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Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Jicheng Lv,

    1. The George Institute for Global Health, Renal and Metabolic Division, Camperdown, NSW, Australia
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  • Vlado Perkovic,

    1. The George Institute for Global Health, Renal and Metabolic Division, Camperdown, NSW, Australia
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  • Celine V Foote,

    1. The George Institute for Global Health, Renal and Metabolic Division, Camperdown, NSW, Australia
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  • Maria E Craig,

    1. University of New South Wales, Divison of Women's and Children's Health, Kogarah, NSW, Australia
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  • Jonathan C Craig,

    1. The Children's Hospital at Westmead, Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, Westmead, NSW, Australia
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  • Giovanni FM Strippoli

    Corresponding author
    1. The Children's Hospital at Westmead, Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, Westmead, NSW, Australia
    2. University of Bari, Department of Emergency and Organ Transplantation, Bari, Italy
    3. Mario Negri Sud Consortium, Department of Clinical Pharmacology and Epidemiology, Santa Maria Imbaro, Italy
    4. The University of Sydney, Sydney School of Public Health, Sydney, Australia
    5. Diaverum, Medical-Scientific Office, Lund, Sweden
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Abstract

Background

Various blood pressure-lowering agents, and particularly inhibitors of the renin-angiotensin system (RAS), are widely used for people with diabetes to prevent the onset of diabetic kidney disease (DKD) and adverse cardiovascular outcomes. This is an update of a Cochrane review first published in 2003 and updated in 2005.

Objectives

This systematic review aimed to assess the benefits and harms of blood pressure lowering agents in people with diabetes mellitus and a normal amount of albumin in the urine (normoalbuminuria).

Search methods

In January 2011 we searched the Cochrane Renal Group's Specialised Register through contact with the Trials Search Co-ordinator.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing any antihypertensive agent with placebo or another agent in hypertensive or normotensive patients with diabetes and no kidney disease (albumin excretion rate < 30 mg/d) were included.

Data collection and analysis

Two investigators independently extracted data on kidney and other patient-relevant outcomes (all-cause mortality and serious cardiovascular events), and assessed study quality. Analysis was by a random effects model was applied to analyse results which were expressed as risk ratio (RR) and 95% confidence intervals (CI).

Main results

We identified 26 studies that enrolling 61,264 participants. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) reduced the risk of new onset of microalbuminuria, macroalbuminuria or both when compared to placebo (8 studies, 11,906 patients: RR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.89), with similar benefits in people with and without hypertension (P = 0.74), and when compared to calcium channel blockers (5 studies, 1253 participants: RR 0.60, 95% CI 0.42 to 0.85). ACEi reduced the risk of death when compared to placebo (6 studies, 11,350 participants: RR 0.84, 95% CI 0.73 to 0.97). No effect was observed for angiotensin receptor blockers (ARB) when compared to placebo for new microalbuminuria, macroalbuminuria or both (5 studies, 7653 participants: RR 0.90, 95% CI 0.68 to 1.19) or death (5 studies, 7653 participants: RR 1.12, 95% CI 0.88 to 1.41); however, meta-regression suggested possible benefits from ARB for preventing kidney disease in high risk patients. There was a trend towards benefit from use of combined ACEi and ARB for prevention of DKD compared with ACEi alone (2 studies, 4171 participants: RR 0.88, 95% CI 0.78 to 1.00).The risk of cough was significantly increased with ACEi when compared to placebo (6 studies, 11,791 patients: RR 1.84, 95% CI 1.24 to 2.72), however there was no significant difference in the risk of headache or hyperkalaemia. There was no significant difference in the risk of cough, headache or hyperkalaemia when ARB was to placebo. On average risk of bias was judged to be either low (27% to 69%) or unclear (i.e. no information available) (8% to 73%). Blinding of participants, incomplete outcome data and selective reporting were judged to be high in 23%, 31% and 31% of studies, respectively.

