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Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Asthma is a chronic respiratory condition causing inflammation and changes to the airways. Care of people with asthma includes routine and urgent management across primary and tertiary care; however, due to sub-optimal long-term care and delays in obtaining help during acute exacerbations, the mortality and morbidity related to asthma is still a major health concern. There is reason to believe that non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) could be beneficial to patients with severe acute asthma; however, the evidence surrounding the efficacy of NPPV is unclear, despite its common use in clinical practice.

Objectives

To determine the efficacy of NPPV in adults with severe acute asthma in comparison to usual medical care with respect to mortality, tracheal intubation, changes in blood gases and hospital length of stay.

Search methods

We carried out a search in the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials (July 2012). Following this, the bibliographies of included studies and review articles were searched for additional studies (July 2012).

Selection criteria

We included randomised controlled trials of adults with severe acute asthma as the primary reason for presentation to the emergency department or for admission to hospital. Asthma diagnosis was defined by internationally accepted criteria. Studies were included if the intervention was usual medical care for the management of severe acute asthma plus NPPV applied through a nasal or facemask compared to usual medical care alone. Studies including patients with features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) were excluded unless data were provided separately for patients with asthma in studies recruiting both COPD and asthmatic patients.

Data collection and analysis

A combination of two review authors independently assessed trial quality and extracted data. Study authors were contacted for additional information where required. All data were analysed using RevMan 5.1. For continuous variables, a mean difference and 95% confidence interval were used and for dichotomous variables, risk ratio with 95% confidence interval were calculated.

Main results

We identified six trials for inclusion. Five studies on 206 participants contributed data, while one study was available in abstract form only and was not fully incorporated into this review. For the primary outcome of endotracheal intubation there were two studies that contributed data: two intubations were needed in 45 participants on NPPV and no intubations in 41 control patients (risk ratio 4.48; 95% CI 0.23 to 89.13). There were no deaths in either of these studies. Length of hospital stay was reported in two studies, though meta-analysis was not possible. Hospitalisation was reported in one small study, in which there were three admissions out of 17 on NPPV and 10 admissions out of 16 in control patients (RR 0.28, 95% CI 0.09, 0.84).

Authors' conclusions

This review of studies has highlighted the paucity of data that exist to support the use of NPPV in patients in status asthmaticus. As such this course of treatment remains controversial despite its continued use in current clinical practice. Larger, prospective randomised controlled trials of rigorous methodological design are needed to determine the role of NPPV in patients with asthma.

Résumé scientifique

La ventilation non invasive en pression positive pour le traitement de l'insuffisance respiratoire due à des exacerbations aiguës sévères de l'asthme

Contexte

L'asthme est une affection respiratoire chronique provoquant inflammation et changements dans les voies respiratoires. Le soin des personnes souffrant d'asthme inclut la prise en charge de routine et d'urgence dans les soins primaires et tertiaires ; cependant, en raison de soins sous-optimaux sur le long terme et de retards à l'obtention d'aide lors d'exacerbations aiguës, la mortalité et la morbidité liées à l'asthme restent une préoccupation majeure de santé. Il y a des raisons de penser que la ventilation non invasive en pression positive (VNIPP) pourrait être bénéfique pour les patients souffrant d'asthme aigu grave, mais les données sur l'efficacité de la VNIPP ne sont pas claires, en dépit de son usage courant dans la pratique clinique.

Objectifs

Déterminer l'efficacité de la VNIPP chez les adultes souffrant d'asthme aigu grave en comparaison avec les soins médicaux habituels, pour ce qui concerne la mortalité, l'intubation trachéale, les changements dans les gaz du sang et la durée d'hospitalisation.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons mené une recherche dans le registre spécialisé d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les voies respiratoires (juillet 2012). Suite à cela, nous avons passé au crible les bibliographies des études incluses et d'articles de synthèse pour trouver des études supplémentaires (juillet 2012).

