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Regional versus general anaesthesia for caesarean section

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Authors


Abstract

Background

Regional anaesthesia (RA) and general anaesthesia (GA) are commonly used for caesarean section (CS) and both have advantages and disadvantages. It is important to clarify what type of anaesthesia is more efficacious.

Objectives

To compare the effects of RA with those of GA on the outcomes of CS.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (30 November 2011). We updated the search on 20 August 2012 and added the results to the awaiting classification section of the review.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled trials evaluating the use of RA and GA in women who had CS for any indication. Cluster-randomised trials and trials using a cross-over design are not included.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion, assessed risk of bias and extracted data. Data were checked for accuracy.

Main results

Twenty-two out of 29 included studies (1793 women) contributed data to this review.

The included studies did not report some our primary outcomes: maternal death, incidence of maternal postoperative wound infection, maternal postoperative other infection such as endometritis and urinary tract infection, neonatal death.

Compared to women who had GA, women who had either epidural anaesthesia or spinal anaesthesia were found to have a significantly lower difference between pre and postoperative haematocrit. For epidural, the mean difference (MD) was 1.70% and 95% confidence interval (CI) 0.47 to 2.93 (one trial, 231 women) and for spinal anaesthesia, the MD was 3.10% and 95% CI 1.73 to 4.47 (one trial, 209 women). Compared with GA, women having either an epidural anaesthesia or spinal anaesthesia had a lower estimated maternal blood loss (epidural versus GA: standardised mean difference (SMD) -0.32 mL; 95% CI -0.56 to -0.07; two trials, 256 women; spinal versus GA anaesthesia: SMD -0.59 mL; 95% CI -0.83 to 0.35; two trials, 279 women). There was evidence of a significant difference in terms of satisfaction with anaesthetic technique -  compared with the epidural or spinal group, more women in the GA group stated they would use the same technique again if they needed CS for a subsequent pregnancy (epidural versus GA: risk ratio (RR) 0.80; 95% CI 0.65 to 0.98; one trial, 223 women; spinal versus GA anaesthesia: RR 0.80; 95% CI 0.65 to 0.99; one trial, 221 women).

No significant difference was seen in terms of neonatal Apgar scores of six or less and of four or less at five minutes and the need for neonatal resuscitation with oxygen.

Authors' conclusions

There is no evidence from this review to show that RA is superior to GA in terms of major maternal or neonatal outcomes. Further research to evaluate neonatal morbidity and maternal outcomes, such as satisfaction with technique, will be useful.

Résumé scientifique

Anesthésie loco-régionale versus anesthésie générale en cas de césarienne

Contexte

L'anesthésie loco-régionale (ALR) et l'anesthésie générale (AG) sont fréquemment utilisées en cas de césarienne et elles présentent toutes deux des avantages et des inconvénients. Il est important de déterminer quel type d'anesthésie est plus efficace.

Objectifs

Comparer les effets de l'anesthésie loco-régionale (ALR) à ceux de l'anesthésie générale (AG) sur l'issue de la césarienne.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement (30 novembre 2011). Nous avons actualisé ces recherches le 20 août 2012 et ajouté les résultats à la section en attente de classification de la revue.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés évaluant l'administration de l'ALR et de l'AG chez les femmes ayant une césarienne quelle qu'en soit l'indication. Les essais randomisés en grappes et les schémas d'étude par essais croisés n'ont pas été inclus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais à inclure, évalué les risques de biais et extrait des données, de manière indépendante. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux

Vingt-deux des 29 études incluses (1793 femmes) ont fourni des données pour cette revue.

Les études incluses ne mentionnaient pas certains de nos critères d'évaluation principaux : mortalité maternelle, incidence des infections maternelles post-opératoires des plaies, autres infections maternelles post-opératoires telles qu'endométrite et infection des voies urinaires, mortalité néonatale.

Chez les femmes ayant eu une anesthésie péridurale ou rachidienne (rachianesthésie) par rapport à celles ayant eu une AG, une différence significativement plus faible a été observée entre les taux d'hématocrite pré-opératoires et post-opératoires. Pour l'anesthésie péridurale, la différence moyenne (MD) était de 1,70 % et l'intervalle de confiance (IC) à 95 % était de 0,47 à 2,93 (un essai, 231 femmes) et pour la rachianesthésie, la DM était de 3,10 % et l'intervalle de confiance (IC) à 95 % était de 1,73 à 4,47 (un essai, 209 femmes). Par rapport à une AG, les femmes ayant eu une anesthésie péridurale ou rachidienne (rachianesthésie) présentaient des pertes sanguines maternelles estimées inférieures (anesthésie péridurale versus AG : différence moyenne standardisée (DMS) : -0,32 mL ;  ; IC à 95 % : -0,56 à -0,07 ; deux essais, 256 femmes ; rachianesthésie versus AG : DMS : -0.59 mL  IC à 95 % : -0,83 à 0,35 ; deux essais, 279 femmes). Il n'a été observé aucune différence manifeste significative concernant le niveau de satisfaction des femmes à l'égard de la technique d'anesthésie utilisée - comparativement au groupe anesthésie péridurale ou au groupe rachianesthésie, davantage de femmes dans le groupe AG ont déclaré qu'elles préfèreraient avoir de nouveau une AG dans le cas où une césarienne s'avèrerait nécessaire pour une grossesse ultérieure (anesthésie péridurale versus AG : rapport de risque (RR) 0,80 ; IC à 95 % : 0,65 à 0,98 ; un essai, 223 femmes ; rachianesthésie versus AG : RR = 0,80 ; IC à 95 % 0,65 à 0,99 ; un essai, 221 femmes).

Aucune différence significative concernant le score d'Apgar égal ou inférieur à six, ou égal ou inférieur à quatre, à cinq minutes, et concernant le besoin d'une réanimation néonatale avec oxygène, n'a été observée.

Conclusions des auteurs

Aucune preuve issue de cette revue ne montre que l'ALR est supérieure à l'AG en termes de résultats maternels ou néonatals majeurs. De plus amples recherches visant à évaluer la morbidité néonatale et les résultats maternels, comme la satisfaction par rapport à la technique employée, seraient utiles.

アブストラクト

帝王切開に対する局所麻酔と全身麻酔との比較

背景

局所麻酔(RA)および全身麻酔(GA)は帝王切開(CS)に高頻度に使用され、両者とも利点と欠点がある。どの種類の麻酔がより有効であるか明らかにすることは重要である。

目的

CSアウトカムに対するRAの効果をGAと比較すること。

検索戦略

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register(2011年11月30日)を検索した。 2012年8月20日に検索を更新し、結果を本レビューの分類待ちのセクションに追加した。

選択基準

適応を問わずCSを受けた女性を対象にRAおよびGAの使用を評価しているランダム化比較試験(RCT)および準RCT。 クラスターランダム化試験およびクロスオーバーデザインを用いた試験は選択しなかった。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に組み入れについて試験を評価しバイアスリスクを評価し、データを抽出した。 データの正確性についてチェックした。

主な結果

選択した29件の研究(女性1,793名)のうち22件のデータが本レビューに寄与した。 主要アウトカムとした、母体死亡、母体術後創傷感染罹患率、子宮内膜炎および尿路感染などの他の母体術後感染、新生児死亡の報告は選択した研究にはなかった。 GAを受けた女性に比べ、硬膜外麻酔または脊髄麻酔を受けた女性は、術前後のヘマトクリットの差が有意に少なかったという所見が得られた。 硬膜外麻酔では、平均差(MD)が1.70%、95%信頼区間(CI)が0.47~2.93(1試験、女性231名)で、 脊髄麻酔ではMDが3.10%、95%CIが1.73~4.47(1試験、女性209名)であった。 GAに比べ、硬膜外麻酔または脊髄麻酔を受けた女性は、母体失血量推定値が少なかった [硬膜外麻酔対GA:標準化平均差(SMD)-0.32 mL、95%CI -0.56~-0.07、2試験、女性256名;脊髄麻酔対GA:SMD -0.59 mL、95%CI -0.83~0.35、2試験、女性279名)。 麻酔法による満足度という点で有意差があるというエビデンスがみられ、硬膜外麻酔または脊髄麻酔群に比べ、 次回以降の妊娠でCSが必要な場合同じ方法を使用すると述べた女性はGA群の方が多かった [硬膜外麻酔対GA:リスク比(RR)0.80、95%CI 0.65~0.98、1試験、女性223名;脊髄麻酔対GA:RR 0.80、95%CI 0.65~0.99、1試験、女性221名]。 新生児の5分後アプガースコア6点未満および4点未満、ならびに新生児の酸素による蘇生の必要性に有意差はみられなかった。

著者の結論

主要な母体アウトカムまたは新生児アウトカムという点でRAはGAより優れていることを示す、本レビューによるエビデンスはなかった。 新生児罹病率および方法の満足度などの母体アウトカムを評価するさらなる研究が有用であると考えられる。

Plain language summary

Regional versus general anaesthesia for caesarean section

Caesarean section is when a baby is born through an incision in the mother's abdomen and uterine wall. This requires effective anaesthesia which can be regional (epidural or spinal) or a general anaesthetic. With regional epidural anaesthesia, the anaesthetic is infused into the space around the mother's spinal column, whilst with regional spinal anaesthesia, the drug is injected as a single dose into the mother's spinal column. With the two types of regional anaesthesia, the mother is awake for the birth but numbed from the waist down. With general anaesthesia, the mother is unconscious for the birth with the anaesthetic affecting her whole body. As well as women having a view as to whether they might wish to be awake or asleep for the caesarean birth, it is important to know the balance of the benefits and adverse effects of these different types of anaesthesia. This review of trials sought to assess these benefits and harms. Twenty-two out of 29 included studies (1793 women) contributed data to this review. There were some differences that favoured regional anaesthesia, for example, less blood loss. The evidence on the differences in pain relief was difficult to evaluate. There were not enough participants to assess the very rare outcome of mortality for the mother, which may be an important aspect. None of the trials addressed important outcomes for women such as recovery times, effects on breastfeeding, effects on the mother-child relationship and length of time before mother feels well enough to care for her baby. As there is insufficient evidence on benefits and adverse effects, women are most likely to choose anaesthesia for caesarean section, depending on whether they wish to be awake or asleep for the birth.

Résumé simplifié

Anesthésie loco-régionale versus anesthésie générale en cas de césarienne

Une césarienne est un accouchement pratiqué grâce à une incision chirurgicale de l'abdomen et de la paroi utérine de la mère pour extraire le bébé. Elle nécessite une anesthésie efficace qui peut être loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie) ou générale. Dans la cadre d’une anesthésie péridurale, l'anesthésique est perfusé dans l'espace autour de la colonne vertébrale de la mère, tandis que la rachianesthésie consiste en une injection unique de produit anesthésique dans la colonne vertébrale de la mère. Avec ces deux types d'anesthésie loco-régionales, la mère est éveillée pendant l’accouchement mais insensibilisée à partir de la taille. Avec une anesthésie générale, la mère est inconsciente durant l’accouchement car l’anesthésique affecte tout son corps. De même qu’il est important de tenir compte de la préférence exprimée par les femmes quant à leur souhait de rester éveillée ou d’être endormie lors d’un accouchement par césarienne, il est important de connaître le rapport bénéfices/effets indésirables de ces différents types d'anesthésie. Cette revue des essais avait pour objectif d’évaluer ces bénéfices et ces effets délétères. Vingt-deux des 29 études incluses (1793 femmes) ont fourni des données pour cette revue. Quelques différences en faveur de l'anesthésie locorégionale ont été observées, comme par exemple, une diminution des pertes de sang. Les preuves de l’existence de différences au plan du soulagement de la douleur ont été difficiles à évaluer. Il n'y avait pas suffisamment de participantes pour évaluer le résultat très rare de mortalité maternelle, qui peut être un aspect important. Aucun des essais n’a étudié des critères importants pour les femmes tels que le temps de récupération, les effets sur l'allaitement maternel, les effets sur la relation mère-enfant et le temps nécessaire avant que la mère se sente suffisamment en forme pour s'occuper de son bébé. Comme il n'existe pas suffisamment de preuves tant sur les avantages que sur les effets indésirables, les femmes ont très probablement tendance à choisir le type d'anesthésie en fonction de leur préférence selon qu'elles souhaitent être éveillées ou endormies pour leur accouchement par césarienne.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 2nd November, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

平易な要約

帝王切開に対する局所麻酔と全身麻酔との比較

帝王切開とは、母親の腹部と子宮壁を切開して胎児を生まれさせる方法です&。 局所麻酔(硬膜外麻酔または脊髄麻酔)か全身麻酔による有効な麻酔が必要です。 硬膜外麻酔による局所麻酔では、母親の脊柱管周囲の空間に麻酔薬を注入し、脊髄麻酔による局所麻酔では、母親の脊柱管に1回麻酔薬を注射します。 局所麻酔の2つの種類では、出産中母親の意識がありますが、腰から下が麻痺します。 全身麻酔では、麻酔薬が全身に効くため、出産の際母親の意識はありません。 帝王切開の際に起きていたいか眠っていたいかという女性の考えのほか、これらの異なる種類の麻酔の利益と有害な作用のバランスを知ることが重要です。 本レビューではこれらの利益と有害性を評価しようとしました。 選択した29件の研究(女性1,793名)のうち22件のデータが本レビューに寄せられました。 失血量が少ないなど、局所麻酔を支持するいくつかの差がみられました。 痛みの緩和によるエビデンスの評価は困難でした。 重要な側面の一つである母親の死亡率という非常にまれなアウトカムを評価するには、参加者が十分ではありませんでした。 麻酔が切れるまでの時間、母乳哺育への効果、母親と子どもとの関係への効果、 子どもの世話ができるほど十分によくなったと感じるまでの時間など、女性の重要なアウトカムを扱った試験はありませんでした。 利益と有害な作用に関するエビデンスは不十分なため、 出産の際起きていたいか眠っていたいかという女性の意志によって帝王切開の麻酔法が選択される可能性が高いと考えられます。

訳注

監  訳:江藤 宏美, 2013.2.19

実施組織:厚生労働省委託事業によりMindsが実施した

ご注意 :この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。なお、コクラン・ライブラリは年12回改定版が発行されます。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

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