Intervention Review

Prophylactic platelet transfusion for prevention of bleeding in patients with haematological disorders after chemotherapy and stem cell transplantation

  1. Lise Estcourt1,*,
  2. Simon Stanworth1,
  3. Carolyn Doree2,
  4. Sally Hopewell3,
  5. Michael F Murphy2,
  6. Alan Tinmouth4,
  7. Nancy Heddle5

Editorial Group: Cochrane Haematological Malignancies Group

Published Online: 16 MAY 2012

Assessed as up-to-date: 14 NOV 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD004269.pub3


How to Cite

Estcourt L, Stanworth S, Doree C, Hopewell S, Murphy MF, Tinmouth A, Heddle N. Prophylactic platelet transfusion for prevention of bleeding in patients with haematological disorders after chemotherapy and stem cell transplantation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD004269. DOI: 10.1002/14651858.CD004269.pub3.

Author Information

  1. 1

    NHS Blood and Transplant, Haematology/Transfusion Medicine, Oxford, UK

  2. 2

    NHS Blood and Transplant, Systematic Review Initiative, Oxford, UK

  3. 3

    University of Oxford, Centre for Statistics in Medicine, Oxford, Oxfordshire, UK

  4. 4

    The Ottawa Health Research Institute and the University of Ottawa, Medicine (hematology) and Pathology Centre for Transfusion Research, Ottawa, Ontario, Canada

  5. 5

    McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

*Lise Estcourt, Haematology/Transfusion Medicine, NHS Blood and Transplant, Level 2, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford, OX3 9BQ, UK. lestcourt@doctors.org.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 16 MAY 2012

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Abstract

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Background

Platelet transfusions are used in modern clinical practice to prevent and treat bleeding in thrombocytopenic patients with bone marrow failure. Although considerable advances have been made in platelet transfusion therapy in the last 40 years, some areas continue to provoke debate especially concerning the use of prophylactic platelet transfusions for the prevention of thrombocytopenic bleeding.

Objectives

To determine the most effective use of platelet transfusion for the prevention of bleeding in patients with haematological disorders undergoing chemotherapy or stem cell transplantation.

Search methods

This is an update of a Cochrane review first published in 2004. We searched for randomised controlled trials (RCTs) in the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL Issue 4, 2011), MEDLINE (1950 to Nov 2011), EMBASE (1980 to Nov 2011) and CINAHL (1982 to Nov 2011), using adaptations of the Cochrane RCT search filter, the UKBTS/SRI Transfusion Evidence Library, and ongoing trial databases to 10 November 2011.

Selection criteria

RCTs involving transfusions of platelet concentrates, prepared either from individual units of whole blood or by apheresis, and given to prevent bleeding in patients with haematological disorders. Four different types of prophylactic platelet transfusion trial were included.

Data collection and analysis

In the original review one author initially screened all electronically derived citations and abstracts of papers, identified by the review search strategy, for relevancy. Two authors performed this task in the updated review. Two authors independently assessed the full text of all potentially relevant trials for eligibility. Two authors completed data extraction independently. We requested missing data from the original investigators as appropriate.

Main results

There were 18 trials that were eligible for inclusion, five of these were still ongoing.Thirteen completed published trials (2331 participants) were included for analysis in the review. The original review contained nine trials (718 participants). This updated review includes six new trials (1818 participants).Two trials (205 participants) in the original review are now excluded because fewer than 80% of participants had a haematological disorder.

The four different types of prophylactic platelet transfusion trial, that were the focus of this review, were included within these thirteen trials.

Three trials compared prophylactic platelet transfusions versus therapeutic-only platelet transfusions. There was no statistical difference between the number of participants with clinically significant bleeding in the therapeutic and prophylactic arms but the confidence interval was wide (RR 1.66; 95% CI 0.9 to 3.04).The time taken for a clinically significant bleed to occur was longer in the prophylactic platelet transfusion arm. There was a clear reduction in platelet transfusion usage in the therapeutic arm. There was no statistical difference between the number of participants in the therapeutic and prophylactic arms with platelet refractoriness, the only adverse event reported.

Three trials compared different platelet count thresholds to trigger administration of prophylactic platelet transfusions. No statistical difference was seen in the number of participants with clinically significant bleeding (RR 1.35; 95% CI 0.95 to 1.9), however, this type of bleeding occurred on fewer days in the group of patients transfused at a higher platelet count threshold (RR 1.72; 95% CI 1.33 to 2.22).The lack of a difference seen for the number of participants with clinically significant bleeding may be due to the studies, in combination, having insufficient power to demonstrate a difference, or due to masking of the effect by a higher number of protocol violations in the groups of patients with a lower platelet count threshold. Using a lower platelet count threshold led to a significant reduction in the number of platelet transfusions used. There were no statistical differences in the number of adverse events reported between the two groups.

Six trials compared different doses of prophylactic platelet transfusions. There was no evidence to suggest that using a lower platelet transfusion dose increased: the number of participants with clinically significant (WHO grade 2 or above) (RR 1.02; 95% CI 0.93 to 1.11), or life-threatening (WHO grade 4) bleeding (RR 1.87; 95% CI 0.86 to 4.08). A higher platelet transfusion dose led to a reduction in the number of platelet transfusion episodes, but an increase in total platelet utilisation. Only one adverse event, wheezing after transfusion, had a significantly higher incidence when standard and high dose transfusions were compared but this difference was not seen when low dose and high dose transfusions were compared. It is therefore likely to be a type I error (false positive).

One small trial compared prophylactic platelet transfusions versus platelet-poor plasma. The risk of a significant bleed was decreased in the prophylactic platelet transfusion arm (RR 0.47; 95% CI 0.23 to 0.95) and this was statistically significant.

All studies had threats to validity; the majority of these were due to methodology of the studies not being described in adequate detail.

Although it was not the main focus of the review, it was interesting to note that in one of the pre-specified sub-group analyses (treatment type) two studies showed that patients receiving an autologous transplant have a lower risk of bleeding than patients receiving intensive chemotherapy or an allogeneic transplant (RR 0.73, 95% CI 0.65 to 0.82).

Authors' conclusions

These conclusions refer to the four different types of platelet transfusion trial separately. Firstly, there is no evidence that a prophylactic platelet transfusion policy prevents bleeding. Two large trials comparing a therapeutic versus prophylactic platelet transfusion strategy, that have not yet been published, should provide important new data on this comparison. Secondly, there is no evidence, at the moment, to suggest a change from the current practice of using a platelet count of 10 x 109/L. However, the evidence for a platelet count threshold of 10 x 109/L being equivalent to 20 x 109/L is not as definitive as it would first appear and further research is required. Thirdly, platelet dose does not affect the number of patients with significant bleeding, but whether it affects number of days each patient bleeds for is as yet undetermined. There is no evidence that platelet dose affects the incidence of WHO grade 4 bleeding.Prophylactic platelet transfusions were more effective than platelet-poor plasma at preventing bleeding.

 

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Platelet transfusions are used to prevent bleeding in patients with low platelet counts due to treatment-induced bone marrow failure

This review was undertaken to determine the best use of platelet transfusions for the prevention of bleeding in patients who have haematological disorders and are receiving intensive (myelosuppressive) chemotherapy or stem cell transplantation. The review aimed to look at three main topics. One, what is the evidence to indicate if platelet transfusions should be given to prevent bleeding as compared to a strategy aimed at transfusion when bleeding occurs? Second, if platelet transfusions are given to prevent bleeding, when should they be given, for example, at what level of platelet count when measured in a blood sample? Three, if platelet transfusions are given what platelet dose should be used? We are unable to answer the first question, however new data from two large studies should be available when this review is updated in approximately two years time. With regard to the second question, there is no evidence to suggest a change from the current practice of using a platelet count of 10 x 109/L to trigger the use of platelet transfusions to prevent bleeding. However, more research is required to clarify this issue. The final question can be answered. Using a lower platelet dose did not lead to an increased risk of bleeding and fewer platelets were required. The reduction in the number of platelets used should, theoretically, reduce the risk of adverse events although no true differences were seen in the studies. However, adverse events are uncommon and therefore a statistically significant difference may not be seen.

 

Résumé

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Transfusion prophylactique de plaquettes pour la prévention des saignements chez les patients présentant des troubles hématologiques après une chimiothérapie et une greffe de cellules souches

Contexte

Les transfusions de plaquettes sont utilisées dans la pratique clinique moderne pour prévenir et traiter les saignements chez les patients thrombocytopéniques atteints d'aplasie médullaire. Bien que des progrès considérables aient été accomplis dans le traitement par transfusion de plaquettes au cours des 40 dernières années, certains domaines font encore l'objet de débats, en particulier en ce qui concerne l'utilisation des transfusions de plaquettes prophylactiques pour la prévention des saignements thrombocytopéniques.

