Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

The surgical stress response plays an important role on the pathogenesis of perioperative cardiac complications. Alpha-2 adrenergic agonists attenuate this response and may thereby prevent cardiac complications.

Objectives

This review assessed the efficacy and safety of preoperative (within 24 hours), intraoperative, and postoperative (first 48 hours) α-2 adrenergic agonists for preventing mortality and cardiac complications after surgery performed under either general or neuraxial anaesthesia, or both.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, Issue 3), MEDLINE (1950 to August week 4 2008), EMBASE (1980 to week 36 2008), the Science Citation Index, and reference lists of articles.

Selection criteria

We included randomized controlled trials that compared α-2 adrenergic agonists (clonidine, dexmedetomidine, or mivazerol) against placebo or non-α-2 adrenergic agonists. Included studies had to report on mortality, myocardial infarction, myocardial ischaemia, or supraventricular tachyarrhythmia.

Data collection and analysis

Three authors independently assessed trial quality and extracted data. Two authors independently performed computer entry of abstracted data. We contacted study authors for additional information. Adverse event data were gathered from the trials.

Main results

We included 31 studies (4578 participants). Study quality was generally inadequate, with only six studies clearly reporting methods for blinding and allocation concealment. Overall, α-2 adrenergic agonists reduced mortality (relative risk (RR) 0.66; 95% CI 0.44 to 0.98; P = 0.04) and myocardial ischaemia (RR 0.68; 95% CI 0.57 to 0.81; P < 0.0001). However, their effects appeared to vary with the surgical procedure. The most encouraging data pertained to vascular surgery, where they reduced mortality (RR 0.47; 95% CI 0.25 to 0.90; P = 0.02), cardiac mortality (RR 0.36; 95% CI 0.16 to 0.79; P = 0.01), and myocardial infarction (RR 0.66; 95% CI 0.46 to 0.94; P = 0.02). With regard to adverse effects, α-2 adrenergic agonists significantly increased perioperative hypotension (RR 1.32; 95% CI 1.07 to 1.62; P = 0.009) and bradycardia (RR 1.66; 95% CI 1.14 to 2.41; P = 0.008).

Authors' conclusions

Our study provides encouraging evidence that α-2 adrenergic agonists may reduce cardiac risk, especially during vascular surgery. Nonetheless, these data remain insufficient to make firm conclusions about their efficacy and safety. A large randomized trial of α-2 adrenergic agonists is therefore warranted. Additionally, future research must determine which specific α-2 adrenergic agonist should be used, and whether it is safe to combine them with other perioperative interventions (for example β-adrenergic blockade).

Résumé scientifique

Les agonistes alpha2-adrénergiques pour la prévention des complications cardiaques chez les patients subissant une intervention chirurgicale

Contexte

La réaction au stress chirurgical joue un rôle important dans la pathogenèse des complications cardiaques périopératoires. Les agonistes alpha2-adrénergiques atténuent cette réaction et sont, de ce fait, susceptibles de prévenir les complications cardiaques.

Objectifs

Cette revue a évalué l'efficacité et l'innocuité de l'administration préopératoire (dans les 24 heures), peropératoire et postopératoire (au cours des premières 48 heures) d'agonistes alpha2-adrénergiques pour la prévention de la mortalité et des complications cardiaques après une chirurgie pratiquée soit sous anesthésie générale soit sous anesthésie neuraxiale, ou les deux.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, numéro 3), MEDLINE (de 1950 jusqu'à la semaine 4 du mois d'août 2008), EMBASE (de 1980 jusqu'à la semaine 36 de l'année 2008), le Science Citation Index, et dans les listes bibliographiques des articles.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés ayant comparé les agonistes alpha2-adrénergiques (clonidine, dexmédétomidine, ou mivazérol) avec un placebo ou l'absence d'agonistes alpha2-adrénergiques. Les études incluses devaient rendre compte de la mortalité, de l'infarctus du myocarde, de l'ischémie du myocarde, ou de la tachyarythmie supraventriculaire.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait les données. Deux auteurs ont, de manière indépendante, entré les données extraites dans les systèmes informatiques. Nous avons contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations complémentaires. Les données sur les événements indésirables ont été recueillies dans les essais.

