Interventions for treating chronic ankle instability

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Chronic lateral ankle instability occurs in 10% to 20% of people after an acute ankle sprain. Initial treatment is conservative but if this fails and ligament laxity is present, surgical intervention is considered.

Objectives

To compare different treatments, conservative or surgical, for chronic lateral ankle instability.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, CINAHL and reference lists of articles, all to February 2010.

Selection criteria

All identified randomised and quasi-randomised controlled trials of interventions for chronic lateral ankle instability were included.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed risk of bias and extracted data from each study. Where appropriate, results of comparable studies were pooled.

Main results

Ten randomised controlled trials were included. Limitations in the design, conduct and reporting of these trials resulted in unclear or high risk of bias assessments relating to allocation concealment, assessor blinding, incomplete and selective outcome reporting. Only limited pooling of the data was possible.

Neuromuscular training was the basis of conservative treatment evaluated in four trials. Neuromuscular training compared with no training resulted in better ankle function scores at the end of four weeks training (Ankle Joint Functional Assessment Tool (AJFAT): mean difference (MD) 3.00, 95% CI 0.3 to 5.70; 1 trial, 19 participants; Foot and Ankle Disability Index (FADI) data: MD 8.83, 95% CI 4.46 to 13.20; 2 trials, 56 participants). The fourth trial (19 participants) found no significant difference in the functional outcome after six weeks training programme on a cyclo-ergometer with a bi-directional compared with a traditional uni-directional pedal. Longer-term follow-up data were not available for these four trials.

Four studies compared surgical procedures for chronic ankle instability. One trial (40 participants) found more nerve injuries after tenodesis than anatomical reconstruction (risk ratio (RR) 5.50, 95% CI 1.39 to 21.71). One trial (99 participants) comparing dynamic versus static tenodesis excluded 17 patients allocated dynamic tenodesis because their tendons were too thin. The same trial found that dynamic tenodesis resulted in higher numbers of people with unsatisfactory function (RR 8.62, 95% CI 1.97 to 37.77, 82 participants). One trial comparing techniques of lateral ankle ligament reconstruction (60 participants) found that operating time was shorter using the reinsertion technique than the imbrication method (MD -9.00 minutes, 95% CI -13.48 to -4.52).

Two trials (70 participants) compared functional mobilisation with immobilisation after surgery. These found early mobilisation led to earlier return to work (MD -2.00 weeks, 95% CI -3.06 to -0.94; 1 trial) and to sports (MD -3.00 weeks, 95% CI -4.49 to -1.51; 1 trial).

Authors' conclusions

Neuromuscular training alone appears effective in the short term but whether this advantage would persist on longer-term follow-up is not known. While there is insufficient evidence to support any one surgical intervention over another surgical intervention for chronic ankle instability, it is likely that there are limitations to the use of dynamic tenodesis. After surgical reconstruction, early functional rehabilitation appears to be superior to six weeks immobilisation in restoring early function.

Resumen

Antecedentes

Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo

La inestabilidad lateral crónica del tobillo ocurre en 10% a 20% de las personas que han sufrido un esguince agudo de tobillo. La forma inicial de tratamiento es conservadora pero si fracasa y aparece laxitud en el ligamento, se considera la cirugía.

Objetivos

Comparar diferentes tratamientos, conservadores o quirúrgicos, para la inestabilidad lateral crónica del tobillo.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y en las listas de referencias de artículos, todo hasta febrero de 2010.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados con asignación aleatoria y cuasialeatoria identificados sobre intervenciones para la inestabilidad lateral crónica de tobillo.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de cada estudio. Cuando fue adecuado, se combinaron los resultados de los estudios comparables.

Resultados principales

Se incluyeron 10 ensayos controlados con asignación aleatoria. Las limitaciones en el diseño, la realización y el informe de estos ensayos dieron lugar a calificaciones de riesgo de sesgo incierto o alto cuando éste se evaluó en relación con la ocultación de la asignación, el cegamiento de los evaluadores de resultados, el informe incompleto y selectivo de los resultados. Sólo fue posible un agrupamiento limitado de los datos.

El entrenamiento neuromuscular fue la base del tratamiento conservador evaluado en cuatro ensayos. El entrenamiento neuromuscular comparado con ningún entrenamiento dio lugar a mejores puntuaciones de la función del tobillo al final de cuatro semanas de entrenamiento (Ankle Joint Functional Assessment Tool [AJFAT] [herramienta de evaluación funcional de la articulación del tobillo]: diferencia de medias [DM] 3,00, IC del 95%: 0,3 a 5,70; un ensayo, 19 participantes; datos del Foot and Ankle Disability Index [FADI] [índice de discapacidad del pie y el tobillo]: DM 8,83, IC del 95%: 4,46 a 13,20; dos ensayos, 56 participantes). El cuarto ensayo (19 participantes) no encontró diferencias significativas en la medida de resultado funcional después de un programa de seis semanas de entrenamiento sobre un cicloergómetro con un pedal bidireccional en comparación con un pedal tradicional unidireccional. Los datos de seguimiento a más largo plazo no estaban disponibles para estos cuatro ensayos.

Cuatro estudios compararon procedimientos quirúrgicos para la inestabilidad crónica del tobillo. Un ensayo (40 participantes) encontró más lesiones nerviosas después de la tenodesis que de la reconstrucción anatómica (cociente de riesgos [CR] 5,50; IC del 95%: 1,39 a 21,71). Un ensayo (99 participantes) que comparó tenodesis dinámica versus estática excluyó 17 pacientes asignados a la tenodesis dinámica porque sus tendones eran demasiado delgados. El mismo ensayo halló que la tenodesis dinámica dio lugar a un mayor número de pacientes con función insatisfactoria (CR 8,62, IC del 95%: 1,97 a 37,77; 82 participantes). Un ensayo que comparó técnicas de reconstrucción de los ligamentos laterales del tobillo (60 participantes) halló que el tiempo de cirugía fue más corto con la técnica de reinserción que con el método de imbricación (DM −9,00 minutos, IC del 95%: −13,48 a −4,52). Dos ensayos (70 participantes) compararon la movilización funcional con la inmovilización después de la cirugía. Estos ensayos encontraron que la movilización temprana llevó a un regreso más temprano al trabajo (DM −2,00 semanas, IC del 95%: −3,06 a −0,94; 1 ensayo) y a la actividad deportiva (DM −3,00 semanas, IC del 95%: −4,49 a −1,51; un ensayo).

Conclusiones de los autores

El entrenamiento neuromuscular sólo parece efectivo a corto plazo pero se desconoce sí esta ventaja persistiría en el seguimiento a largo plazo. Aunque hay pruebas insuficientes para apoyar una cirugía como superior a otra para la inestabilidad crónica del tobillo, es probable que existan limitaciones para el uso de la tenodesis dinámica. Después de la reconstrucción quirúrgica, la rehabilitación funcional temprana parece ser superior a seis semanas de inmovilización para restaurar antes la función.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Interventions pour le traitement de l'instabilité chronique de la cheville

Contexte

Une instabilité latérale chronique de la cheville se produit chez 10 à 20 % des patients après une entorse aiguë de la cheville. Le traitement initial est conservateur, mais une intervention chirurgicale est envisagée en cas d'échec du traitement et de laxité ligamentaire.

Objectifs

Comparer différents traitements, conservateurs ou chirurgicaux, dans l'instabilité latérale chronique de la cheville.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires, le registre Cochrane central des essais contrôlés, MEDLINE, EMBASE, CINAHL et les références bibliographiques des articles jusqu'en février 2010.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés identifiés examinant des interventions dans l'instabilité latérale chronique de la cheville ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont évalué le risque de biais et extrait les données de chaque étude de manière indépendante. Lorsque cela était approprié, les résultats des études comparables ont été combinés.

Résultats principaux

Dix essais contrôlés randomisés ont été inclus. Ces essais présentaient un risque de biais indéterminé à élevé (assignation secrète, assignation en aveugle de l'évaluateur et documentation incomplète et sélective des critères de jugement) en raison de limitations imputables au plan d'étude, à la réalisation et à la notification. Très peu de données ont pu être combinées.

L'entraînement neuromusculaire constituait la base du traitement conservateur évalué dans quatre essais. Par rapport à l'absence d'entraînement, l'entraînement neuromusculaire entraînait une amélioration des scores de fonction de la cheville au bout de quatre semaines d'entraînement (échelle AJFAT (outil d'évaluation fonctionnelle de l'articulation de la cheville) : différence moyenne (DM) de 3,00, IC à 95 %, entre 0,3 et 5,70 ; 1 essai, 19 participants ; données de l'index FADI (incapacité du pied et de la cheville) : DM 8,83, IC à 95% entre 4,46 et 13,20 ; 2 essais, 56 participants). Le quatrième essai (19 participants) ne rapportait aucune différence significative en termes de résultat fonctionnel après un programme d'entraînement de six semaines sur une bicyclette ergométrique équipée de pédales bidirectionnelles par rapport à des pédales unidirectionnelles classiques. Ces quatre essais ne rapportaient aucune donnée de suivi à plus long terme.

Quatre études comparaient différentes interventions chirurgicales dans l'instabilité chronique de la cheville. Un essai (40 participants) rapportait davantage de lésions nerveuses après une ténodèse qu'après une reconstruction anatomique (risque relatif (RR) de 5,50, IC à 95 %, entre 1,39 et 21,71). Un essai (99 participants) comparant une ténodèse dynamique versus statique avait exclu 17 patients assignés à la ténodèse dynamique car leur tendon était trop fin. Le même essai rapportait que la ténodèse dynamique entraînait une augmentation du nombre de patients présentant une fonction insatisfaisante (RR de 8,62, IC à 95 %, entre 1,97 et 37,77, 82 participants). Un essai comparant différentes techniques de reconstruction des ligaments latéraux de la cheville (60 participants) rapportait que la technique de réinsertion était associée à une durée d'intervention plus courte que la méthode d'imbrication (DM de -9,00 minutes, IC à 95 %, entre -13,48 et -4,52).

Deux essais (70 participants) comparaient une mobilisation fonctionnelle à une immobilisation après la chirurgie. Ils rapportaient qu'une mobilisation précoce entraînait une reprise plus rapide du travail (DM de -2,00 semaines, IC à 95 %, entre -3,06 et -0,94 ; 1 essai) et des activités sportives (DM de -3,00 semaines, IC à 95 %, entre -4,49 et -1,51 ; 1 essai).

Conclusions des auteurs

L'entraînement neuromusculaire seul semblait efficace à court terme, mais on ignore si ce bénéfice persiste lors d'un suivi à plus long terme. Bien que les preuves soient insuffisantes pour recommander une intervention chirurgicale par rapport à une autre dans l'instabilité chronique de la cheville, il est probable que le recours à la ténodèse dynamique présente des limitations. Après la reconstruction chirurgicale, une rééducation fonctionnelle précoce semble plus efficace qu'une immobilisation pendant six semaines pour rétablir rapidement la fonction.

摘要

慢性踝關節不穩定的介入治療

背景

慢性踝關節外側不穩定發生於10%到20%的急性腳踝扭傷後的民眾身上。 初期為保守治療,若無效且出現韌帶鬆弛,會考慮手術治療。

目的

比較不同的慢性踝關節外側不穩定治療,保守或手術方式。

搜尋策略

我們搜尋了考科藍之骨、關節和肌肉創傷組專業註冊、考科藍對照試驗中央註冊、MEDLINE、EMBASE、CINAHL與文章的參考文獻清單,全部都尋找至2010年2月。

選擇標準

所有找出的慢性踝關節外側不穩定適用隨機與準隨機對照介入治療試驗皆包含在內。

資料收集與分析

兩位審閱者獨立評估偏誤風險並由每一研究摘錄數據。於適當時機就集合可比較之研究結果。

主要結果

包含了10個隨機對照試驗。設計、執行的限制與這些試驗的回報導致不明確或高偏誤風險評估,與分組隱匿、評審員盲法、不完整與選擇性成果回報有關。僅可能集合有限的數據。

神經肌肉訓練是保守治療的基準,於四個試驗中被評估過。神經肌肉訓練與無訓練比較,其中三個試驗均在四週訓練結束時產生較佳的腳踝功能分數(踝關節功能評估工具(AJFAT)): 在1個19名參與者試驗中, 平均數差異(mean difference, MD) 3.00, 95% CI 0.3到5.70;; 另兩個共56名參與者的試驗中, 足踝失能表 (FADI)數據: MD 8.83, 95% CI 4.46到13.20。第四個研究 (19 名參與者) 發現六週訓練後在踏車運動的機能性成果上雙向與傳統單向踏板上沒有顯著差異。但無法取得這四個試驗較長期間的後續治療數據。

四個研究比較慢性踝關節不穩定的手術治療。一個試驗(40 名參與者)發現肌腱固定(Chrisman-Snook)手術後,神經受傷(11/20)較解剖性重建(Modified-Brostrom, 2/20)更多 (相對風險 (RR) 5.50, 95% CI 1.39到21.71). 一個試驗(99 名參與者)比較動態與靜態肌腱固定術(tenodesis),排除17名分配到動態肌腱固定術的病患,因為他們的肌腱太薄。此試驗發現動態肌腱固定術導致對機能性不滿意的參與者較多(RR 8.62, 95% CI 1.97到37.77, 8/26 對2/56, 共82 名參與者)。一個試驗比較踝關節外側韌帶重建的技術(60 名參與者),發現採用安插技術(reinsertion)的手術時間較疊加(imbrication)的方法短 (MD -9.00分鐘,95% CI -13.48到-4.52)。

兩個試驗(70 名參與者)比較手術後的機能性活動與固定。這些試驗發現早期活動可造成早日回到工作崗位(MD -2.00週,95% CI -3.06到 -0.94; 1個試驗) 以及提早運動(MD -3.00 週, 95% CI -4.49到-1.51; 1個試驗)

作者結論

單獨採用神經肌肉訓練似乎在短期中有效,但此優點是否能在較長期的後續治療中持續則未知。然而證據亦不足以支持任何一個慢性踝關節不穩定手術治療較另一個好,動態肌腱固定術在臨床運用上也有所限制。手術重建後,早期機能性復健及早期活動在復原功能上似乎優於六週的固定。

Plain language summary

Chronic lateral ankle instability may be treated with or without surgery

Chronic ankle instability is common after an acute lateral ankle sprain. Initial treatment is conservative, either with bracing or neuromuscular training. However, if symptoms persist and the ligaments on the outside of the ankle are elongated or torn, surgery is usually considered.

This review includes 10 small and flawed trials that recruited a total of 388 people with chronic ankle instability. Limitations in the design, conduct and reporting of these trials meant that it was difficult to be certain that their results were valid.

Three trials compared neuromuscular training with no training. These found a programme of neuromuscular training appears to provide short term improvement in functional stability. One trial testing the use of a special cycle pedal found that it did not make an important difference to function. However, none of these four trials followed-up patients after the end of treatment.

Four trials compared different types of surgical intervention. There was insufficient evidence to strongly support any specific surgical procedure for treating chronic ankle instability. Two trials found that, after surgical reconstruction, early functional rehabilitation enabled patients to return to work and sports quicker than six weeks immobilisation.

Résumé simplifié

Le traitement de l'instabilité latérale chronique de la cheville peut être chirurgical ou non chirurgical.

Une instabilité chronique de la cheville est courante après une entorse latérale aiguë. Le traitement initial est conservateur et consiste à utiliser une attelle ou un entraînement neuromusculaire. Néanmoins, si les symptômes persistent et que les ligaments extérieurs de la cheville sont allongés ou déchirés, une chirurgie est généralement envisagée.

Cette revue inclut 10 petits essais de faible qualité portant sur un total de 388 patients atteints d'instabilité chronique de la cheville. Les limitations de ces essais en termes de plan d'étude, de réalisation et de notification ne permettent pas d'établir avec certitude la validité de leurs résultats.

Trois essais comparaient un entraînement neuromusculaire à une absence d'entraînement. Ces essais rapportaient qu'un programme d'entraînement neuromusculaire semblait améliorer la stabilité fonctionnelle à court terme. Un essai évaluant l'utilisation d'un vélo à pédales spécialement adaptées ne rapportait aucune différence importante en termes de fonction. Néanmoins, aucun de ces quatre essais n'effectuait de suivi après la fin du traitement.

Quatre essais comparaient différentes interventions chirurgicales. Les preuves étaient insuffisantes pour recommander clairement une intervention chirurgicale spécifique dans le traitement de l'instabilité chronique de la cheville. Deux essais rapportaient qu'une rééducation fonctionnelle précoce après la reconstruction chirurgicale permettait aux patients de reprendre le travail et les activités sportives plus rapidement qu'une immobilisation de six semaines.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st July, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

淺顯易懂的口語結論

慢性踝關節外側不穩定可採用或不採手術治療

慢性踝關節不穩定常見於急性踝關節外側扭傷後。初期治療保守,不是緊固支撐就是神經肌肉訓練,然而,若症狀持續且腳踝外側韌帶拉長或撕裂,通常會考慮手術。

本審閱包含10個小型且有缺點的試驗,其總共招募了388名有慢性踝關節不穩定問題的民眾。設計、執行與試驗報告中的限制表示難以確定它們的結果有效。

三個試驗比較神經肌肉訓練與無訓練。三個發現神經肌肉訓練課程似乎在短期中提供了機能穩定性的改善。另一個試驗測試了特殊循環踏車的使用,發現沒有對機能產生重要差異。然而,這四個試驗都沒有在治療終了後繼續追蹤病患。

四個試驗比較不同的手術治療類型。證據不足以大力支持任何特定手術在治療慢性踝關節不穩定的成果。兩個試驗發現,手術重建後,早期機能復健讓病患能較6週固定更早重返職場與運動。

譯註

翻譯: East Asian Cochrane Alliance
翻譯補助: 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心

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