Authors' conclusions

ACEi were found to prevent new onset DKD and death in normoalbuminuric people with diabetes, and could therefore be used in this population. More data are needed to clarify the role of ARB and other drug classes in preventing DKD.

アブストラクト

糖尿病性腎疾患予防のための降圧薬

背景

各種血圧降下剤、特にレニンアンジオテンシン系(RAS)阻害薬は、糖尿病患者が糖尿病性腎疾患(DKD)および有害な心血管系アウトカムを予防するために広く使用されている。本文書は2003年に最初に発表され2005年に更新されたコクラン・レビューを更新するものである。

目的

本システマティック・レビューの目的は、糖尿病患者で微量アルブミン尿陰性(normoalbuminuria)患者に対する降圧薬使用の利益および有害性を評価することであった。

検索戦略

2011年1月、試験検索コーディネータと連絡をとり、Cochrane Renal Group's Specialised Registerを検索した。

選択基準

高血圧または正常血圧の腎疾患がない糖尿病患者(アルブミン排泄率< 30 mg/日)を対象に、降圧薬とプラセボまたはその他の薬剤を比較するランダム化比較試験(RCT)を選択した。

データ収集と分析

2名の治験医師が別々に腎およびその他の患者関連のアウトカム(全死因死亡率および重篤な心血管系イベント)に関するデータを抽出し試験の質を評価した。分析ではランダム効果モデルを結果に適用し、リスク比(RR)および95%信頼区間(CI)で表した。

主な結果

参加者61,264名を登録する26件の試験を同定した。アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEi)は微量アルブミン尿、顕性アルブミン尿または両者の新規発症リスクをプラセボより低下させ(8件の試験、参加者11,906名:RR 0.71、95%CI 0.56~0.89)、高血圧を有するまたは有さない患者に同様の利益をもたらし(P = 0.74)、またカルシウム拮抗薬よりも上記リスクを低下させた(5件の試験、参加者1,253名、RR 0.60、95%CI 0.42~0.85)。ACEiにより死亡リスクはプラセボより低下した(6件の試験、参加者11,350名、RR 0.84、95%CI 0.73~0.97)。新規微量アルブミン尿、顕性アルブミン尿またはその両者(5件の試験、参加者7,653名、RR 0.90、95%CI 0.68~1.19)あるいは死亡(5件の試験、参加者7,653名、RR 1.12、95%CI 0.88~1.41)に対するアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)の効果はプラセボと同様認められなかったが、メタ回帰分析では高リスク患者に対する腎疾患予防についてARBの利益可能性が示唆された。DKD予防ではACEi単独投与よりACEiおよびARB併用の方が利益の得られる傾向が高かった(2件の試験、参加者4,171名、RR 0.88、95%CI 0.78~1.00)。咳嗽のリスクはプラセボに比しACEi投与で有意に増加したが(6件の試験、参加者11,791名、RR 1.84、95%CI 1.24~2.72)、頭痛または高カリウム血症のリスクに有意差は認められなかった。ARB投与ではプラセボに比し、咳嗽、頭痛または高カリウム血症のリスクに有意差は認めなかった。平均してバイアスリスクは低いか(27%~69%)不明(情報入手せず)(8%~73%)であると判断された。参加者の盲検化、不完全なアウトカムデータおよび選択的な報告が各々、試験の23%、31%および31%で高いとみなされた。

著者の結論

ACEiは糖尿病で微量アルブミン尿陰性患者のDKD新規発症および死亡を予防することが示されたため、本集団で使用可能であった。DKD予防におけるARBおよびその他の薬剤クラスの効果を明らかにするためにはさらなるデータが必要である。

摘要

降压药预防糖尿病肾病

研究背景

各种各样的降血压药,尤其是肾素-血管紧张素系统的抑制剂被广泛的用于预防糖尿病患者发生糖尿病肾病和不良心血管事件。这是一篇cochrane综述的更新,首次发表于2003年,更新于2005年。