Résultats principaux

Nous avons inclus 31 études (soit 4 578 participants). La qualité des études était généralement insuffisante, seulement six études ayant rapporté de façon précise les méthodes de mise en aveugle et d'assignation secrète. Globalement, les agonistes alpha2-adrénergiques ont réduit la mortalité (risque relatif (RR) 0,66 ; IC à 95 % 0,44 à 0,98 ; P = 0,04) et l'ischémie du myocarde (RR 0,68 ; IC à 95 % 0,57 à 0,81 ; P < 0,0001). Toutefois, leurs effets semblaient varier avec la procédure chirurgicale. Les données les plus encourageantes concernaient la chirurgie vasculaire, dans laquelle ils ont réduit la mortalité (RR 0,47 ; IC à 95 % 0,25 à 0,90 ; P = 0,02), la mortalité cardiaque (RR 0,36 ; IC à 95 % 0,16 à 0,79 ; P = 0,01), et l'infarctus du myocarde (RR 0,66 ; IC à 95 % 0,46 à 0,94 ; P = 0,02). En ce qui concerne les effets indésirables, les agonistes alpha2-adrénergiques ont significativement augmenté l'hypotension peropératoire (RR 1,32 ; IC à 95 % 1,07 à 1,62 ; P = 0,009) et la bradycardie (RR 1.66; IC à 95 % 1,14 à 2,41 ; P = 0,008).

Conclusions des auteurs

Notre étude apporte des preuves encourageantes que les agonistes alpha2-adrénergiques peuvent réduire les risques cardiaques, notamment pendant la chirurgie vasculaire. Néanmoins, ces données restent insuffisantes pour émettre des conclusions définitives au sujet de leur efficacité et innocuité. Un essai randomisé à grande échelle portant sur les agonistes alpha2-adrénergiques est par conséquent indispensable. En outre, les futures recherches doivent déterminer quels agonistes alpha2-adrénergiques spécifiques devraient être utilisés, et si leur combinaison avec d'autres interventions peropératoires (par exemple un blocage bêta-adrénergique).est sûre.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

Plain language summary

Using alpha-2 adrenergic agonists to prevent heart complications after major surgery

Heart-related complications can lead to death and long hospital stays after surgery. These complications may occur, in part, because surgery stresses the heart. Alpha-2 adrenergic agonists are medicines that may prevent these complications by protecting the heart from the stress. In 31 studies that involved 4578 adult participants we found that alpha-2 adrenergic agonists may have some important benefits. During surgery on the major blood vessels (also called vascular surgery) they reduced the risk of dying or having a heart attack. When used during open-heart surgery they reduced the risk of poor blood flow to the heart. However, alpha-2 adrenergic agonists also had some important side-effects. Patients had a greater risk of having low blood pressures or low heart rates when given an alpha-2 adrenergic agonist. We concluded that although these results are encouraging more studies are needed. These studies should include more patients so that we can better determine whether alpha-2 adrenergic agonists can safely prevent heart-related complications. The studies should also determine whether one medicine (clonidine, dexmedetomidine, or mivazerol) is better than another, which specific patients would benefit from these medicines, and whether it is safe or beneficial to combine alpha-2 adrenergic agonists with other heart medicines.

Résumé simplifié

Utilisation des agonistes alpha2-adrénergiques pour la prévention des complications cardiaques après une intervention chirurgicale majeure

Les complications cardiaques peuvent entraîner le décès et de longs séjours hospitaliers après une intervention chirurgicale. Ces complications peuvent apparaître, en partie, parce que la chirurgie stresse le cœur. Les agonistes alpha2-adrénergiques sont des médicaments qui sont susceptibles de prévenir ces complications en protégeant le cœur contre le stress. Dans 31 études ayant impliqué 4 578 participants adultes, nous avons trouvé que les agonistes alpha2-adrénergiques sont susceptibles d'apporter certains effets bénéfiques importants. Pendant la chirurgie sur les principaux vaisseaux sanguins (appelée également chirurgie vasculaire), ils ont réduit le risque de décès ou d'avoir une crise cardiaque. Quand ils ont été utilisés pendant la chirurgie à cœur ouvert, ils ont réduit le risque d'une mauvaise circulation sanguine vers le cœur. Toutefois, les agonistes alpha2-adrénergiques entraînaient aussi certains effets secondaires importants. Les patients présentaient un risque plus élevé d'avoir des pressions artérielles basses ou des rythmes cardiaques ralentis quand on leur avait administrés des agonistes alpha2-adrénergiques. Nous en avons conclu que même si ces résultats sont encourageants, d'autres études sont nécessaires. Ces études devraient inclure davantage de patients pour que nous puissions déterminer plus précisément si les agonistes alpha2-adrénergiques peuvent en toute innocuité prévenir les complications liées au cœur. De même, les études devraient déterminer si un médicament (clonidine, dexmédétomidine, ou mivazérol) est plus efficace qu'un autre, quels patients spécifiques pourraient bénéficier de ces médicaments, et si la combinaison d'agonistes alpha2-adrénergiques avec d'autres médicaments pour le cœur est sûre ou bénéfique.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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