voies respiratoires, améliorant ainsi les symptômes et la fonction pulmonaire. Cette revue systématique a examiné des essais contrôlés randomisés comparant deux combinaisons à dose fixe couramment utilisées dans un inhalateur à usage unique, la fluticasone/salmétérol et le budésonide/formotérol. Nous avons inclus cinq études regroupant 5 537 personnes. La conception des essais était généralement de bonne qualité, mais les essais ne mobilisaient que des adultes et des adolescents, au détriment des enfants. Les participants prenaient déjà régulièrement des stéroïdes inhalés avant le début des études et souffraient d'asthme léger à modéré d'après les tests de leurs voies respiratoires. Nous avons découvert que le nombre de personnes exigeant un traitement à base de stéroïdes oraux et leur admission hospitalière était similaire entre les traitements, mais en raison de l'incertitude statistique de ce résultat, nous ne pouvions exclure des différences importantes en faveur d'une combinaison médicamenteuse. Des essais supplémentaires nous permettraient de tirer des conclusions plus probantes sur l'efficacité de ces médicaments comparés les uns aux autres. Nous avons également observés des événements indésirables graves. Une nouvelle fois, aucun des résultats n'indiquait qu'une combinaison était clairement plus efficace que l'autre, mais nous rappelons que ces résultats étaient approximatifs et que nous ne pouvons avancer aucune conclusion. Toutefois, la fonction pulmonaire et le recours à des médicaments de secours étaient semblables entre les traitements. Nous n'avons pas réussi à évaluer les effets relatifs de ces médicaments sur la mortalité car les cas de décès étaient rares, ce qui est source d'incertitude statistique; sur les cinq études, le décès d'une seule personne a été constaté. La qualité de vie a été mesurée de différentes manières dans deux études et nous n'avons pu déterminer l'efficacité de ces traitements à ce niveau. D'autres études doivent être réalisées pour renforcer et mieux étayer ces découvertes. En priorité, les études évaluant les effets de ces traitements administrés aux enfants et celles mesurant la qualité de vie.