研究目的

这篇系统综述旨在评估降压药对尿蛋白含量正常的糖尿病患者的益处和危害。

检索策略

在2011年一月我们通过联系试验检索协调员协助检索了cochrane肾病注册库。

标准/纳入排除标准

纳入随机对照试验,降压药对比安慰剂或其它药物,糖尿病患者合并高血压或者血压正常并且没有肾脏疾病(白蛋白排泄率<30毫克/天)。

数据收集与分析

两个研究者独立提取肾脏数据及其他病人相关结局(全因死亡率和严重的心血管事件)的资料,并且评估研究质量。采用随机效应模型进行分析,分析的结果采用相对危险度(RR)和95%可信区间(CI)表示。

主要结果

我们纳入了26项研究包括61264名参与者。当对比安慰剂(8项研究,11906名病人,相对危险度RR::0.71,95%可信区间:0.56-0.89)和对比钙通道阻滞剂(5项研究,1253名病人,相对危险度RR::0.60,95%可信区间:0.42-0.85)时,血管紧张素转化酶抑制剂可以降低新发的微量蛋白尿、大量蛋白尿或者两者均降低,对于有或没有高血压的病人有相似的益处(P=0.74)。对比安慰剂,血管紧张素转换酶抑制剂能降低死亡风险(6项研究,11350名病人,相对危险度RR::0.84,95%可信区间:0.73-0.97)。与安慰剂相比,血管紧张素受体阻滞剂对于新的微量蛋白尿、大量蛋白尿或者两者(5项研究,7653名病人,相对危险度RR::0.90,95%可信区间:0.68-1.19)或是死亡(5项研究,7653名病人,相对危险度RR::1.12,95%可信区间:0.88-1.41)均没有观察到效果。然而,meta分析显示血管紧张素受体拮抗剂对于预防在高风险病人的肾脏病有可能的优势。血管紧张素转换酶抑制剂联合血管紧张素受体拮抗剂对比单独使用血管紧张素转换酶抑制剂显示出一种有益的趋势(2项研究,4171名病人,相对危险度RR::0.88,95%可信区间:0.78-1.00)。当血管紧张素转换酶抑制剂对比安慰剂时咳嗽的风险显著提高(6项研究,11791名病人,相对危险度RR::1.84,95%可信区间:1.24-2.72),然而,头痛和高钾血症的风险没有显著性差异。当血管紧张素受体拮抗剂对比安慰剂时,发生咳嗽、头痛或者高钾血症的风险没有显著性差异。偏倚的平均风险评判为低(27% -69%)或是不清楚(如:无可用信息)(8% - 73%)。受试者盲法,不完整的结局数据和选择性报告分别在23%,31% 和31%, 研究被评判为高风险。

作者结论

血管紧张素转换酶抑制剂被证实可以预防正常蛋白尿的糖尿病病人新发糖尿病肾病和死亡,因此它可以用于此人群中。需要更多的数据去阐明血管紧张素受体拮抗剂和其他类别药物在预防糖尿病肾病上扮演的角色。

翻译注解

译者:冯雪(北京中医药大学循证医学中心);审校:梁宁。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织与提供。

Plain language summary

Drugs for preventing kidney disease in people with diabetes

Many people with diabetes (around 20% to 60%) are are affected by high blood pressure (hypertension) and need drugs (antihypertensive agents) to treat this condition. These drugs also help to prevent development of kidney disease both in people with diabetes who have normal blood pressure and those whose blood pressure is high. Many people with diabetic kidney disease (DKD) (20% to 40%) go on to develop end-stage kidney disease (ESKD), and many others die from heart disease or other circulatory problems before ESKD develops.