Objectifs

Déterminer l'utilisation la plus efficace de la transfusion de plaquettes pour la prévention des saignements chez les patients atteints de troubles hématologiques subissant une chimiothérapie ou une greffe de cellules souches.

Stratégie de recherche documentaire

Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2004. Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL numéro 4, 2011), MEDLINE (de 1950 à novembre 2011), EMBASE (de 1980 à novembre 2011) et CINAHL (de 1982 à novembre 2011), en utilisant des adaptations du filtre de recherche des ECR Cochrane, la UKBTS/SRI Transfusion Evidence Library et des bases de données d'essais en cours jusqu'en novembre 2011.

Critères de sélection

Les ECR portant sur les transfusions de concentrés de plaquettes, préparées soit à partir d'unités individuelles de sang entier ou par aphérèse, et administrées afin de prévenir les saignements chez les patients atteints de troubles hématologiques. Quatre types différents d'essais de transfusion de plaquettes prophylactique ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Dans la revue originale, un auteur a analysé initialement la pertinence de toutes les références et de tous les résumés d'articles issus de recherches électroniques, identifiés par la stratégie de recherche de la revue. Deux auteurs ont effectué cette tâche dans la revue mise à jour. Deux auteurs ont évalué de façon indépendante le texte complet de tous les essais potentiellement pertinents en vue d'une inclusion. Deux auteurs ont procédé à l'extraction des données de façon indépendante. Nous avons demandé les données manquantes aux chercheurs d'origine s'il y avait lieu.

Résultats Principaux

18 essais pouvaient être inclus, cinq d'entre eux étaient encore en cours. Treize essais publiés terminés (2 331 participants) ont été inclus dans la revue pour être analysés. La revue originale contenaient neuf essais (718 participants). Cette revue mise à jour comprend six nouveaux essais (1 818 participants). Deux essais (205 participants) de la revue originale sont désormais exclus, car moins de 80 % des participants présentaient un trouble hématologique.

Les quatre types différents d'essais de transfusion de plaquettes prophylactique, qui faisaient l'objet de cette revue, étaient inclus dans ces treize essais.

Trois essais comparaient les transfusions de plaquettes prophylactiques versus les transfusions de plaquettes uniquement thérapeutiques. Aucune différence statistique n'a été observée entre le nombre de participants présentant des saignements cliniquement significatifs dans les bras thérapeutiques et prophylactiques, mais l'intervalle de confiance était large (RR 1,66 ; IC à 95 % 0,9 à 3,04). Le temps nécessaire pour que des saignements cliniquement significatifs surviennent a été plus long dans le bras de transfusion de plaquettes prophylactique. Une nette réduction de l'utilisation de transfusions de plaquettes a été constatée dans le bras thérapeutique. Aucune différence statistique n'a été observée dans les bras thérapeutiques et prophylactiques entre le nombre de participants réfractaires aux plaquettes, le seul événement indésirable signalé.

Trois essais comparaient différents seuils de numération plaquettaire pour déclencher l'administration de transfusions de plaquettes prophylactiques. Aucune différence statistique n'a été observée concernant le nombre de participants présentant des saignements cliniquement significatifs (RR 1,35 ; IC à 95 % 0,95 à 1,9), cependant, ce type de saignements est survenu durant moins de jours dans le groupe des patients transfusés à un seuil plus élevé de numération plaquettaire (RR 1,72 ; IC à 95 % 1,33 à 2,22). L'absence de différence observée concernant le nombre de participants présentant des saignements cliniquement significatifs peut être due au fait que les études combinées avaient une puissance insuffisante pour démontrer une différence ou être due à un masquage de l'effet par un plus grand nombre de violations du protocoles dans les groupes de patients avec un seuil de numération plaquettaire inférieur. L'utilisation d'un seuil de numération plaquettaire inférieur a conduit à une réduction significative du nombre de transfusions de plaquettes utilisées. Aucune différence statistique entre les deux groupes n'a été constatée concernant le nombre d'événements indésirables signalés.

Six essais comparaient différentes doses de transfusion de plaquettes prophylactique. Aucune preuve n'a suggéré que l'utilisation d'une dose plus faible de transfusion de plaquettes augmentait : le nombre de participants présentant des saignements cliniquement significatifs (grade OMS 2 ou supérieur) (RR 1,02 ; IC à 95 % 0,93 à 1,11) ou potentiellement mortels (grade OMS 4) (RR 1,87 ; IC à 95 % 0,86 à 4,08). Une dose plus élevée de transfusion de plaquettes a conduit à une réduction du nombre d'épisodes de transfusion de plaquettes, mais à une augmentation de l'utilisation totale de plaquettes. Seul un événement indésirable, une respiration sifflante après la transfusion, avait une incidence significativement supérieure lorsque des transfusions standard ou à forte dose étaient comparées, mais cette différence n'était pas observée lorsque des transfusions à faible dose et à forte dose étaient comparées. Il est donc probable qu'il s'agisse d'une erreur de type I (faux positif).

Un essai de petite taille comparait les transfusions de plaquettes prophylactiques versus transfusions de plasma pauvre en plaquettes. Le risque de saignements significatifs était réduit dans le bras de transfusion de plaquettes prophylactique (RR 0,47 ; IC à 95 % 0,23 à 0,95) et cela était statistiquement significatif.

Toutes les études présentaient des menaces pour la validité ; la majorité d'entre elles étaient dues au fait que la méthodologie des études n'était pas décrite avec des détails adéquats.

Même si cela n'était pas le principal objet de la revue, il a été intéressant de constater que dans l'une des analyses en sous-groupe pré-spécifiées (type de traitement), deux études avaient démontré que les patients recevant une autogreffe avaient un risque moins important de saignements que les patients recevant une chimiothérapie intensive ou une greffe allogénique (RR 0,73, IC à 95 % 0,65 à 0,82).

Conclusions des auteurs

Ces conclusions concernent les quatre types différents d'essai de transfusion de plaquettes distinctement. Tout d'abord, aucune preuve n'indique qu'une politique de transfusion de plaquettes prophylactique prévienne les saignements. Deux essais de grande taille non encore publiés comparant une stratégie de transfusion de plaquettes thérapeutique versus prophylactique devraient fournir de nouvelles données importantes sur cette comparaison. Deuxièmement, il n'existe pour le moment aucune preuve suggérant un changement de la pratique actuelle consistant à utiliser une numération plaquettaire de 10 x 109/L. Toutefois, les preuves indiquant qu'un seuil de numération plaquettaire de 10 x 109/L est équivalent à 20 x 109/L ne sont pas aussi catégoriques qu'il semblerait en premier lieu et des recherches supplémentaires sont nécessaires. Troisièmement, la dose de plaquettes n'affecte pas le nombre de patients présentant des saignements significatifs, mais on ignore encore si elle affecte le nombre de jours durant lesquels chaque patient saigne. Il n'existe aucune preuve indiquant que la dose de plaquettes affecte l'incidence des saignements de grade OMS 4. Les transfusions de plaquettes prophylactiques ont été plus efficaces que le plasma pauvre en plaquettes pour prévenir les saignements.

 

Résumé simplifié

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Transfusion prophylactique de plaquettes pour la prévention des saignements chez les patients présentant des troubles hématologiques après une chimiothérapie et une greffe de cellules souches

Les transfusions de plaquettes sont utilisées pour prévenir les saignements chez les patients ayant un faible nombre de plaquettes en raison d'une aplasie médullaire due à un traitement

Cette revue a été réalisée afin de déterminer la meilleure utilisation des transfusions de plaquettes pour la prévention des saignements chez les patients présentant des troubles hématologiques et recevant une chimiothérapie (myélosuppressive) intensive ou une greffe de cellules souches. La revue avait pour objectif d'examiner trois sujets principaux. Le premier : quelles sont les preuves indiquant si des transfusions de plaquettes doivent être administrées pour prévenir les saignements, comparé à une stratégie de transfusion lorsque les saignements apparaissent ? Le deuxième : si des transfusions de plaquettes sont administrées pour prévenir les saignements, quand doivent-elles être administrées, par exemple à quel niveau de numération plaquettaire mesurée dans un échantillon de sang ? Le troisième : si des transfusions de plaquettes sont administrées, quelle dose de plaquettes doit être utilisée ? Nous sommes incapables de répondre à la première question, cependant, de nouvelles données issues de deux grandes études devraient être disponibles lorsque cette revue sera mise à jour, dans environ deux ans. Concernant la deuxième question, aucune preuve ne suggère de changer la pratique actuelle consistant à utiliser une numération plaquettaire de 10 x 109/L pour déclencher l'utilisation de transfusions de plaquettes afin de prévenir les saignements. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier cette question. Quant à la dernière question, il est possible d'y répondre. L'utilisation d'une dose inférieure de plaquettes n'a pas conduit à un risque accru de saignements et un moins grand nombre de plaquettes ont été nécessaires. La réduction du nombre de plaquettes utilisées devrait, théoriquement, réduire le risque d'événements indésirables même si aucune différence réelle n'a été observée dans les études. Cependant, les événements indésirables sont rares et, par conséquent, il est possible qu'une différence statistiquement significative passe inaperçue.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 8th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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背景

