Intervention Review

Medical versus surgical interventions for open angle glaucoma

  1. Jennifer Burr1,*,
  2. Augusto Azuara-Blanco2,
  3. Alison Avenell3,
  4. Anja Tuulonen4

Editorial Group: Cochrane Eyes and Vision Group

Published Online: 12 SEP 2012

Assessed as up-to-date: 1 AUG 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD004399.pub3


How to Cite

Burr J, Azuara-Blanco A, Avenell A, Tuulonen A. Medical versus surgical interventions for open angle glaucoma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD004399. DOI: 10.1002/14651858.CD004399.pub3.

Author Information

  1. 1

    University of St Andrews, School of Medicine, Medical and Biological Sciences Building, Fife, UK

  2. 2

    Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK

  3. 3

    University of Aberdeen, Health Services Research Unit, Health Sciences Building, Aberdeen, UK

  4. 4

    Tampere University Hospital, Eye Centre, Tampere, Finland

*Jennifer Burr, School of Medicine, Medical and Biological Sciences Building, University of St Andrews, Fife, KY16 9TF, UK. jmb28@st-andrews.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 12 SEP 2012

SEARCH

 

Abstract

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  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Background

Open angle glaucoma (OAG) is a common cause of blindness.

Objectives

To assess the effects of medication compared with initial surgery in adults with OAG.

Search methods

We searched CENTRAL (which contains the Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register) (The Cochrane Library 2012, Issue 7), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (January 1946 to August 2012), EMBASE (January 1980 to August 2012), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (January 1982 to August 2012), Biosciences Information Service (BIOSIS) (January 1969 to August 2012), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (January 1937 to August 2012), OpenGrey (System for Information on Grey Literature in Europe) (www.opengrey.eu/), Zetoc, the metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com) and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). We did not use any date or language restrictions in the electronic searches for trials. We last searched the electronic databases on 1 August 2012. The National Research Register (NRR) was last searched in 2007 after which the database was archived. We also checked the reference lists of articles and contacted researchers in the field.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) comparing medications with surgery in adults with OAG.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. We contacted study authors for missing information.

Main results

Four trials involving 888 participants with previously untreated OAG were included. Surgery was Scheie's procedure in one trial and trabeculectomy in three trials. In three trials, primary medication was usually pilocarpine, in one trial it was a beta-blocker.

The most recent trial included participants with on average mild OAG. At five years, the risk of progressive visual field loss, based on a three unit change of a composite visual field score, was not significantly different according to initial medication or initial trabeculectomy (odds ratio (OR) 0.74, 95% confidence interval (CI) 0.54 to 1.01). In an analysis based on mean difference (MD) as a single index of visual field loss, the between treatment group difference in MD was -0.20 decibel (dB) (95% CI -1.31 to 0.91). For a subgroup with more severe glaucoma (MD -10 dB), findings from an exploratory analysis suggest that initial trabeculectomy was associated with marginally less visual field loss at five years than initial medication, (mean difference 0.74 dB (95% CI -0.00 to 1.48). Initial trabeculectomy was associated with lower average intraocular pressure (IOP) (mean difference 2.20 mmHg (95% CI 1.63 to 2.77) but more eye symptoms than medication (P = 0.0053). Beyond five years, visual acuity did not differ according to initial treatment (OR 1.48, 95% CI 0.58 to 3.81).

From three trials in more severe OAG, there is some evidence that medication was associated with more progressive visual field loss and 3 to 8 mmHg less IOP lowering than surgery. In the longer-term (two trials) the risk of failure of the randomised treatment was greater with medication than trabeculectomy (OR 3.90, 95% CI 1.60 to 9.53; hazard ratio (HR) 7.27, 95% CI 2.23 to 25.71). Medications and surgery have evolved since these trials were undertaken.

In three trials the risk of developing cataract was higher with trabeculectomy (OR 2.69, 95% CI 1.64 to 4.42). Evidence from one trial suggests that, beyond five years, the risk of needing cataract surgery did not differ according to initial treatment policy (OR 0.63, 95% CI 0.15 to 2.62).

Methodological weaknesses were identified in all the trials.

Authors' conclusions

Primary surgery lowers IOP more than primary medication but is associated with more eye discomfort. One trial suggests that visual field restriction at five years is not significantly different whether initial treatment is medication or trabeculectomy. There is some evidence from two small trials in more severe OAG, that initial medication (pilocarpine, now rarely used as first line medication) is associated with more glaucoma progression than surgery. Beyond five years, there is no evidence of a difference in the need for cataract surgery according to initial treatment.

The clinical and cost-effectiveness of contemporary medication (prostaglandin analogues, alpha2-agonists and topical carbonic anhydrase inhibitors) compared with primary surgery is not known.

Further RCTs of current medical treatments compared with surgery are required, particularly for people with severe glaucoma and in black ethnic groups. Outcomes should include those reported by patients. Economic evaluations are required to inform treatment policy.