We reviewed the literature to determine the benefits and harms of antihypertensive treatment in people with diabetes who did not have signs of kidney disease. We found 26 studies involving 61,264 participants that compared antihypertensive drugs with placebo (an neutral agent with no therapeutic benefits or harms), no treatment, and other antihypertensive drugs. A family of drugs called ACEi (angiotensin-converting enzyme inhibitors) has been shown to prevent new onset of kidney disease and reduce the numbers of deaths in people with diabetes who have normal levels of albumin in their urine compared with placebo or calcium channel blocking drugs. We found no significant effect from angiotensin receptor blocker (ARB) drugs on either development of ESKD or death.

Subgroup analyses that suggested similar benefits from ARB for people with type 2 diabetes who were at high risk of heart disease or should be interpreted cautiously. Direct comparison of ACEi and ARB in this population showed no difference in preventing DKD. The benefits of ACEi are consistent, and ACEi could be the first choice intervention for primary prevention of DKD.

平易な要約

糖尿病患者の腎疾患予防のための薬剤

糖尿病患者の多く(20%~60%前後)が高血圧症を罹患しており、本疾患治療のための薬剤(降圧薬)を必要とします。血圧正常値および高血圧の糖尿病患者への上記薬剤投与は、腎疾患発症予防に有益です。糖尿病性腎疾患(DKD)患者の多く(20%~40%)が末期腎疾患(ESKD)を発症し、その他多くの患者が心疾患またはその他の循環器系の問題のためESKD発症前に死亡しています。 文献をレビューし、腎疾患の徴候のなかった糖尿病患者に対する降圧薬投与の利益および有害性を判断しました。参加者61,264名を対象に降圧薬をプラセボ(治療効果または有害性のない中立性の薬剤)、無治療およびその他の降圧薬と比較する26件の試験が同定されました。ACEiと呼ばれる薬剤ファミリー(アンジオテンシン変換酵素阻害薬)は、プラセボまたはカルシウム拮抗薬に比し、微量アルブミン尿陰性の糖尿病患者の腎疾患の新規発症を予防し、死亡数を減少することが明らかにされています。ESKD発症または死亡のいずれに対するアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)の有意な効果は認められませんでした。 サブグループ解析では心疾患に高リスクを有する2型糖尿病患者へのARB投与の同様の利点が示唆されましたが、結果は慎重に解釈する必要があります。上記集団におけるACEiおよびARBの直接比較ではDKD予防に差を認めませんでした。ACEiの利益は一定しており、ACEiはDKDの一次予防法として最初に選択される介入法と思われます。

訳注

監  訳: 曽根 正好, 2014.3.14

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

概要

药物治疗预防糖尿病肾病

许多糖尿病人(范围从20%到60%)伴有高血压并且需要药物(降压药)治疗。这些药物也有助于预防那些血压正常或者有高血压的糖尿病病人肾病的发展。许多糖尿病肾病的病人(20%到40%)病情进展到终末期肾病,其他许多病人在发展到终末期肾病之前死于心脏病或者其他循环系统疾病。

我们对文献进行综述以确定降压药治疗没有肾脏病迹象的糖尿病患者的益处和危害。我们发现了26项研究包括61264名参与者,降压药对照安慰剂(中和剂,没有疗效和危害),空白对照,或者对照其它降压药。一类被称作血管紧张素转换酶抑制剂的药物对比安慰剂和钙通道阻滞剂已经显示出可以预防尿蛋白含量正常的糖尿病患者新的肾病的发作和减少死亡人数。我们发现血管紧张素受体拮抗剂对于终末期肾病的发展或者死亡都没有显著的效果。

亚组分析显示血管紧张素受体拮抗剂对于具有心脏病高风险的2型糖尿病患者有相似的益处或应谨慎解释。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂在此人群中的直接对比显示,对于预防糖尿病肾病它们之间没有差别。血管紧张素转换酶抑制剂的效益是始终如一的,对于预防糖尿病肾病它应该是首要选择。

翻译注解

译者:冯雪(北京中医药大学循证医学中心);审校:梁宁。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织与提供。

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