預防性血小板輸注用在化學治療或是幹細胞移植後出血

血小板輸注在現代臨床操作上,用於預防及治療因骨髓衰竭發生血小板低下的病人。雖然血小板輸注在過去的三十年有相當明確的進展,但某些地區對於預防性血小板輸注,用在預防因血小板低下造成的出血,仍持續引發爭論。

目標

目標:確定血液惡性疾病接受化學治療或是幹細胞移植後,血小板輸注對預防出血(預防性血小板輸注)的合理使用。

搜尋策略

我們搜尋考科藍實證醫學資料庫(CENTRAL)內的隨機對照試驗。並搜尋醫學文獻資料庫(MEDLINE)OVOID版本、醫藥學文獻資料庫(EMBASE),以及利用隨機對照試驗搜尋過濾策略。

選擇標準

隨機對照試驗(Randomised controlled trials)設計血小板濃厚液或是分離術血小板,作為在血液惡性疾病病人預防出血的預防性使用。

資料收集與分析

所有的電子言論摘錄及論文文摘摘要,先初步接受一個檢閱人依照搜尋策略檢閱。所有可能適宜試驗的全文,將被兩位檢閱人獨立評估是否合格。兩位檢閱人需獨立完成數據選取。遺漏的數據會徵求原始的研究者刪除。

主要結論

八篇完成公佈的試驗,一共390位實驗組病患及362位對照組病患,被收入進行分析。這八篇試驗分為: 三個試驗用於比較預防性血小板輸注及治療性血小板輸注。 三個試驗用於預防性血小板輸注在同一個觸發值,比較於預防性血小板輸注在另一個觸發值。 兩個試驗預防性血小板輸注是使用在同一種輸注劑量,和不同輸注計量作比較。 一些至少二十五年前的對照試驗報告中,發表少數病人使用預防性及治療性血小板輸注的經驗。沒有一篇研究可以明確的澄清,是否缺乏有報告的差異反映了試驗力度的不足。這三篇小型研究的變數分析結果需要小心地去評估。相反的,更現代的試驗,發表多高的血小板閥值可作為預防性輸血的依據;三個確定的研究比較,在不同的病人群組中,血小板輸血閥值設在一萬和兩萬的差異。不管是在死亡率、緩解率及發生嚴重出血事件病患數,或是需要紅血球輸注的次數等,在統計學上都沒有顯著的差異。然而研究是否有充足的力度,可以呈現較低閥值的安全度(如閥值設在一萬),也無足夠的隨機研究能給予臨床上的結論,尤其在不同血小板輸注計量的效果。

作者結論

目前沒有理由去改變現今的操作,但對於預防性輸血治療則需要被確認;尤其是考慮到血液製品包含血小板等,在未來來源逐漸缺乏的問題;而適當的取代物又尚未出現。我們需考慮發展適當且夠力度的臨床試驗,用於比較預防及治療性血小板輸注。

翻譯人

本摘要由慈濟醫院王柔云翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

近代血小板輸注用於,因骨髓衰竭合併低血小板時,出血的預防及治療。此篇檢閱試圖確定使用血小板輸注,在預防出血(預防性血小板輸注)的最好方法;尤其是在惡性血液疾病的病人,以及接受加強化療或幹細胞移植術後的病人。此篇檢閱有兩個主要的目標:第一,比較出血時給予血小板,或預防出血給予血小板輸注適應症的證據。第二,如果給予預防性血小板輸注,給予的時機為何﹖例如抽血時血小板高低決定輸注的時機。檢閱者發現預防性輸注的不確定性。需要新的研究去回答這兩個問題,尤其是在考量到血液的安全性及費用,以及考慮到血液製品包含血小板,在未來來源逐漸缺乏等問題。