 

Plain language summary

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  2. Abstract
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  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Medications or surgery for the treatment of open angle glaucoma

Open angle glaucoma (OAG) is the most common form of glaucoma and an important cause of blindness. Having a high intraocular pressure (IOP) is an important risk factor. Treatment for OAG aims to lower the IOP and thus reduce the risk of progressive loss of vision. IOP can be lowered by medications (eye drops), laser therapy or surgery. There are many different types of eye drops available and these are compared in a Cochrane review (Vass 2007). Surgery for glaucoma has also evolved in the last 40 years. The most common type is called trabeculectomy, or drainage surgery, that creates an opening at the wall of the eye to release fluid and reduce the IOP. Surgery may have complications during and after the operation and may fail in the long-term due to scarring. Drainage surgery forms a 'bleb' i.e. small blister like elevation on the surface of the eye which can sometimes be uncomfortable.

It is not clear whether medication or surgery is the better treatment for OAG. The purpose of this review was to review and assess evidence from randomised studies to compare treatment with medications with surgical treatments in terms of how well they work, their relative safety and cost-effectiveness. Four relevant trials were identified, treating 888 people. Three studies were in the UK and one in the US. These trials had been initiated over many years from 1968 up to the most recent trial in 1993. The earlier trials used medications, and in one trial surgical techniques that are now rarely used. Findings of these studies suggest that, in mild OAG, worsening of the condition was not different whether first treatment was medication or surgery, but surgery was associated with more eye discomfort at five years. In more severe glaucoma, surgery lowered IOP significantly more than medications (not widely used anymore) and reduced the risk of progressive loss of visual field. In three trials the risk of developing cataract was higher with surgery (trabeculectomy), although in one trial with follow-up beyond five years there was no difference in the number of cataract surgeries between treatment groups. There was insufficient evidence to determine how well more recently available medications work compared with surgery in more severe OAG, and which was the more cost-effective treatment option. More research is required.

 

Résumé

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Comparaison des interventions médicamenteuses et chirurgicales pour le glaucome à angle ouvert

Contexte

Le glaucome à angle ouvert (GAO) est une cause courante de cécité.

Objectifs

Évaluer les effets des médicaments par rapport à la chirurgie initiale chez l'adulte atteint d'un GAO.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans CENTRAL (qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l'œil et la vision) (The Cochrane Library 2012, numéro 7), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (de janvier 1946 à août 2012), EMBASE (de janvier 1980 à août 2012), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (de janvier 1982 à août 2012), Biosciences Information Service (BIOSIS) (de janvier 1969 à août 2012), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (de janvier 1937 à août 2012), Open Grey (Système d'information sur la littérature grise en Europe) (www.opengrey.eu/), Zetoc, le métaRegistre des Essais Contrôlés (mRCT) (www.controlled-trials.com), et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (www.who.int/ictrp/search/fr). Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue ou la date dans les recherches électroniques d'essais. Nous avons mené une dernière recherche dans les bases de données électroniques le 1er août 2012. La dernière recherche dans le National Research Register (NRR) a été effectuée en 2007, après quoi la base de données a été archivée. Nous avons également passé au crible les références bibliographiques d'articles et contacté des chercheurs dans le domaine.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant médicaments et chirurgie chez l'adulte atteint d'un GAO.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Nous avons contacté des auteurs d'études pour obtenir des informations manquantes.

Résultats Principaux

Quatre essais, impliquant au total 888 participants atteints d'un GAO non encore traité, ont été inclus. L'intervention chirurgicale consistait en une procédure Scheie dans un essai et en une trabéculectomie dans trois essais. Dans trois essais, le médicament principal était généralement la pilocarpine et dans un essai il s'agissait d'un bêta-bloquant.

L'essai le plus récent incluait des participants atteints en moyenne d'un GAO léger. Au bout de cinq ans, le risque de perte progressive de champ visuel, basé sur un changement de trois unités d'un score composite de champ visuel, ne différait pas significativement selon que le traitement initial fut par médicaments ou par trabéculectomie (rapport des cotes (RC) 0,74, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,54 à 1,01). Dans une analyse basée sur la différence moyenne (DM) comme seul indice de perte de champ visuel, la différence de DM entre les groupes de traitement était de -0,20 décibel (dB) (IC à 95 % -1,31 à 0,91). Pour un sous-groupe souffrant de glaucomes aggravés (DM -10 dB), les résultats d'une analyse exploratoire font apparaitre que la trabéculectomie initiale était associée au bout de cinq ans à une perte de champ visuel très légèrement moindre que le traitement médicamenteux initial (différence moyenne 0,74 dB, IC à 95 % -0,00 à 1,48). La trabéculectomie initiale était associée à une pression intraoculaire (PIO) moyenne plus basse (différence moyenne 2,20 mmHg, IC à 95 % 1,63 à 2,77), mais aussi à plus de symptômes oculaires, que les médicaments (P = 0,0053). Au-delà de cinq ans, l'acuité visuelle était semblable quel qu'ait été le traitement initial (RC 1,48, IC à 95 % 0,58 à 3,81).

Il y a des preuves issues de trois essais sur des GAO aggravés que le traitement médicamenteux, en comparaison avec la chirurgie, était associé à une plus importante perte progressive de champ visuel et à un abaissement de la PIO inférieur de 3 à 8 mmHg. À plus long terme (deux essais), le risque d'échec du traitement randomisé était plus élevé avec les médicaments qu'avec la trabéculectomie (RC 3,90, IC à 95 % 1,60 à 9,53 ; hazard ratio (HR) 7,27, IC à 95 % 2,23 à 25,71). Les médicaments et la chirurgie ont évolué depuis que ces essais ont été entrepris.

Dans trois essais le risque de développement d'une cataracte était plus élevé avec la trabéculectomie (RC 2,69, IC à 95 % 1,64 à 4,42). Les résultats d'un essai laissent apparaitre qu'au-delà de cinq ans le risque d'avoir à recourir à une opération de la cataracte était semblable quel qu'ait été la politique de traitement initial (RC 0,63, IC à 95 % 0,15 à 2,62).

Des faiblesses méthodologiques ont été repérées dans tous les essais.

Conclusions des auteurs

La chirurgie primaire abaisse davantage la PIO que le traitement médicamenteux primaire mais elle est associée à une plus grande gêne dans l'œil. Un essai laisse penser que la restriction du champ visuel après cinq ans ne diffère pas significativement, que le traitement initial fut médicamenteux ou par trabéculectomie. Il y a certaines preuves issues de deux petits essais sur des GAO aggravés, que le traitement médicamenteux initial (pilocarpine, rarement utilisée aujourd'hui comme médicament de première ligne) est associé à plus de progression du glaucome que la chirurgie. Au-delà de cinq ans, il n'existe aucune preuve d'un impact du traitement initial sur le besoin d'opération de la cataracte.

On ne connait pas l'efficacité clinique ou économique des médicaments contemporains (analogues de la prostaglandine, alpha2-agonistes et inhibiteurs topiques de l'anhydrase carbonique) par rapport à la chirurgie primaire.

Des ECR supplémentaires sont nécessaires pour comparer des traitements médicamenteux actuels à la chirurgie, en particulier chez les personnes atteintes de glaucomes sévères et dans les groupes ethniques noirs. Les critères de jugement devront inclure ceux rapportés par les patients. Des évaluations économiques sont nécessaires pour guider la politique de traitement.

 

Résumé simplifié

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Comparaison des interventions médicamenteuses et chirurgicales pour le glaucome à angle ouvert

Médicaments ou chirurgie pour le traitement du glaucome à angle ouvert

Le glaucome à angle ouvert (GAO) est la forme la plus courante de glaucome et constitue une cause importante de cécité. La pression intraoculaire (PIO) élevée est un facteur de risque important. Le traitement du GAO vise à abaisser la PIO afin de réduire le risque de perte progressive de la vision. La PIO peut être abaissée à l'aide de médicaments (gouttes ophtalmiques), par lasérothérapie ou par chirurgie. De nombreux types différents de gouttes ophtalmiques sont disponibles ; ils sont comparés dans la revue Cochrane Vass 2007. La chirurgie du glaucome a également évolué au cours des 40 dernières années. La forme la plus commune, appelée trabéculectomie ou chirurgie de drainage, crée une ouverture dans la paroi de l'œil pour évacuer du liquide et réduire ainsi la pression intraoculaire. La chirurgie peut donner lieu à des complications pendant et après l'opération et peut échouer à long terme en raison de cicatrices. La chirurgie de drainage forme à la surface de l'œil une sorte de bulle, ou cloque, qui est parfois inconfortable.

On ignore encore quel traitement, médicamenteux ou chirurgical, est meilleur pour le GAO. Le but de cette revue était d'examiner et d'évaluer les résultats d'études randomisées afin de comparer le traitement médicamenteux aux traitements chirurgicaux en termes d'efficacité, d'innocuité et de rapport coût-efficacité. Quatre essais pertinents ont été identifiés, portant sur le traitement de 888 personnes. Trois études avaient été menées au Royaume-Uni et une aux États-Unis. Ces essais ont été réalisés sur de nombreuses années, entre 1968 et 1993 pour le plus récent. Les premiers essais concernaient des médicaments et un essai portait sur des techniques chirurgicales qui sont aujourd'hui rarement utilisées. Les résultats de ces études laissent apparaitre que, pour le GAO léger, il n'y avait pas de différence quant à l'aggravation de l'état, que le premier traitement ait été médicamenteux ou chirurgical ; la chirurgie était toutefois associée à une gêne oculaire plus importante au bout de cinq ans. Pour les glaucomes plus sévères, la chirurgie avait entrainé une baisse plus significative de la PIO que les médicaments (plus très utilisés aujourd'hui) et avait réduit le risque de perte progressive de champ visuel. Dans trois essais, le risque de développement d'une cataracte était plus élevé avec la chirurgie (trabéculectomie), bien que dans un essai avec suivi de plus de cinq ans, il n'y avait pas de différence entre les groupes de traitement dans le nombre d'opérations de la cataracte. Il n'y avait pas suffisamment de données pour déterminer l'efficacité des médicaments les plus récents comparativement à la chirurgie en cas de GAO sévère, ni pour établir quelle option de traitement a le meilleur rapport coût-efficacité. Des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français