Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Idiopathic membranous nephropathy (IMN) is the most common form of nephrotic syndrome in adults. The disease shows a benign or indolent course in the majority of patients, with a rate of spontaneous complete or partial remission of nephrotic syndrome as high as 30% or more. Despite this, 30-40% of patients progress toward end-stage renal failure (ESRF) within 5-15 years.

Objectives

To assess the benefits and harms of immunosuppressive treatment for IMN in adults.

Search methods

We searched the Cochrane Renal Group Specialised Register (December 2003), The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Library Issue 4, 2003), MEDLINE, Pre-MEDLINE (1966 - December 2003), EMBASE (1980 - December 2003), reference lists of nephrology textbooks, review articles, prospective trial registers, relevant trials, abstracts from nephrology scientific meetings and the Internet without language restriction. We contacted principal investigators of controlled studies.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs comparing any immunosuppressive interventions for the treatment of IMN in adults.

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed and extracted information. Information was collected on method, participants, interventions and outcomes (death, ESRF, proteinuria, serum creatinine, GRF, remission, adverse events).

Main results

A total of 18 trials with 1025 patients were included. No differences were found when we combined data of all treatment categories as a group and compared them with placebo or no treatment. Oral glucocorticoids. No beneficial effect on any of the end points chosen for efficacy was observed. Alkylating agents showed a significant beneficial effect on complete remission (RR 2.37, 95%CI 1.32 to 4.25, P = 0.004) but not on partial remission (RR 1.22, 95%CI 0.63 to 2.35, P = 0.56) or complete or partial remission (RR 1.55, 95%CI 0.72 to 3.34, P = 0.27). Cyclophosphamide treatment resulted in significantly lower rate of discontinuations due to adverse events as compared to chlorambucil (RR 2.34, 95%CI 1.25 to 4.39, P = 0.008). There was no evidence of clinically relevant differences in favour of cyclosporin and there was insufficient data on anti-proliferative agents.

Authors' conclusions

This review failed to show any long-term effect of immunosuppressive treatment on patient and/or renal survival. There was an increased number of discontinuations due to adverse events in immunosuppressive treatment groups. Within the class of alkylating agents there is weak evidence supporting the efficacy of cyclophosphamide as compared to chlorambucil. On the other hand, cyclophosphamide had fewer side effects leading to patient withdrawal than chlorambucil.

摘要

背景

成人膜性腎病變合併腎病症候群之免疫抑制劑療法

原發性膜性腎病變 (IMN) 是引起成人腎病症候群最常見的原因。在大部分的病患而言,此疾病之病程相對緩慢,同時有30% 的病患能自行達到完全或部份緩解。儘管如此,還是有30到40% 的病患會在5到15年內進展末期腎病變 (ESRF) 。

目標

本篇主要在評估免疫抑制劑在治療成人IMN時所帶來的好處及傷害。

搜尋策略

我們以Cochrane Renal Group's Specialised Register (December 2003) ,The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Library Issue 4, 2003), MEDLINE and PreMEDLINE (1966  December 2003), EMBASE (1980  December 2003) 等醫學資料庫搜尋各項不受語言限制之相關參考資料包括腎臟科教科書,綜論性文章,相關試驗以及相關學術研討會內容。我們同時也與各對照實驗之主要負責人聯繫。

選擇標準

主要包含各項隨機對照試驗 (RCTs) 及準隨機對照試驗 (quasiRCTs) 以比較使用免疫抑制劑來治療成人IMN的結果。

資料收集與分析

分別讓兩位作者各自分析所收集到之數據,數據主要包括實驗方法,參予者,治療方法與預後 (包括死亡,ESRF,蛋白尿,血液肌肝酸,腎絲球過濾率,緩解率及副作用等。

主要結論

總共蒐集到18個試驗包含1025個病患。當我們把所有試驗中接受各種治療的結果合併並與接受安慰劑及未接受治療的結果相比較發現,發現結果並無差異。以口服類固醇而言,並沒有任何好處被觀察到。雖然Alkylating agents在是否能達到完全緩解上有顯著的效果 (RR: 2.37, 95% CI: 1.32 to 4.25, P = 0.004) ,但對部份緩解 (RR:1.22, 95% CI: 0.63 to 2.35, P = 0.56) 或是合併完全或部份緩解則沒有顯著效果 (RR: 1.55, 95% CI: 0.72 to 3.34, P = 0.27) 。相較於Chlorambucil而言,使用Cyclophosphamide比較不會讓患者因為副作用而拒絕治療 (RR: 2.34, 95% CI: 1.25 to 4.39, P = 0.008) 。目前並沒有足夠的證據來支持使用Cyclosporin或 antiproliferative 藥物。

作者結論

目前這份研究並無法證實免疫抑制劑療法對於病患或其腎臟存活率有長期效果。同時有患者會因為免疫抑制劑的副作用而退出治療。以alkylating agents 而言,僅有微弱的證據支持使用cyclophosphamide優於chlorambucil。另一方面相較於chlorambucil而言,cyclophosphamide比較不會引起副作用而讓病患退出治療。

翻譯人

本摘要由馬偕醫院郭馨仁翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

無強烈證據證實,腎病症候群成人,使用免疫抑制劑療法治療,長期的益處。 腎病症候群是指,從血液中流失相當多的蛋白質到尿液的狀況。原發性膜性腎病變 (IMN) ,是引起成人腎病症候群最常見的原因。大多數病人可以完全或部分緩解,但是有三分之一的病人演變成腎衰竭。這篇文章總結發現,無強烈證據證實,腎病症候群成人,使用免疫抑制劑療法治療,對存活率和腎臟健康有長期的益處。這些藥物可以增加緩解率,但是證據上還沒有結論,也有有胃的毛病和減少白血球數目的併發症。

Résumé

Traitement immunosuppresseur pour la néphropathie membraneuse idiopathique chez des adultes souffrant du syndrome néphrotique

Contexte

La néphropathie membraneuse idiopathique (NMI) est la forme la plus courante de ce syndrome chez les adultes. La maladie suit un cours bénin ou indolent chez la majorité des patients, avec un taux de rémission spontanée complète ou partielle du syndrome néphrotique de 30 % ou plus. Malgré tout, 30 à 40 % des patients évoluent vers une insuffisance rénale en phase terminale (IRPT) en 5 à 15 ans.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les effets délétères du traitement immunosuppresseur chez les adultes atteints de NMI.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane de Néphrologie (décembre 2003), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Cochrane Library, numéro 4, 2003), MEDLINE, Pre-MEDLINE (1966 - décembre 2003), EMBASE (1980 - décembre 2003), les références bibliographiques d'ouvrages de néphrologie, des articles de revue, des registres d'essais prospectifs, des essais pertinents, des comptes-rendus de conférences scientifiques de néphrologie et Internet, sans restriction de langue. Les principaux investigateurs des études contrôlées ont été contactés.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi ECR comparant une intervention immunosuppressive pour le traitement de la NMI chez les adultes.

Recueil et analyse des données

Deux évaluateurs ont évalué et extrait les informations de manière indépendante. Des informations ont été recueillies sur la méthode, les participants, les interventions et les critères de jugement (mortalité, IRPT, protéinurie, créatinine dans le sérum, FLG, rémission, événements indésirables).

Résultats Principaux

Au total, 18 essais avec 1025 patients ont été inclus. Aucune différence n'a été observée après avoir combiné les données de toutes les catégories de traitement en tant que groupe et les avoir comparé à un placebo ou à l'absence de traitement. Glucocorticoïdes oraux. Aucun effet bénéfique sur aucun des critères d'évaluation sélectionnés pour l'efficacité n'a été observé. Des agents alcoylants ont présenté un effet bénéfique significatif sur la rémission complète (RR 2,37, IC à 95 % entre 1,32 et 4,25, P = 0,004) mais pas sur la rémission partielle (RR 1,22, IC à 95 % entre 0,63 et 2,35, P = 0,56) ou la rémission complète ou partielle (RR 1,55, IC à 95 % entre 0,72 et 3,34, P = 0,27). Le traitement par cyclophosphamide a donné lieu à une diminution significative du taux d'interruptions dues aux événements indésirables par rapport au chlorambucil (RR 2,34, IC à 95 % entre 1,25 et 4,39, P = 0,008). Il n'existait pas de preuve de différences cliniquement importantes en faveur de la ciclosporine et les données étaient insuffisantes sur les agents anti-proliférateurs.

Conclusions des auteurs

Cette revue n'a pas pu montrer un effet à long terme du traitement immunosuppresseur sur la survie des patients et/ou des reins. Une augmentation du nombre d'interruptions dues aux événements indésirables a été rapportée dans les groupes du traitement immunosuppresseur. Dans la classe des agents alcoylants, des preuves faibles soutiennent l'efficacité de la cyclophosphamide par rapport au chlorambucil. D'autre part, la cyclophosphamide présentait moins d'effets secondaires entraînant l'abandon du traitement par le patient que le chlorambucil.

Plain language summary

There is no strong evidence that adults with nephrotic syndrome have a long-term benefit from treatment with immunosuppressive drugs

Nephrotic syndrome is a condition where the kidneys leak protein from the blood into the urine. Idiopathic membranous nephropathy (IMN) in adults is the most common form of this syndrome. Most adults with IMN will have a complete or partial remission, but at least a third will eventually develop kidney failure. The review of trials found that there is no strong evidence that immunosuppressive drugs have a long-term effect on survival or kidney health. The drugs may increase the rate of remission, but the evidence was not conclusive. Adverse effects include stomach disorders and a reduction in white blood cells.

Résumé simplifié

Traitement immunosuppresseur pour la néphropathie membraneuse idiopathique chez des adultes souffrant du syndrome néphrotique

Il n'existe pas de preuve solide montrant que les adultes souffrant du syndrome néphrotique tireraient un bénéfice à long terme du traitement à base de médicaments immunosuppresseurs

Le syndrome néphrotique est une maladie dans laquelle les reins laissent passer une protéine du sang dans l'urine. La néphropathie membraneuse idiopathique (NMI) chez les adultes est la forme la plus courante de ce syndrome. La plupart des adultes atteints de NMI connaîtront une rémission complète ou partielle, mais au moins un tiers d'entre eux aura à terme une insuffisance rénale. La revue des essais a montré qu'il n'existe pas de preuve solide indiquant que les médicaments immunosuppresseurs ont un effet à long terme sur la survie ou sur la santé des reins. Les médicaments pourraient augmenter le taux de rémission, mais les preuves ne sont pas concluantes. Parmi les effets indésirables on trouve des troubles gastriques et une réduction des globules blancs.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux