Interventions for treating chronic ankle instability

 

Abstract

Background

Chronic lateral ankle instability occurs in 10% to 20% of people after an acute ankle sprain. Initial treatment is conservative but if this fails and ligament laxity is present, surgical intervention is considered.

Objectives

To compare different treatments, conservative or surgical, for chronic lateral ankle instability.

Search strategy

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, CINAHL and reference lists of articles, all to February 2010.

Selection criteria

All identified randomised and quasi-randomised controlled trials of interventions for chronic lateral ankle instability were included.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed risk of bias and extracted data from each study. Where appropriate, results of comparable studies were pooled.

Main results

Ten randomised controlled trials were included. Limitations in the design, conduct and reporting of these trials resulted in unclear or high risk of bias assessments relating to allocation concealment, assessor blinding, incomplete and selective outcome reporting. Only limited pooling of the data was possible.

Neuromuscular training was the basis of conservative treatment evaluated in four trials. Neuromuscular training compared with no training resulted in better ankle function scores at the end of four weeks training (Ankle Joint Functional Assessment Tool (AJFAT): mean difference (MD) 3.00, 95% CI 0.3 to 5.70; 1 trial, 19 participants; Foot and Ankle Disability Index (FADI) data: MD 8.83, 95% CI 4.46 to 13.20; 2 trials, 56 participants). The fourth trial (19 participants) found no significant difference in the functional outcome after six weeks training programme on a cyclo-ergometer with a bi-directional compared with a traditional uni-directional pedal. Longer-term follow-up data were not available for these four trials.

Four studies compared surgical procedures for chronic ankle instability. One trial (40 participants) found more nerve injuries after tenodesis than anatomical reconstruction (risk ratio (RR) 5.50, 95% CI 1.39 to 21.71). One trial (99 participants) comparing dynamic versus static tenodesis excluded 17 patients allocated dynamic tenodesis because their tendons were too thin. The same trial found that dynamic tenodesis resulted in higher numbers of people with unsatisfactory function (RR 8.62, 95% CI 1.97 to 37.77, 82 participants). One trial comparing techniques of lateral ankle ligament reconstruction (60 participants) found that operating time was shorter using the reinsertion technique than the imbrication method (MD -9.00 minutes, 95% CI -13.48 to -4.52).

Two trials (70 participants) compared functional mobilisation with immobilisation after surgery. These found early mobilisation led to earlier return to work (MD -2.00 weeks, 95% CI -3.06 to -0.94; 1 trial) and to sports (MD -3.00 weeks, 95% CI -4.49 to -1.51; 1 trial).

Authors' conclusions

Neuromuscular training alone appears effective in the short term but whether this advantage would persist on longer-term follow-up is not known. While there is insufficient evidence to support any one surgical intervention over another surgical intervention for chronic ankle instability, it is likely that there are limitations to the use of dynamic tenodesis. After surgical reconstruction, early functional rehabilitation appears to be superior to six weeks immobilisation in restoring early function.

 

Plain language summary

Chronic lateral ankle instability may be treated with or without surgery

Chronic ankle instability is common after an acute lateral ankle sprain. Initial treatment is conservative, either with bracing or neuromuscular training. However, if symptoms persist and the ligaments on the outside of the ankle are elongated or torn, surgery is usually considered.

This review includes 10 small and flawed trials that recruited a total of 388 people with chronic ankle instability. Limitations in the design, conduct and reporting of these trials meant that it was difficult to be certain that their results were valid.

Three trials compared neuromuscular training with no training. These found a programme of neuromuscular training appears to provide short term improvement in functional stability. One trial testing the use of a special cycle pedal found that it did not make an important difference to function. However, none of these four trials followed-up patients after the end of treatment.

Four trials compared different types of surgical intervention. There was insufficient evidence to strongly support any specific surgical procedure for treating chronic ankle instability. Two trials found that, after surgical reconstruction, early functional rehabilitation enabled patients to return to work and sports quicker than six weeks immobilisation.

