Intervention Review

Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth

  1. Paul Coulthard1,*,
  2. Edmund Bailey1,
  3. Marco Esposito2,
  4. Susan Furness2,
  5. Tara F Renton3,
  6. Helen V Worthington2

Editorial Group: Cochrane Oral Health Group

Published Online: 29 JUL 2014

Assessed as up-to-date: 21 MAR 2014

DOI: 10.1002/14651858.CD004345.pub2


How to Cite

Coulthard P, Bailey E, Esposito M, Furness S, Renton TF, Worthington HV. Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD004345. DOI: 10.1002/14651858.CD004345.pub2.

Author Information

  1. 1

    School of Dentistry, The University of Manchester, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Manchester, UK

  2. 2

    School of Dentistry, The University of Manchester, Cochrane Oral Health Group, Manchester, UK

  3. 3

    King's College London, Department of Oral Surgery, Dental Institute, London, UK

*Paul Coulthard, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, The University of Manchester, Coupland III Building, Oxford Road, Manchester, M13 9PL, UK. paul.coulthard@manchester.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 29 JUL 2014

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Abstract

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Background

The surgical removal of mandibular wisdom teeth is one of the most common operations undertaken in oral and maxillofacial surgery. The most common indication for surgery is infection about a partially erupted tooth that is impacted against bone or soft tissues. Other indications include unrestorable caries, pulpal and periapical pathology, fracture of the tooth and cyst development, amongst others. Most commonly the benefits of surgical removal of a wisdom tooth include alleviation of the symptoms and signs of pericoronitis and its potential consequences. However, surgery is frequently associated with postoperative pain, swelling and trismus. Less commonly complications include infection, including dry socket, trigeminal nerve injuries and rarely fracture of the mandible.

Objectives

To compare the relative benefits and risks of different techniques for undertaking various aspects or stages of the surgical extraction of mandibular wisdom teeth.

Search methods

We searched the Cochrane Oral Health Group's Trials Register (to 21 March 2014), CENTRAL (The Cochrane Library 2014, Issue 1), MEDLINE (OVID) (1946 to 21 March 2014) and EMBASE (OVID) (1980 to 21 March 2014). We searched ClinicalTrials.gov and the WHO International Clinical Trials Registry Platform for ongoing trials. There were no restrictions regarding language or date of publication in the electronic searches.

Selection criteria

RCTs comparing surgical techniques for removal of mandibular wisdom teeth.

Data collection and analysis

Two review authors conducted assessment of relevance, risk of bias and data extraction. Study authors were contacted for additional information. RRs were used for dichotomous data and MDs for continuous data, unless the event rate was very low and Peto ORs were used. The pairing of the split-mouth studies was taken into account in the analysis for both dichotomous and continuous outcomes, and parallel group and split-mouth studies were combined using the generic inverse variance method. Random-effects models were used provided there were more than three studies (fixed-effect models otherwise).

Main results

A total of 35 trials (2569 patients) were included. The interventions under consideration fell into seven broad categories, with many comparisons including only a small number of trials. Twenty-one of the trials were assessed at high risk of bias, the remaining 14 as unclear. The results are described in the summary of findings tables.

Triangular flaps were associated with a 71% reduction in alveolar osteitis at one week (RR 0.29, 95% CI 0.11 to 0.78; three trials, moderate quality) and reduction in pain at 24 hours (MD -0.21, 95% CI -0.32 to -0.10; two trials, moderate quality) compared with envelope flaps. There was no evidence of a difference in overall infection rates, in maximum mouth opening or in permanent sensation. However, there was some evidence that residual swelling after one week was slightly increased in the triangular flap groups compared to envelope flap types (MD 0.66 mm, 95% CI 0.26 to 1.07; two trials, low quality). We found no data on temporary sensation, or adverse events.

There was low quality evidence from two studies, looking at the use of a retractor during third molar surgery, to indicate more cases of temporary altered sensation (up to one month) when a retractor was used (Peto OR 5.19, 95% CI 1.38 to 19.49; two trials, low quality). One study reported that this did not persist for more than six months in either group. We found no data for use of a retractor on other primary outcomes or adverse effects (including fracture of the mandible).

Due to the small number of studies, the different comparisons evaluated, the variable outcomes reported and the paucity of useful data for all primary outcomes we were not able to draw any conclusions concerning bone removal in third molar surgery.

There was insufficient evidence from single studies of very low quality on irrigation method (manual versus mechanical) or irrigation volume (low or high) to determine whether there were differences or not for the outcomes of alveolar osteitis or postoperative infection. We found no data for any of the other primary outcomes.

There was insufficient evidence (low to very low quality) that any wound closure technique (primary versus secondary) was superior to another for the outcomes of alveolar osteitis, postoperative infection or maximum mouth opening achieved after seven days, or reactionary bleeding. There was evidence that secondary wound closure was associated with reduced pain at 24 hours (MD 0.79, 95% CI 0.35 to 1.24; four trials, moderate quality) and slightly reduced swelling after one week (MD 0.33, 95% CI 0.09 to 0.57; seven trials, moderate quality).We found no data on other primary outcomes.

There was some evidence that the use of a surgical drain was associated with less postoperative swelling (MD -0.90, 95% CI -1.62 to -0.19; five trials, moderate quality) and greater maximum mouth opening one week after surgery (MD 3.72 mm, 95% CI 2.84 to 4.59; two trials, moderate quality). There was insufficient evidence from a single study (low quality) to determine whether the presence of a drain made any difference to pain at 24 hours postoperation. There were no data for the other primary outcomes.

Although two RCTs compared coronectomy with complete extraction, flaws in the design and the unit of analysis of these studies meant that there were no reliable data available for inclusion.

Authors' conclusions

The thirty-five included trials looked at a range of different surgical techniques. The comparisons related to seven broad aspects of the surgical procedures for impacted mandibular third molars: type of surgical flap raised, use of retractors, techniques for bone removal, wound irrigation, wound closure, wound drainage, and complete/incomplete tooth removal. The quality of the body of evidence for each of these comparisons was very low to moderate due to the small number of trials and patients, and the majority of the trials being at high risk of bias (65%) with the remainder at unclear risk of bias.

The evidence for making changes to surgical practice is therefore limited. However, it is useful to describe the state of the research evidence supporting practice so that surgeons can make an informed choice in adopting new techniques, or continuing with established techniques.

 

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Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth

Review question

This review has been produced to assess the benefits and harms of the different surgical techniques in use for the removal of wisdom teeth from the lower jaw in order to reduce complications following surgery. The risks of surgery that are included in this review are: pain following surgery, swelling, infection, being unable to open the jaw fully (trismus), damage to the nerves supplying sensation to the tongue and skin of the lower lip and chin (lingual or inferior alveolar nerve damage) and fracture of the jaw.

Background

The removal of wisdom teeth from the lower jaw is one of the most common operations in dental surgery. Various techniques have been developed to enable the procedure to be carried out successfully. It is important to evaluate the best evidence about these techniques so that the risks and complications associated with the operation can be reduced and the patient experience improved.

Study characteristics

The Cochrane Oral Health Group carried out this review and the evidence on which it is based was up to date on 21 March 2014. Thirty-five studies with 2569 participants were included, but the quality of these studies was not ideal and unlikely to make surgeons change their practice.

Key results

-Slight changes to the position of the cut into the gum may reduce dry socket and pain after surgery.

-It is possible to protect a nerve to the tongue from damage by the placement of a special surgical tool, however there were no good quality trials available to show that this reduces permanent nerve injury and the consequent loss of or altered sensations.

-Some surgeons will just remove the top part of the wisdom tooth and leave the root in place when the roots are very close to a nerve in the jaw (supplying feeling to the lower lip and skin of the chin). Although it would seem likely that this should reduce the risk of nerve injury the two trials available had unreliable data to show this. They did however find later movement of the root in 13% to 24% of the patients within two years.

Quality of the evidence

The quality of the 35 included studies was variable. None were assessed as at low risk of bias in all domains so they were unlikely to make surgeons change their practice.

 

Résumé scientifique

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Techniques chirurgicales pour l'extraction des dents de sagesse mandibulaires

Contexte

L'extraction chirurgicale des dents de sagesse mandibulaires est une des opérations les plus courantes réalisées en chirurgie buccale et maxillo-faciale. L'indication la plus courante de la chirurgie est une infection sur une dent en éruption partielle appuyant sur l'os ou des tissus mous. D'autres indications comprennent les caries non récupérables, les pathologies pulpaires et périapicales, les fractures dentaires et le développement de kystes, entre autres. Le plus souvent, les avantages de l'extraction chirurgicale d'une dent de sagesse incluent le soulagement des symptômes et des signes de péricoronarite et de ses conséquences potentielles. Cependant, la chirurgie est souvent associée à la douleur postopératoire, à l'œdème et au trismus. Les complications moins fréquentes comprennent l'infection, y compris l'alvéolite sèche, les lésions du nerf trijumeau et, rarement, la fracture de la mandibule.

Objectifs

Comparer les avantages et les risques relatifs des différentes techniques pour entreprendre divers aspects ou étapes de l'extraction chirurgicale des dents de sagesse mandibulaires.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (jusqu'au 21 mars 2014), CENTRAL (Bibliothèque Cochrane 2014, numéro 1), MEDLINE (Ovid) (de 1946 au 21 mars 2014) et EMBASE (Ovid) (de 1980 au 21 mars 2014). Nous avons cherché des essais en cours sur ClinicalTrials.gov et dans le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS. Aucune restriction concernant la langue ou la date de publication n'a été appliquée lors des recherches électroniques.

Critères de sélection

ECR comparant des techniques chirurgicales pour l'extraction des dents de sagesse mandibulaires.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont effectué l'évaluation de la pertinence et des risques de biais ainsi que l'extraction de données. Des auteurs d'études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires. Le risque relatif (RR) a été utilisé pour les données dichotomiques et la différence moyenne (DM) pour les données continues, sauf lorsque le taux d'événements était très faible et le rapport des cotes (RC) de Peto a été utilisé. L'appariement des études en bouche divisée a été pris en compte dans l'analyse des variables dichotomiques et continues, et les études en groupes parallèles et en bouche divisée ont été combinées en utilisant la méthode générique de l'inverse de la variance. Des modèles à effets aléatoires ont été utilisés à condition qu'il y avait plus de trois études (modèles à effets fixes dans le cas contraire).

Résultats principaux

Un total de 35 essais (2 569 patients) ont été inclus. Les interventions examinées relevaient de sept grandes catégories, et plusieurs comparaisons comportaient seulement un petit nombre d'essais. Vingt-et-un essais ont été jugés à risque élevé de biais, les 14 autres à risque incertain. Les résultats sont décrits dans les tableaux de résumé des résultats.

Les lambeaux triangulaires ont été associés à une réduction de 71 % de l'ostéite alvéolaire à une semaine (RR 0,29, IC à 95 % de 0,11 à 0,78 ; trois essais, qualité modérée) et à une réduction de la douleur à 24 heures (DM -0,21, IC à 95 % de -0.32 à 0,10 ; deux essais, qualité modérée) par rapport aux lambeaux en enveloppe. Il n'y avait aucune preuve d'une différence dans les taux d'infection globaux, l'ouverture maximale de la bouche ou la sensation permanente. Cependant, certaines preuves indiquaient que l'œdème résiduel après une semaine était légèrement augmenté dans les groupes de lambeaux triangulaires par rapport aux lambeaux de type enveloppe (DM 0,66 mm, IC à 95 % de 0,26 à 1,07 ; deux essais, faible qualité). Nous n'avons trouvé aucune donnée sur la sensation temporaire ou les effets indésirables.

Des preuves de faible qualité, issues de deux études portant sur l'utilisation d'un écarteur au cours d'une chirurgie de la troisième molaire, indiquaient davantage de cas d'altération des sensations temporaire (jusqu'à un mois) en utilisant un écarteur (RC Peto 5,19, IC à 95 % de 1,38 à 19,49 ; deux essais, faible qualité). Une étude a rapporté que l'altération n'avait pas persisté plus de six mois dans aucun des deux groupes. Nous n'avons trouvé aucune donnée sur les effets de l'utilisation d'un écarteur sur les autres critères de jugement principaux ou les effets indésirables (y compris la fracture de la mandibule).

En raison du petit nombre d'études, des différentes comparaisons évaluées, de la variété des critères rapportés et de la rareté des données utiles pour tous les critères principaux, nous n'avons pu tirer aucune conclusion sur le retrait de l'os dans la chirurgie de la troisième molaire.

Les preuves issues d'études isolées de très faible qualité sur la méthode (manuelle versus mécanique) ou le volume (faible ou élevé) d'irrigation étaient insuffisantes pour déterminer s'il y avait des différences pour les critères d'ostéite alvéolaire ou d'infection postopératoire. Nous n'avons trouvé aucune donnée pour les autres critères de jugement principaux.

Les preuves étaient insuffisantes (qualité faible à très faible) pour affirmer qu'une technique de fermeture de plaie (primaire versus secondaire) ait été supérieure à l'autre pour les critères d'ostéite alvéolaire, d'infection postopératoire ou d'ouverture maximale de la bouche atteinte après sept jours, ou d'hémorragie réactionnaire. Certaines preuves indiquaient que la fermeture secondaire de la plaie était associée à une réduction de la douleur à 24 heures (DM 0,79, IC à 95 % de 0,35 à 1,24 ; quatre essais, qualité modérée) et réduisait légèrement l’œdème après une semaine (DM 0,33, IC à 95 % de 0,09 à 0,57 ; sept essais, qualité modérée). Nous n'avons pas trouvé de données sur d'autres résultats primaires.

Il y avait des preuves que l'utilisation d'un drain chirurgical était associée à une diminution de l’œdème postopératoire (DM -0,90, IC à 95 % de -1,62 à -0,19 ; cinq essais, qualité modérée) et à une plus grande ouverture maximale de la bouche une semaine après la chirurgie (DM 3,72 mm , IC à 95 % de 2,84 à 4,59 ; deux essais, qualité modérée). Les preuves issues d'une seule étude (faible qualité) étaient insuffisantes pour déterminer si la présence d'un drain faisait une différence dans la douleur à 24 heures après l'opération. Il n'y avait pas de données pour les autres critères principaux.

Bien que deux ECR aient comparé la coronectomie à l'avulsion complète, en raison de failles dans la conception et l'unité d'analyse de ces études, aucune donnée fiable n'était disponible pour inclusion.

Conclusions des auteurs

Les trente-cinq essais inclus ont examiné une variété de différentes techniques chirurgicales. Les comparaisons portaient sur sept grands aspects des procédures chirurgicales pour les troisièmes molaires mandibulaires incluses : le type de lambeau chirurgical réalisé, l'utilisation d'écarteurs, les techniques pour le retrait de l'os ainsi que pour l'irrigation, la fermeture et le drainage de la plaie, et l'avulsion complète/incomplète de la dent. La qualité du corpus de preuves pour chacune de ces comparaisons allait de très faible à modérée, en raison du petit nombre d'essais et de patients, et du risque élevé de biais dans la majorité des essais (65 %), le reste étant à risque imprécis.

Ainsi, les preuves pour apporter des modifications à la pratique chirurgicale sont limitées. Cependant, il est utile de décrire l'état des preuves issues de la recherche à l'appui de la pratique, afin que les chirurgiens puissent faire des choix éclairés en adoptant de nouvelles techniques ou en poursuivant l'utilisation de techniques établies.

 

Résumé simplifié

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Techniques chirurgicales pour l'extraction des dents de sagesse mandibulaires

Question de la revue

Cette revue a été menée afin d'évaluer les avantages et les inconvénients des différentes techniques chirurgicales utilisées pour l'extraction des dents de sagesse de la mâchoire inférieure pour réduire les complications après la chirurgie. Les risques de la chirurgie inclus dans cette revue sont : la douleur après la chirurgie, le gonflement, l'infection, l'impossibilité d'ouvrir complètement la mâchoire (trismus), les dommages aux nerfs responsables des sensations de la langue et de la peau de la lèvre inférieure et du menton (lésions du nerf lingual ou du nerf alvéolaire inférieur) et la fracture de la mâchoire.

Contexte

L'extraction des dents de sagesse de la mâchoire inférieure est une des opérations les plus courantes en chirurgie dentaire. Diverses techniques ont été mises au point pour permettre d'exécuter cette procédure avec succès. Il est important d'évaluer les meilleures preuves sur ces techniques afin de pouvoir réduire les complications et les risques associés à cette opération et améliorer l'expérience du patient.

Caractéristiques des études

Le groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire a mené cette revue, dont les éléments de preuve sont à jour jusqu'au 21 Mars 2014. Trente-cinq études avec 2 569 participants ont été incluses, mais la qualité de ces études n'était pas optimale et elles sont peu susceptibles de changer les pratiques des chirurgiens.

Principaux résultats

- Modifier légèrement le positionnement de l'incision dans la gencive peut réduire l'alvéolite sèche et la douleur après la chirurgie.

- Il est possible de protéger un nerf de la langue des dommages par la mise en place d'un outil chirurgical spécial, mais il n'y avait pas d'essais de bonne qualité disponibles pour montrer que cela réduit les lésions nerveuses permanentes et la perte ou altération de sensations qui en résultent.

- Certains chirurgiens retirent juste la partie supérieure de la dent de sagesse et laissent la racine en place lorsque celle-ci est très proche d'un nerf de la mâchoire (responsable des sensations dans la lèvre inférieure et la peau du menton). Bien que cela devrait probablement réduire le risque de lésions nerveuses, les données pour le démontrer issues des deux essais disponibles n'étaient pas fiables. Un déplacement ultérieur de la racine a toutefois été observé dans ces deux essais chez 13 % à 24 % des patients dans les deux ans.

Qualité des preuves

La qualité des 35 études incluses était variable. Aucune de ces études n'a été évaluée comme étant à faible risque de biais dans tous les domaines ; aussi, elles sont peu susceptibles de faire évoluer les pratiques des chirurgiens.

Notes de traduction

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français