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Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Evidence from systematic reviews demonstrates that multi-disciplinary rehabilitation is effective in the stroke population where older adults predominate. However, the evidence base for the effectiveness of rehabilitation following acquired brain injury (ABI) in younger adults is not yet established, perhaps because there are different methodological challenges.

Objectives

To assess the effects of multi-disciplinary rehabilitation following ABI in adults aged 16 to 65 years. To explore approaches that are effective in different settings and the outcomes that are affected.

Search methods

We searched CENTRAL (The Cochrane Library 2008, Issue 2), MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), ISI Web of Science: Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S), and Internet-based trials registers: ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, and RehabTrials.org. We also checked reference lists of relevant papers and contacted study authors in an effort to identify published, unpublished, and ongoing trials. Searches were last updated in April 2008.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing multi-disciplinary rehabilitation with either routinely available local services or lower levels of intervention; or trials comparing an intervention in different settings or at different levels of intensity. Quasi-randomised and quasi-experimental designs were also included provided that they met pre-defined methodological criteria.

Data collection and analysis

Two authors independently selected trials and rated their methodological quality. A third review author arbitrated when disagreements could not be resolved by discussion. We performed a 'best evidence' synthesis by attributing levels of evidence based on methodological quality. We subdivided trials in terms of severity of brain injury, the setting, and type of rehabilitation offered.

Main results

We identified 11 trials of good methodological quality and five of lower quality. Within the subgroup of predominantly mild brain injury, 'strong evidence' suggested that most patients made a good recovery with provision of appropriate information, without additional specific intervention. For moderate to severe injury, there was 'strong evidence' of benefit from formal intervention. For patients with moderate to severe ABI already in rehabilitation, there was strong evidence that more intensive programmes are associated with earlier functional gains, and 'moderate evidence' that continued outpatient therapy could help to sustain gains made in early post-acute rehabilitation. There was 'limited evidence' that specialist in-patient rehabilitation and specialist multi-disciplinary community rehabilitation may provide additional functional gains, but the studies serve to highlight the particular practical and ethical restraints on randomisation of severely affected individuals for whom there are no realistic alternatives to specialist intervention.

Authors' conclusions

Problems following ABI vary. Consequently, different interventions and combinations of interventions are required to suit the needs of patients with different problems. Patients presenting acutely to hospital with moderate to severe brain injury should be routinely followed up to assess their needs for rehabilitation. Intensive intervention appears to lead to earlier gains. The balance between intensity and cost-effectiveness has yet to be determined. Patients discharged from in-patient rehabilitation should have access to out-patient or community-based services appropriate to their needs. Those with milder brain injury benefit from follow up and appropriate information and advice. Not all questions in rehabilitation can be addressed by randomised controlled trials or other experimental approaches. Some questions include which treatments work best for which patients over the long term, and which models of service represent value for money in the context of life-long care. In future, such questions will need to be set alongside practice-based evidence gathered from large systematic, longitudinal cohort studies conducted in the context of routine clinical practice.

摘要

背景

就業年齡成人後天腦損傷的多專業合作復健

系統性回顧的證據證明多專業合作復健對中風族群有效,其中主要為中老年人。然而,尚未建立復健對於年輕成人其後天腦損傷(acquired brain injury, ABI)效果的實證,這也許是因為有不同的方法學需要挑戰。

目標

評估多專業合作復健對於成人(16至65歲)後天腦損傷的效果。探討在不同設備下其有效的方法以及受影響的結果。

搜尋策略

我們使用廣泛的資料來源,包括:Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL),MEDLINE (1966至2004年),EMBASE (1988至2004年),CINAHL (1983至2004年),PsycLIT (1967至2004年),AMED,the National Research Register 2004以及ISI科學引文索引(1981至2004年)。

選擇標準

比較多專業合作復健與常規所用之當地服務或較低層次之介入措施的隨機對照試驗;或比較不同設備或不同積極度之介入措施的試驗。另外也納入類隨機及類實驗設計,前提是假如他們符合先前定義的方法學標準。

資料收集與分析

兩名作者分別篩選試驗並評價它們的方法學品質。當無法經由討論解決不一致的看法時,則由第三名回顧者作決斷。根據方法學的品質,我們以證據的歸因等級(attributing levels)整合成一個”最佳證據”。我們依據後天腦損傷的嚴重度、所提供的復健設備和類型來細分試驗。

主要結論

我們確定了10篇方法學品質良好的試驗及4篇品質較差的試驗。對於主要為輕微腦損傷的子族群來說,在沒有其他特定的介入措施之下,”有利的證據”顯示大部分的病患在提供適當的資訊下即可恢復良好。對於中度到嚴重的損傷族群,有來自正規介入措施效益的”有利證據”。對於已進行復健的中度到嚴重後天腦損傷的病患,有利的證據顯示較積極的計畫與較早恢復身體功能有關,而”中等證據”顯示持續門診治療有助於維持急性後早期復健的效益。”有限的證據”顯示,專門的住院患者復健及多專業合作之社區復健也許能提供額外的功能效益,但研究突顯了嚴重罹病患者隨機分配的現實與倫理限制,因為對他們來說沒有具體的其他方案可以替代專門的介入措施。