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés sur des adultes se présentant au service d'urgence ou pour admission à l'hôpital en raison principalement d'un asthme aigu grave. Le diagnostic d'asthme avait été défini par des critères internationalement reconnus. Les études étaient incluses si l'intervention consistait en des soins médicaux habituels pour le traitement de l'asthme aigu grave plus de la VNIPP appliquée à travers un masque nasal ou facial, en comparaison avec les seuls soins médicaux habituels. Les études incluant des patients ayant des caractéristiques de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ont été exclues, sauf si les données avaient été fournies séparément pour les patients souffrant d'asthme dans les études ayant recruté à la fois des patients atteints de MPOC et d'asthme.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, évalué la qualité des essais et extrait les données. Le cas échéant, des auteurs d'études ont été contactés afin d'obtenir des informations complémentaires. Toutes les données ont été analysées au moyen de RevMan 5.1. Pour les variables continues, nous avons utilisé la différence moyenne avec intervalle de confiance à 95 % et nous avons calculé le risque relatif avec intervalle de confiance à 95 % pour les variables dichotomiques.

Résultats principaux

Nous avons identifié six essais à inclure. Cinq études sur 206 participants ont fourni des données, tandis qu'une étude n'était disponible que sous forme de résumé et n'a pas été pleinement intégrée dans cette revue. Deux études ont fourni des données pour le critère de jugement principal de l'intubation endotrachéale : deux intubations avaient été nécessaires chez les 45 participants sous VNIPP et aucune chez les 41 patients du groupe de contrôle (risque relatif 4,48 ; IC à 95% 0,23 à 89,13). Aucun décès ne s'était produit dans ces études. Il avait été rendu compte de la durée d'hospitalisation dans deux études, mais la méta-analyse n'a toutefois pas été possible. L'hospitalisation avait été rapportée dans une petite étude, dans laquelle il y avait eu trois admissions pour 17 patients sous VNIPP et 10 admissions pour les 16 patients témoins (RR 0,28 ; IC à 95% 0,09 à 0,84).

Conclusions des auteurs

Cette revue d'études a mis en évidence la rareté des données pouvant étayer l'utilisation de la VNIPP chez les patients en état ​​de mal asthmatique. En conséquence, ce mode de traitement reste controversé en dépit de son utilisation continue dans la pratique clinique courante. Des essais contrôlés randomisés prospectifs plus grands et de conception méthodologique rigoureuse seront nécessaires pour déterminer le rôle de la VNIPP chez les patients asthmatiques

アブストラクト

喘息の重度急性増悪による呼吸不全の治療での非侵襲性陽圧換気

背景

喘息は、炎症および気道変化を引き起こす慢性呼吸器疾患である。喘息患者の治療には、一次治療から三次治療に至るルーチンおよび緊急の管理が含まれるが、準至適な長期医療および急性増悪での補助遅延のため、喘息関連の死亡率および罹患率は依然として健康に関する重大な懸念となっている。重度の急性喘息患者にとって、非侵襲性陽圧換気(NPPV)は有益になりうると考える根拠は存在するが、NPPVの有効性に関するエビデンスは、臨床診療で一般的に使用されているにもかかわらず明らかにされていない。

目的

重度の急性喘息成人患者に対するNPPVの有効性を通常の医療と比較し、死亡率、気管挿管、血液ガスの変化および入院期間などの点から判断する。

検索戦略

Cochrane Airways Group Specialised Register of trials(2012年7月)を検索した。その後、試験追加のため組み入れた試験の参考文献およびレビュー論文を検索した(2012年7月)。

選択基準

救急科来院または入院の主な理由が重度の急性喘息である成人患者対象のランダム化比較試験(RCT)を組み入れた。喘息の診断は、国際的に許容されている基準に従った。重度の急性喘息管理の通常医療に鼻のマスクまたはフェイスマスクによるNPPVを適用する介入を、通常の医療単独と比較している試験を組み入れ対象とした。慢性閉塞性肺疾患(COPD)の特性を示す患者を含む試験は、COPD患者および喘息患者の両方を対象とする試験で喘息患者のデータを区別して提供する場合を除き、除外した。

データ収集と分析

レビューア2名が組み、別々に試験の質を評価しデータを抽出した。必要に応じ、追加情報について著者と連絡をとった。全データをRevMan 5.1版を用いて分析した。連続変数については平均差および95%信頼区間を用い、二値データについてはリスク比および95%信頼区間を用いて算定した。

