Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Hormone therapy (HT) is widely used for controlling menopausal symptoms and has also been used for the management and prevention of cardiovascular disease, osteoporosis and dementia in older women. This is an updated version of a Cochrane review first published in 2005.

Objectives

To assess the effects of long term HT on mortality, cardiovascular outcomes, cancer, gallbladder disease, fractures, cognition and quality of life in perimenopausal and postmenopausal women, both during HT use and after cessation of HT use.

Search methods

We searched the following databases to February 2012: Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO.

Selection criteria

We included randomised double-blind studies of HT versus placebo, taken for at least one year by perimenopausal or postmenopausal women. HT included oestrogens, with or without progestogens, via oral, transdermal, subcutaneous or intranasal routes.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed study quality and extracted data. We calculated risk ratios (RRS) for dichotomous data and mean differences (MDs) for continuous data, with 95% confidence intervals (CIs). Where findings were statistically significant, we calculated the absolute risk (AR) in the intervention group (the overall risk of an event in women taking HT).

Main results

Twenty-three studies involving 42,830 women were included. Seventy per cent of the data were derived from two studies (WHI 1998 and HERS 1998). Most participants were postmenopausal American women with at least some degree of co-morbidity, and the mean participant age in most studies was over 60 years. None of the studies focused on perimenopausal women. In relatively healthy postmenopausal women (that is generally fit, without overt disease) combined continuous HT significantly increased the risk of a coronary event (after one year's use: AR 4 per 1000, 95% CI 3 to 7), venous thrombo-embolism (after one year's use: AR 7 per 1000, 95% CI 4 to 11), stroke (after three years' use: AR 18 per 1000, 95% CI 14 to 23), breast cancer (after 5.6 years' use: AR 23 per 1000, 95% CI 19 to 29), gallbladder disease (after 5.6 years' use: AR 27 per 1000, 95% CI 21 to 34) and death from lung cancer (after 5.6 years' use plus 2.4 years' additional follow-up: AR 9 per 1000, 95% CI 6 to 13). Oestrogen-only HT significantly increased the risk of venous thrombo-embolism (after one to two years' use: AR 5 per 1000, 95% CI 2 to 10; after 7 years' use: AR 21 per 1000, 95% CI 16 to 28), stroke (after 7 years' use: AR 32 per 1000, 95% CI 25 to 40) and gallbladder disease (after seven years' use: AR 45 per 1000, 95% CI 36 to 57) but did not significantly increase the risk of breast cancer. Among women aged over 65 years who were relatively healthy and taking continuous combined HT, there was a statistically significant increase in the incidence of dementia (after 4 years' use: AR 18 per 1000, 95% CI 11 to 30). Among women with cardiovascular disease, long term use of combined continuous HT significantly increased the risk of venous thrombo-embolism (at one year: AR 9 per 1000, 95% CI 3 to 29). Women taking HT had a significantly decreased incidence of fractures with long term use (after 5.6 years of combined HT: AR 86 per 1000, 95% CI 79 to 84; after 7.1 years' use of oestrogen-only HT: AR 102 per 1000, 95% CI 91 to 112). Risk of fracture was the only outcome for which there was strong evidence of clinical benefit from HT. There was no strong evidence that HT has a clinically meaningful impact on the incidence of colorectal cancer.

One trial analysed subgroups of 2839 relatively healthy 50 to 59 year old women taking combined continuous HT and 1637 taking oestrogen-only HT versus similar-sized placebo groups. The only significantly increased risk reported was for venous thrombo-embolism in women taking combined continuous HT: their absolute risk remained low, at less than 1/500. However, other differences in risk cannot be excluded as this study was not designed to have the power to detect differences between groups of women within 10 years of the menopause.

Authors' conclusions

HT is not indicated for primary or secondary prevention of cardiovascular disease or dementia, nor for preventing deterioration of cognitive function in postmenopausal women. Although HT is considered effective for the prevention of postmenopausal osteoporosis, it is generally recommended as an option only for women at significant risk, for whom non-oestrogen therapies are unsuitable. There are insufficient data to assess the risk of long term HT use in perimenopausal women or postmenopausal women younger than 50 years of age.

摘要

長期使用賀爾蒙治療停經期附近和已停經婦女

背景

賀爾蒙療法(HT)已普遍使用在控制更年期症狀,也被用於管控和預防年長婦女的心血管疾病、骨質疏鬆症以及老年癡呆症。考科藍文獻回顧在2005年首次發表,本文為更新的版本。

目的

對於長期使用賀爾蒙治療的停經期附近和已停經婦女,不管是在使用中或是停止使用後,評估病患的致死率、心血管成效、癌症、膽囊疾病、骨折、認知和生活品質的狀況。

搜尋策略

檢索了截至2012年2月的資料庫,包含:考科藍月經異常與不孕症群組試驗登錄(Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register),考科藍控制試驗登錄中心(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL),MEDLINE,EMBASE,和PsycINFO等資料庫。

選擇標準

篩選了隨機且雙盲的研究,比較以賀爾蒙療法及使用安慰劑至少一年以上的停經期附近和已停經婦女。賀爾蒙治療包含雌激素使用(單一型之賀爾蒙療法)、或是雌激素合併黃體素使用(組合型之賀爾蒙療法)。使用途徑可以是經由口服、皮膚貼片、皮下,或是鼻內給予藥物。

資料收集與分析

由2位作者分別評估檢視研究的品質並獲取數據。對於二分法數據,使用危險對比值(RRS);對於連續數據,使用平均差異(MDs),兩種數據皆附有95%信賴區間(CIs)。對於有統計上的顯著性者,會計算實驗組(服用賀爾蒙的婦女在單一事件中的整體性風險)的絕對風險值(AR)。

主要結果

包含42830位女性的23個研究被納入。70%的數據來自於其中2個研究(WHI1998與HER1998)。大部分參與研究者是停經後的美國女性,至少具有某種程度的合併症。大部分研究中,參與者的平均年齡大於60歲。沒有任何研究停經期附近婦女的資料。在相對較健康的停經後婦女 (無明顯疾病者),持續以組合型之賀爾蒙治療,明顯的增加冠狀動脈併發症之風險(使用1年後,絕對風險值AR為每千人中有4人,95% CI 3 to 7)、靜脈血栓栓塞之風險(使用1年後,絕對風險值AR為每千人中有7人,95% CI 4 to 11)、中風之風險(使用3年後,絕對風險值AR為每千人中有18人,95% CI 14 to 23)、乳癌之風險(使用5.6年後,絕對風險值AR為每千人中有23人,95% CI 19 to 29)、膽囊疾病之風險(使用5.6年後,絕對風險值AR為每千人中有27人,95% CI 21 to 34),以及死於肺癌之風險(使用5.6年後,持續追蹤2.4年,絕對風險值AR為每千人中有9人,95% CI 6 to 13)。只使用單一雌激素的賀爾蒙者,明顯的增加靜脈血栓栓塞之風險(使用1到2年後,絕對風險值AR為每千人中有5人,95% CI 2 to 10;使用7年後,絕對風險值AR為每千人中有21人,95% CI 16 to 28)、中風之風險(使用7年後,絕對風險值AR為每千人中有32人,95% CI 25 to 40)、膽囊疾病之風險(使用7年後,絕對風險值AR為每千人中有45人,95% CI 36 to 57),不過並沒有明顯的增加罹患乳癌的風險。其中超過65歲的女性,且相對較為健康者,在連續使用組合型之賀爾蒙療法下,會明顯增加老年痴呆症之風險(使用4年後,絕對風險值AR為每千人中有18人,95% CI 11 to 30)。有心血管疾病的女性,連續長期使用組合型賀爾蒙療法者,明顯增加靜脈血栓栓塞之風險(1年後,絕對風險值AR為每千人中有9人,95% CI 3 to 29)。長期使用賀爾蒙療法的女性能顯著降低骨折的發生率(使用組合型賀爾蒙5.6年後,絕對風險值AR為每千人中有86人,95% CI 79 to 84;僅使用雌激素7.1年,絕對風險值AR為每千人中有102人,95% CI 91 to 112)。臨床上受益於賀爾蒙療法的,只有減少發生骨折的風險。沒有證據顯示使用賀爾蒙療法,對於大腸癌的發生率有任何影響。

有1組試驗分析:(1)2839位相對健康的50到59歲女性連續使用組合型賀爾蒙療法,(2)1637位只使用雌激素的賀爾蒙療法後,與(3)規模相近的使用安慰劑組別比較,只有使用組合型賀爾蒙療法者,顯著增加靜脈血栓栓塞的風險,但絕對風險偏低,還不到1/500。然而,還有其他風險仍不能排除,因為這一個研究並不具有足夠的檢測力來檢測停經10年內婦女群體間的差異。

作者結論

賀爾蒙療法並非一級或是二級用於預防心血管疾病或是老年痴呆症的處置,也不是用來預防停經後女性認知功能的退化。雖然賀爾蒙療法對於預防停經後的骨質疏鬆症是有效的,對於不適用於非雌激素治療的女性,也是一個不錯的選擇。目前仍然沒有足夠的資料來評估停經期附近和已停經的小於50歲婦女,這些人長期使用賀爾蒙療法所產生的風險。

Resumo

Terapia hormonal a longo prazo para as mulheres na peri-menopausa e na pós-menopausa

Introdução

A terapia hormonal (TH) é amplamente utilizada para controlar os sintomas da menopausa e também tem sido utilizada para o controle e prevenção de doenças cardiovasculares, osteoporose e demência em mulheres mais velhas. Esta é uma versão atualizada de uma revisão Cochrane publicada em 2005.

Objetivos

Avaliar os efeitos do TH a longo prazo sobre a mortalidade, os efeitos cardiovasculares, câncer, doença da vesícula biliar, fraturas, cognição e qualidade de vida em mulheres na peri-menopausa e pós-menopausa, durante e após cessar o uso da TH

Métodos de busca

Pesquisamos as seguintes base de dados até Fevereiro de 2012: Cochrane Menstrual Disorders e Subfertility Group Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO.

Critério de seleção

Incluímos estudos randomizados duplo cegos de TH versus placebo, tomados por pelo menos uma ano por mulheres na peri-menopausa ou pós-menopausa. TH incluiu estrógeno com ou sem progestestagênios, via oral, transdérmico, subcutâneo ou intranasal.

Coleta dos dados e análises

Dois autores avaliaram independentemente a qualidade dos estudos e extraíram os dados. Calculamos o risco relativo (RR) para dados dicotômicos e as diferenças das médias (DM) para dados contínuos, com intervalo de confiança de 95% (IC). Onde os resultados foram estatisticamente significante, calculamos o risco absoluto (RA) no grupo intervenção (o risco geral de um evento em mulheres tomando TH).

Principais resultados

Vinte e três estudos envolvendo 42.830 mulheres foram incluídos. Setenta por cento dos dados foram obtidos de dois estudos (WHI 1998 e HERS 1998). A maioria das participantes eram mulheres americanas pós-menopausadas com pelo menos algum grau de comorbidade, e a média de idade das participantes, na maioria dos estudos foi mais de 60 anos. Nenhum dos estudos focou em mulheres na peri-menopausa. Em mulheres pós-menopausadas relativamente saudáveis ​​(em boa forma, sem doença manifesta), TH combinadas contínua aumentou significativamente o risco de um evento coronariano (após o uso de um ano: RA 4 em 1000, IC 95% 3-7), tromboembolismo venoso (após um ano utilização: RA 7 em 1000, IC 95% 4-11), acidente vascular cerebral (após três anos de uso: RA 18 em 1000, IC 95% 14-23), câncer de mama (após 5,6 anos de uso: RA 23 em 1000 , IC 95% de 19-29), doença da vesícula biliar (após 5,6 anos de uso: RA 27 em 1000, IC 95% 21-34) e morte por câncer de pulmão (após 5,6 anos de uso mais 2,4 anos de seguimento adicional: RA 9 em 1000, IC 95% 6-13). TH com estrogênio isolado aumentou significativamente o risco de tromboembolismo venoso (após um a dois anos de uso: RA 5 em 1000, IC 95% 2-10; após sete anos de uso: RA 21 em 1000, IC 95% 16-28), acidente vascular cerebral (depois de sete anos de uso: RA 32 em 1000, IC 95% 25-40) e doença da vesícula biliar (depois de sete anos de uso: RA 45 em 1000, IC 95% 36-57), mas não aumentou significativamente o risco de câncer de mama. Entre mulheres com idade superior a 65 anos que estavam relativamente saudáveis e usavam TH combinada contínua, houve um aumento estatisticamente significante na incidência de demência (depois de quatro anos de uso: RA 18 em 1000, IC 95% 11-30). Entre as mulheres com doença cardiovascular, o uso a longo prazo de TH combinada contínua aumentou significativamente o risco de tromboembolismo venoso (em um ano: RA 9 em 1000, IC 95% 3-29). Mulheres tomando TH tiveram uma diminuição significativa da incidência de fraturas com o uso de longo prazo (após 5,6 anos de TH combinada: RA 86 em 1000, IC 95% 79-84; após 7,1 anos de o uso de TH com estrogênio isolado: RA 102 em 1000, IC 95% 91-112). O risco de fratura foi o único resultado para o qual houve forte evidência do benefício clínico da TH. Não houve nenhuma evidência forte de que a TH tem um impacto clinicamente significante na incidência de câncer colorretal.

Um ensaio clinico analisou subgrupos de 2.839 mulheres relativamente saudáveis, ​entre 50 e 59 anos, tomando TH combinada contínua, e 1.637 tomando TH com estrogênio isolado versus grupos placebos de tamanhos similares. O único aumento significativo do risco relatado foi tromboembolismo venoso em mulheres tomando TH combinada contínua: o risco absoluto permaneceu baixo, em menos de 1/500. No entanto, outras diferenças de risco não podem ser excluídos porque esse estudo não foi desenhado para ter o poder de detectar diferenças entre os grupos de mulheres com 10 anos de menopausa.

Conclusão dos autores

TH não é indicada para a prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares ou demência, tampouco para prevenir a deterioração da função cognitiva em mulheres pós-menopausadas. Embora a TH seja considerada eficaz para a prevenção da osteoporose na pós-menopausa é geralmente recomendada como uma opção apenas para as mulheres em situação de risco significativo, para as quais as terapias não estrogênicas são inadequadas. Os dados existentes são insuficientes para avaliar o risco de uso de TH a longo prazo em mulheres na peri-menopaisa e pós-menopausa, com menos de 50 anos de idade.

Notas de tradução

Traduzido por: Lucia alves S Lara, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women

Hormone therapy (HT) is used for controlling menopausal symptoms. It has also been used for the management and prevention of chronic diseases such as cardiovascular disease, osteoporosis and dementia in older women. The present review assessed the clinical effects of using HT for a year or more. Twenty-three randomised double-blind studies (involving 42,830 women aged 26 to 91 years) compared HT (all oestrogens, with or without progestogens, administered by oral, transdermal, subcutaneous or intranasal routes) with placebo when taken for at least one year. Most participants were postmenopausal American women, and the mean age in most studies was over 60 years. No study focused on perimenopausal women. In relatively healthy postmenopausal women (14 studies), combined continuous HT significantly increased the risk of obstruction of a vein by a blood clot (venous thrombo-embolism), fatal or nonfatal heart attack (after one year's use), stroke (after three years' use), breast cancer, gallbladder disease, death from lung cancer, and dementia in women over 65 years. Long term oestrogen alone significantly increased the risk of venous thrombo-embolism, stroke and gallbladder disease. Among postmenopausal women with cardiovascular disease (six studies) long term use of combined HT significantly increased the risk of venous thrombo-embolism, particularly in the first two years of use, and of gallbladder disease. HT offered the benefit of a significant reduction in the risk of bone fracture but only after four or five years' treatment with HT, while the highest risk of cardiovascular events with combined HT occurred in the first year of use. There was no convincing evidence that HT prevents colorectal cancer.