作者結論

後天腦損傷之後出現的問題各不相同;需要不同的服務以適用於不同問題的病患需求。緊急到院的中度至嚴重腦損傷病患應定期追蹤,以評估他們復健的需要。積極的介入措施似乎會提早產生效益。積極度與成本效果之間的平衡仍有待確定。從住院復健出院的病患應有以門診或社區為基礎的服務,以符合他們的需求。追蹤、適當的資訊與建議對於輕微腦損傷的患者是有益的。並非所有關於復健的問題都可以經由傳統的方法學處理。目前仍有重要的問題尚待解答,且未來的研究應採用最適合的方法學。

翻譯人

本摘要由高雄榮民總醫院金沁琳翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

就業年齡成人腦損傷的多專業合作復健。研究顯示,多專業合作復健(multidisciplinary, MD)對於因為中風導致之腦部傷害的患者是有效的。有些多專業合作復健計畫是針對因創傷或其他原因而導致有腦損傷的就業年齡成人。這些病患比大部分中風患者年輕,而且可能有不同的治療目標,如返回工作或養育的責任。腦損傷患者有各種問題,包括身體功能,溝通,思考過程,行為,或情緒的問題。問題的嚴重度從輕微到重度的都有。多專業合作復健可處理一種或多種以上的領域,而非著重在一個面向如身體功能。針對任何原因造成後天腦損傷之16至65歲成人,本篇考科藍回顧的作者搜尋多專業合作復健對於此類患者的效益證據。他們搜尋有關一組接受治療(如多專業合作之復健)對照於另一組相似族群但接受不同治療的對照試驗。他們發現了14篇研究。整體看來,研究認為接受積極復健之中度至嚴重的腦損傷病患可較早獲得改善。對於輕微腦損傷者,資訊及建議通常比積極的復健來的合適。沒有太多關於多專業合作復健其他面向的證據,因此本篇回顧的作者建議需要做更多的研究。腦損傷復健是一種個別化且長期的過程,從研究中難以得到一般性的結論。

Résumé scientifique

Rééducation pluridisciplinaire pour le traitement de la lésion cérébrale acquise chez l'adulte en âge de travailler

Contexte

Les preuves issues des revues systématiques montrent que la rééducation pluridisciplinaire est efficace chez une population de patients victimes d'un AVC et majoritairement constituée de personnes âgées. Néanmoins, la base factuelle n'est pas encore établie concernant l'efficacité de la rééducation après une lésion cérébrale acquise (LCA) chez des adultes plus jeunes, peut-être en raison des différentes problématiques méthodologiques.

Objectifs

Évaluer les effets de la rééducation pluridisciplinaire après une LCA chez des adultes âgés de 16 à 65 ans. Identifier les approches efficaces dans les différents environnements et examiner les critères de jugement affectés.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté CENTRAL (Bibliothèque Cochrane 2008, numéro 2), MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), ISI Web of Science : Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), ISI Web of Science : Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S), et les registres d’essais cliniques en ligne ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials et RehabTrials.org. Nous avons également examiné les références bibliographiques des articles pertinents et contacté les auteurs des études afin d'identifier des essais publiés, non publiés et en cours. La dernière mise à jour de la recherche a été effectuée en avril 2008.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une rééducation pluridisciplinaire à des services locaux standard ou à des interventions moins intensives ; ou les essais comparant des interventions mises en œuvre dans différents environnements ou présentant différents niveaux d'intensité. Les plans quasi-randomisés et quasi-expérimentaux ont également été inclus lorsqu'ils remplissaient les critères méthodologiques prédéfinis.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné les essais et évalué leur qualité méthodologique de manière indépendante. Un troisième auteur de revue a joué le rôle d'arbitre lorsque les divergences n'ont pas pu être résolues par discussion. Nous avons effectué une synthèse des meilleures preuves en leur attribuant des niveaux de qualité méthodologique. Nous avons subdivisé les essais en fonction de la gravité de la lésion cérébrale, de l'environnement et du type de rééducation proposé.

Résultats principaux

Nous avons identifié 11 essais de bonne qualité méthodologique, et cinq de moins bonne qualité. Dans le sous-groupe principalement composé de patients présentant une lésion cérébrale légère, des preuves solides suggéraient que la plupart des patients présentaient un rétablissement satisfaisant lorsque des informations appropriées étaient fournies sans intervention spécifique supplémentaire. Pour les lésions modérées à sévères, il existait des preuves solides de bénéfices associés à l'intervention formelle. Pour les patients atteints de LCA modérée à sévère faisant déjà l'objet d'une rééducation, des preuves solides indiquaient que des programmes plus intensifs étaient associés à des bénéfices fonctionnels plus rapides, et des preuves de qualité moyenne indiquaient que la poursuite d'un traitement ambulatoire permettait de consolider les bénéfices associés à la rééducation précoce post-aiguë. Des preuves limitées indiquaient que la rééducation hospitalière spécialisée et la rééducation pluridisciplinaire spécialisée de proximité pourraient apporter des bénéfices supplémentaires, mais ces études mettent en évidence les obstacles pratiques et éthiques spécifiques à la randomisation d'individus gravement atteints, pour lesquels il n'existe aucune alternative réaliste à l'intervention spécialisée.

Conclusions des auteurs

Les problèmes observés après une LCA varient. Par conséquent, différentes interventions ou combinaisons d'interventions sont nécessaires pour répondre aux besoins des différents patients. Les patients se présentant à l'hôpital pour cause de lésion cérébrale aiguë modérée à sévère devraient faire l'objet d'un suivi systématique afin d'évaluer leurs besoins en matière de rééducation. L'intervention intensive semble entraîner des bénéfices plus rapides. L'équilibre entre l'intensité et le rapport coût-efficacité reste à déterminer. Les patients ayant terminé leur rééducation à l'hôpital devraient pouvoir accéder à des services ambulatoires ou de proximité adaptés à leurs besoins. Les patients atteints de lésion cérébrale plus légère devraient faire l'objet d'un suivi et recevoir des informations et des conseils appropriés. Les essais contrôlés randomisés ou d'autres approches expérimentales ne peuvent pas répondre à toutes les questions en matière de rééducation. Il s'agit notamment d'identifier les traitements les plus efficaces à long terme chez les différents patients, et les modèles de services présentant un rapport coût-efficacité élevé dans le contexte de soins à vie. À l'avenir, ces questions devront être examinées sur la base de preuves fondées sur la pratique issues d'études de cohorte à grande échelle, systématiques et longitudinales appliquées à la pratique clinique de routine.

Plain language summary

Multi-disciplinary rehabilitation for brain injury in working-age adults

Studies show that multi-disciplinary (MD) rehabilitation is beneficial to patients with brain damage from stroke. Some MD programs are also targeted to working-age adults who have brain injuries through trauma or other causes. These patients are younger than most stroke patients and may have different goals, such as returning to work or parenting. Brain-injured people can have a variety of difficulties, including problems with physical functions, communication, thought processes, behaviour, or emotions. The severity of the problems can vary from mild to severe. MD rehabilitation addresses one or more of the above areas instead of focusing on a single aspect such as physical (motor) function.

The authors of this Cochrane review looked for evidence on the effectiveness of MD rehabilitation in adults, aged 16 to 65 years, with acquired brain injury (ABI) from any cause. They looked for controlled trials in which one group of people received a treatment (such as MD rehabilitation) and was compared with a similar group that received a different treatment. They found 16 studies. As a whole, the studies suggested that patients with moderate to severe brain injury who received more intensive rehabilitation had earlier improvements. For mild brain injury, information and advice was usually more appropriate than intensive rehabilitation. There was not much evidence related to other aspects of MD rehabilitation, so the review authors recommend that more research be done. Rehabilitation for brain injury is such an individualised and long-term process that it can be difficult to draw general conclusions from research studies.

Résumé simplifié

Rééducation pluridisciplinaire pour le traitement de la lésion cérébrale chez l'adulte en âge de travailler

Les études montrent que la rééducation pluridisciplinaire (PD) est bénéfique chez les patients atteints de lésion cérébrale consécutive à un accident vasculaire cérébral (AVC). Certains programmes PD ciblent également des adultes en âge de travailler qui souffrent de lésions cérébrales consécutives à un traumatisme ou à d'autres causes. Ces patients sont plus jeunes que la plupart des personnes victimes d'un AVC et pourraient avoir des objectifs différents, notamment reprendre leur activité professionnelle ou s'occuper de leurs enfants. Les patients atteints de lésion cérébrale peuvent présenter tout un éventail de difficultés, y compris des problèmes liés aux fonctions physiques, à la communication, aux processus mentaux, au comportement ou aux émotions. Ces problèmes peuvent présenter une gravité légère à sévère. La rééducation PD cible un ou plusieurs de ces problèmes plutôt que de se concentrer sur un seul aspect, tel que la fonction physique (motrice).

Les auteurs de cette revue Cochrane ont examiné les preuves d'efficacité de la rééducation PD chez des adultes âgés de 16 à 65 ans atteints de lésion cérébrale acquise (LCA) quelle qu'en soit la cause. Ils ont recherché des essais contrôlés comparant un groupe de patients recevant un traitement (tel qu'une rééducation PD) à un groupe de même nature recevant un autre traitement. Ils ont identifié 16 études. Dans l'ensemble, ces études suggéraient que les patients atteints de lésion cérébrale modérée à sévère qui recevaient une rééducation plus intensive présentaient une amélioration plus rapide. Pour la lésion cérébrale légère, les informations et les conseils étaient généralement plus utiles que la rééducation intensive. Peu de preuves étaient disponibles concernant les autres aspects de la rééducation PD, et les auteurs de revue recommandent que des recherches supplémentaires soient effectuées. La rééducation de la lésion cérébrale étant un processus individualisé et de longue durée, il peut être difficile de tirer des conclusions générales sur la base des études de recherche.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st April, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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