 

Resumen

Antecedentes

Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo

La inestabilidad lateral crónica del tobillo ocurre en 10% a 20% de las personas que han sufrido un esguince agudo de tobillo. La forma inicial de tratamiento es conservadora pero si fracasa y aparece laxitud en el ligamento, se considera la cirugía.

Objetivos

Comparar diferentes tratamientos, conservadores o quirúrgicos, para la inestabilidad lateral crónica del tobillo.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y en las listas de referencias de artículos, todo hasta febrero de 2010.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados con asignación aleatoria y cuasialeatoria identificados sobre intervenciones para la inestabilidad lateral crónica de tobillo.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de cada estudio. Cuando fue adecuado, se combinaron los resultados de los estudios comparables.

Resultados principales

Se incluyeron 10 ensayos controlados con asignación aleatoria. Las limitaciones en el diseño, la realización y el informe de estos ensayos dieron lugar a calificaciones de riesgo de sesgo incierto o alto cuando éste se evaluó en relación con la ocultación de la asignación, el cegamiento de los evaluadores de resultados, el informe incompleto y selectivo de los resultados. Sólo fue posible un agrupamiento limitado de los datos.

El entrenamiento neuromuscular fue la base del tratamiento conservador evaluado en cuatro ensayos. El entrenamiento neuromuscular comparado con ningún entrenamiento dio lugar a mejores puntuaciones de la función del tobillo al final de cuatro semanas de entrenamiento (Ankle Joint Functional Assessment Tool [AJFAT] [herramienta de evaluación funcional de la articulación del tobillo]: diferencia de medias [DM] 3,00, IC del 95%: 0,3 a 5,70; un ensayo, 19 participantes; datos del Foot and Ankle Disability Index [FADI] [índice de discapacidad del pie y el tobillo]: DM 8,83, IC del 95%: 4,46 a 13,20; dos ensayos, 56 participantes). El cuarto ensayo (19 participantes) no encontró diferencias significativas en la medida de resultado funcional después de un programa de seis semanas de entrenamiento sobre un cicloergómetro con un pedal bidireccional en comparación con un pedal tradicional unidireccional. Los datos de seguimiento a más largo plazo no estaban disponibles para estos cuatro ensayos.

Cuatro estudios compararon procedimientos quirúrgicos para la inestabilidad crónica del tobillo. Un ensayo (40 participantes) encontró más lesiones nerviosas después de la tenodesis que de la reconstrucción anatómica (cociente de riesgos [CR] 5,50; IC del 95%: 1,39 a 21,71). Un ensayo (99 participantes) que comparó tenodesis dinámica versus estática excluyó 17 pacientes asignados a la tenodesis dinámica porque sus tendones eran demasiado delgados. El mismo ensayo halló que la tenodesis dinámica dio lugar a un mayor número de pacientes con función insatisfactoria (CR 8,62, IC del 95%: 1,97 a 37,77; 82 participantes). Un ensayo que comparó técnicas de reconstrucción de los ligamentos laterales del tobillo (60 participantes) halló que el tiempo de cirugía fue más corto con la técnica de reinserción que con el método de imbricación (DM −9,00 minutos, IC del 95%: −13,48 a −4,52). Dos ensayos (70 participantes) compararon la movilización funcional con la inmovilización después de la cirugía. Estos ensayos encontraron que la movilización temprana llevó a un regreso más temprano al trabajo (DM −2,00 semanas, IC del 95%: −3,06 a −0,94; 1 ensayo) y a la actividad deportiva (DM −3,00 semanas, IC del 95%: −4,49 a −1,51; un ensayo).

Conclusiones de los autores

El entrenamiento neuromuscular sólo parece efectivo a corto plazo pero se desconoce sí esta ventaja persistiría en el seguimiento a largo plazo. Aunque hay pruebas insuficientes para apoyar una cirugía como superior a otra para la inestabilidad crónica del tobillo, es probable que existan limitaciones para el uso de la tenodesis dinámica. Después de la reconstrucción quirúrgica, la rehabilitación funcional temprana parece ser superior a seis semanas de inmovilización para restaurar antes la función.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano