Opioids for the management of breakthrough pain in cancer patients

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Authors


Abstract

Background

This review is an update of a previously published review in the Cochrane Database of Systematic Reviews (Issue 1, 2006). Breakthrough pain is a transient exacerbation of pain that occurs either spontaneously or in relation to a specific predictable or unpredictable trigger despite relative stable and adequately controlled background pain. Breakthrough pain usually related to background pain and is typically of rapid onset, severe in intensity and generally self limiting with a mean duration of 30 minutes. Breakthrough pain has traditionally been managed by the administration of supplemental oral analgesia (rescue medication) at a dose proportional to the total around-the-clock (ATC) opioid dose.

Objectives

To determine the efficacy of opioid analgesics given by any route, used for the management of breakthrough pain in patients with cancer, and to identify and quantify, if data permitted, any adverse effects of this treatment.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and trial registries in January 2005 for the original review, and again on 6 February 2013 for this update.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) of opioids used as rescue medication against active or placebo comparator in patients with cancer pain. Outcome measures sought were reduction in pain intensity measured by an appropriate scale, adverse effects, attrition, patient satisfaction and quality of life. We applied no language restrictions.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected and examined eligible studies. We retrieved full text if any uncertainty about eligibility remained. We screened non-English texts. We conducted quality assessment and data extraction using standardised data forms. We compared drug and placebo dose, titration, route and formulation and recorded details of all outcome measures (if available).

Main results

The original review included four studies (393 participants), all concerned with the use of oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) in the management of breakthrough pain. Two studies examined the titration of OTFC, one study compared OTFC versus normal-release morphine and one study compared OTFC versus placebo.

Fifteen studies (1699 participants) met the inclusion criteria for this update. All studies reported on the utility of seven different transmucosal fentanyl formulations, five of which were administered orally and two nasally. Eight studies compared the transmucosal fentanyl formulations versus placebo, four studies compared them with another opioid, one study was a comparison of different doses of the same formulation and two were randomised titration studies. 

Oral and nasal transmucosal fentanyl formulations were an effective treatment for breakthrough pain. When compared with placebo or oral morphine, participants gave lower pain intensity and higher pain relief scores for transmucosal fentanyl formulations at all time points. Global assessment scores also favoured transmucosal fentanyl preparations. One study compared intravenous with the transmucosal route and both were effective.

Authors' conclusions

Oral and nasal transmucosal fentanyl is an effective treatment in the management of breakthrough pain. The RCT literature for the management of breakthrough pain is relatively small. Given the importance of this subject, more trials, including head-to-head comparisons of the available transmucosal fentanyl formulations are required.

Résumé scientifique

Opioïdes pour la prise en charge des accès de douleur chez les patients atteints de cancer

Contexte

Cette revue est une mise à jour d'une revue publiée précédemment dans la base des revues systématiques Cochrane (numéro 1, 2006). L’accès de douleur est une exacerbation transitoire de la douleur qui survient spontanément ou qui est en rapport avec un déclenchement prévisible ou imprévisible malgré un contrôle de la douleur de fond relativement stable et adéquat. L’accès de douleur est typiquement lié à la douleur de fond et se déclenche généralement rapidement, a une intensité sévère et prend fin spontanément après une trentaine de minutes. L’accès de douleur a traditionnellement été pris en charge en administrant des suppléments d’analgésie par voie orale (un médicament de secours) à une dose proportionnelle à la dose d'opioïdes totale sur 24 heures.

Objectifs

Déterminer l'efficacité des analgésiques opiacés administrés par n'importe quelle voie, utilisés pour la prise en charge des accès de douleur chez les patients atteints de cancer. Si les données le permettaient, identifier et quantifier les effets indésirables de ce traitement.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et dans les registres d'essais en janvier 2005 pour la revue originale et de nouveau le 6 février 2013 pour cette mise à jour.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant des opioïdes utilisés en tant que médicament de secours par rapport à un comparateur actif ou à un placebo chez les patients souffrant de douleur du cancer. Les critères de jugement recherchés étaient la réduction de l'intensité de la douleur mesurée par une échelle appropriée, les effets indésirables, l'attrition, la satisfaction du patient et la qualité de vie. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont sélectionné et examiné les études éligibles. Nous avons obtenu l'intégralité du texte en cas d’incertitude sur l'admissibilité. Les textes écrits dans une autre langue que l'anglais ont été criblés. L'évaluation de la qualité et l'extraction des données ont été réalisées au moyen de formulaires de données homologués. La dose de médicament et de placebo, la titration, la voie d'administration et la formulation ont été comparées et les détails de toutes les mesures des résultats (s'ils étaient disponibles) ont été enregistrés.

Résultats principaux

La revue originale inclus quatre études (393 participants), toutes sur l'utilisation de citrate de fentanyl transmuqueux oral (CFTO) dans la prise en charge des accès de douleur. Deux études examinaient la titration du CFTO, une étude comparait le CFTO à la morphine à diffusion normale et une étude comparait le CFTO à un placebo.

Quinze études (1 699 participants) remplissaient les critères d'inclusion pour cette mise à jour. Toutes les études avaient rendu compte de l'utilité de sept différentes formulations fentanyl transmuqueux, dont cinq ont été administrées par voie orale et deux par voie nasale. Huit études comparaient les formulations du fentanyl transmuqueux au placebo, quatre études les ont comparées à un autre opiacé, une étude était une comparaison de différentes doses de la même formulation et deux étaient des études randomisées de titration.

Les formulations du fentanyl transmuqueux oral et nasal étaient un traitement efficace pour les accès de douleur. Comparées à un placebo ou à la morphine orale, les patients ressentaient une intensité de la douleur plus faible et un soulagement de la douleur accrut pour les formulations du fentanyl transmuqueux, ceci à tous les moments. Les scores d'évaluation globale étaient également favorables aux préparations de fentanyl transmuqueux. Une étude comparait l'administration par voie intraveineuse à la voie transmuqueuse et les deux étaient efficaces.

Conclusions des auteurs

Le fentanyl transmuqueux oral et nasal est un traitement efficace dans la prise en charge des accès de douleur. La littérature d'essais randomisés sur la prise en charge des accès de douleur est relativement restreinte. Compte tenu de l'importance de ce sujet, il est nécessaire de réaliser d'autres essais, y compris des comparaisons en face à face des formulations du fentanyl transmuqueux disponibles.

Plain language summary

Opioids for the management of breakthrough pain in cancer patients

Background

Oral and nasal transmucosal fentanyl citrate are effective in the management of breakthrough pain. Breakthrough pain is an additional sudden brief pain that occurs despite taking regularly scheduled doses of pain medication. It is a common and debilitating component of pain in patients with cancer.

Study characteristics

We sought clinical trial evidence to determine the effectiveness of opioids in relieving breakthrough pain and the incidence of side effects in cancer patients. The evidence is current to 6 February 2013.

We identified 15 trials and included 1699 participants. The identified studies examined the use of oral and nasal transmucosal fentanyl citrate (an opioid medicine that relieves pain administered across the mucous membrane of either the mouth or nose) in breakthrough pain in cancer patients taking regularly scheduled opioids. Most studies measured similar outcomes.

Key results

Available data suggest that both oral and nasal transmucosal fentanyl citrate are safe and effective (compared with both placebo and morphine) in relieving breakthrough pain. The side effect profiles of oral and nasal transmucosal fentanyl citrate were similar to other opioids. Recommendations are made about future clinical trials.

Quality of the evidence

We could wish for more consistency in study design and more studies comparing the oral and nasal transmucosal fentanyl citrate formulations to one another.

Résumé simplifié

Opioïdes pour la prise en charge des accès de douleur chez les patients atteints de cancer

Contexte

Le citrate de fentanyl transmuqueux oral et nasal est efficace dans la prise en charge des accès de douleur. Un accès de douleur est une augmentation passagère de l'intensité de la douleur qui survient malgré la prise régulière prescrite de médicament contre la douleur. C'est un élément fréquent et débilitant de la douleur chez les patients atteints de cancer.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons recherché des preuves issues d'essais cliniques afin de déterminer l'efficacité des opioïdes pour soulager les accès de douleur et l'incidence d'effets secondaires chez les patients atteints de cancer. Les preuves sont actuelles en date du 6 février 2013.

Nous avons identifié 15 essais et inclus 1 699 participants. Les études identifiées examinaient l'utilisation de citrate de fentanyl transmuqueux oral et nasal (un médicament opioïde administré dans les membranes muqueuses de la bouche ou du nez qui soulage la douleur) dans les accès de douleur chez des patients atteints de cancer prenant régulièrement des opioïdes. La plupart des études mesuraient des résultats similaires.

Résultats principaux

Les données disponibles suggèrent que le citrate de fentanyl transmuqueux oral et nasal est sûr et efficace (par rapport à un placebo et à la morphine) pour soulager les accès de douleur. Les effets secondaires citrate de fentanyl transmuqueux oral et nasal étaient similaires à d'autres opioïdes. Les recommandations concernant les futurs essais cliniques ont été effectuées.

Qualité des preuves

Nous souhaiterions plus de cohérence des plans d'étude et d'autres études comparant les formulations du citrate de fentanyl transmuqueux oral aux autres.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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