主な結果

6件の試験を組み入れ対象として同定した。参加者206名を含む5件の試験からデータを入手したが、抄録のみ得た1件の試験は全体を本レビューに組み入れることはできなかった。主要アウトカムである気管内挿管について、2件の試験からデータを入手し、NPPVでは参加者45名中挿管を必要とする例が2例あり、対照患者41名は挿管を必要としなかった(リスク比4.48、95%CI 0.23~89.13)。上記試験のいずれも死亡例はなかった。メタアナリシスは実施不可能であったが、2件の試験で入院期間の報告があった。1件の小規模試験で入院の報告があり、NPPVで17名中入院例が3例、対照患者で16名中入院例が10例あった(RR 0.28、95%CI 0.09~0.84)。

著者の結論

本試験レビューでは喘息重積状態患者に対するNPPV実施を裏づけるデータの不足が目立った。このように本投与コースは、現在臨床診療で継続的に使用されているにもかかわらず異論がある。喘息患者におけるNPPVの役割を判断するには、より頑健な方法的デザインを用いたさらに大規模な前向きRCTの実施が必要である。

Plain language summary

Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma

Non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) enhances breathing in acute respiratory conditions by resting tired breathing muscles. It has the advantage that it can be used intermittently for short periods, which may be sufficient to reverse the breathing problems experienced by patients during severe acute asthma. We undertook this review to determine the effectiveness of NPPV in patients with severe acute asthma. Six randomised controlled trials were included in the review. Compared to usual medical care alone, NPPV reduced hospitalisations, increased the number of patients discharged from the emergency department, and improved respiratory rate and lung function measurements. The application of NPPV in patients with asthma, despite some promising preliminary results, still remains controversial. Further studies are needed to determine the role of NPPV in the management of severe acute asthma and especially in status asthmaticus.

Résumé simplifié

La ventilation non invasive en pression positive pour le traitement de l'insuffisance respiratoire due à des exacerbations aiguës sévères de l'asthme

La ventilation non invasive en pression positive (VNIPP) améliore la respiration dans les affections respiratoires aiguës en faisant reposer les muscles respiratoires fatigués. Elle a l'avantage de pouvoir être utilisée de façon intermittente pendant de courtes périodes, ce qui peut suffire à éliminer les problèmes respiratoires éprouvés par les patients lors de l'asthme aigu grave. Nous avons entrepris cette revue afin de déterminer l'efficacité de la VNIPP chez les patients souffrant d'asthme aigu grave. Six essais contrôlés randomisés ont été inclus dans cette revue. En comparaison avec les seuls soins médicaux habituels, la VNIPP avait réduit les hospitalisations, augmenté le nombre de patients libérés du service d'urgence et accru la fréquence respiratoire et les mesures de la fonction pulmonaire. L'application de la VNIPP chez les patients souffrant d'asthme reste encore controversée, en dépit de quelques résultats préliminaires prometteurs. De nouvelles études sont nécessaires pour déterminer le rôle de la VNIPP dans la prise en charge de l'asthme aigu grave et surtout en cas d'état ​​de mal asthmatique.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th January, 2013
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�

平易な要約

喘息の重度急性増悪による呼吸不全の治療での非侵襲性陽圧換気

非侵襲性陽圧換気(NPPV)は、疲労した呼吸筋を休ませて急性呼吸状態での呼吸を強化します。この方法は短期間、間欠的に使用可能で、重度の急性喘息患者が経験する呼吸の問題を解決するには十分と思われます。重度急性喘息患者に対するNPPVの有効性判断のため、本レビューを実施しました。6件のランダム化比較試験を本レビューに組み入れました。通常医療の単独実施に比べ、NPPVでは入院回数が減少し、救急科退院患者数が増加、呼吸数および肺機能測定結果が改善されました。予備結果の一部は期待できるものですが、喘息患者に対するNPPVの適用には依然として異論が残っています。重度の急性喘息、特に喘息重積状態の管理におけるNPPVの効果を判断するにはさらなる試験実施が必要です。

訳注

監  訳: 尹 忠秀, 2014.3.14

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。