淺顯易懂的口語結論

長期使用賀爾蒙治療停經期附近和已停經婦女

賀爾蒙療法常用來控制更年期的症狀,也被用來管控及預防一些慢性疾病,例如:心血管疾病、骨質疏鬆症,以及老年痴呆症。本次的審查回顧評估了使用賀爾蒙療法一年以上的臨床成效。總計有23個隨機且為雙盲試驗的研究(包含42830位婦女,年齡從26歲到91歲不等),並比較賀爾蒙療法(雌激素使用、或是雌激素合併黃體素使用。使用途徑可以是經由口服、皮膚貼片、皮下,或是鼻內給予藥物)和給予安慰劑至少一年以上者。大部分的參與者為停經後的美國婦女。大部分的研究,受試者平均年齡超過60歲。並沒有研究停經期附近的婦女。在相對健康的停經後婦女中(14項研究),連續使用組合性荷爾蒙療法,顯著的增加因血塊造成的靜脈阻塞(靜脈血栓栓塞)、致死性或非致死性的心臟病發(使用1年後)、中風(使用3年後)、乳癌、膽囊疾病、死於肺癌,以及65歲以上婦女的老年癡呆症。長期單獨使用雌激素則顯著增加靜脈血栓栓塞、中風以及膽囊疾病的風險。有些罹患心血管疾病的停經後婦女(6項研究)長期使用組合型賀爾蒙療法,顯著增加靜脈血栓栓塞的風險,特別是在治療的前兩年;另外,也會增加膽囊疾病的風險。荷爾蒙療法的好處是能顯著降低骨折的風險,但是只有在治療的4或5年之後;然而使用組合性荷爾蒙療法發生心血管問題的風險是在治療1年內為最高。也沒有證據顯示荷爾蒙療法能抑制大腸癌的發生。

譯註

翻譯: East Asian Cochrane Alliance
翻譯補助: 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心

Resumo para leigos

Terapia hormonal a longo prazo para as mulheres na peri-menopausa e pós-menopausa

A terapia hormonal (TH) é utilizada para controlar os sintomas da menopausa. Também tem sido usada para o controle e prevenção de doenças crônicas, como doença cardiovascular, osteoporose e demência em mulheres mais velhas. A presente revisão avaliou os efeitos clínicos do uso de TH por um ano ou mais. Vinte e três estudos duplo cegos randomizados (envolvendo 42.830 mulheres com idade entre 26 e 91 anos) comparou a TH (todos os estrogênios, com ou sem progesterona, administrados por via oral, transdérmico, subcutâneo ou intranasal) com placebo quando tomados por pelo menos um ano. A maioria das participantes eram mulheres americanas pós-menopausadas, com idade média, na maioria dos estudos, maior que 60 anos. Nenhum estudo focou em mulheres na peri-menopausa. Em mulheres na pós-menopausa relativamente saudáveis ​​(14 estudos), a TH combinada contínua aumentou significativamente o risco de obstrução venosa por coágulo sanguíneo (tromboembolismo venoso), ataque cardíaco fatal ou não fatal (após um ano de uso), acidente vascular cerebral (após três anos de uso), câncer de mama, doença da vesícula biliar, morte por câncer de pulmão, e demência em mulheres com mais de 65 anos. Estrogênio isolado a longo prazo aumentou significativamente o risco de tromboembolismo venoso, acidente vascular cerebral e doença da vesícula biliar. Entre as mulheres na pós-menopausa com doenças cardiovasculares (seis estudos), o uso em longo prazo de TH combinada aumentou significativamente, o risco de tromboembolismo venoso, especialmente nos primeiros dois anos de utilização, e de doença da vesícula biliar. TH foi associada a redução significativa do risco de fratura óssea, mas apenas após quatro ou cinco anos de tratamento com TH, enquanto o risco de evento cardiovascular com TH combinada ocorre no primeiro ano de uso. Não houve nenhuma evidência convincente de que a TH previne o câncer colorretal.

Notas de tradução

Traduzido por: Lucia alves S Lara, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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