Intervention Review

Interventions for actinic keratoses

  1. Aditya K Gupta1,2,*,
  2. Maryse Paquet1,
  3. Elmer Villanueva3,
  4. William Brintnell1

Editorial Group: Cochrane Skin Group

Published Online: 12 DEC 2012

Assessed as up-to-date: 23 MAR 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD004415.pub2


How to Cite

Gupta AK, Paquet M, Villanueva E, Brintnell W. Interventions for actinic keratoses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD004415. DOI: 10.1002/14651858.CD004415.pub2.

Author Information

  1. 1

    Mediprobe Research Inc., London, Ontario, Canada

  2. 2

    University of Toronto, Division of Dermatology, Department of Medicine, Toronto, Ontario, Canada

  3. 3

    Monash University, Gippsland Medical School, Churchill, Victoria, Australia

*Aditya K Gupta, agupta@execulink.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 12 DEC 2012

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Abstract

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Background

Actinic keratoses are a skin disease caused by long-term sun exposure, and their lesions have the potential to develop into squamous cell carcinoma. Treatments for actinic keratoses are sought for cosmetic reasons, for the relief of associated symptoms, or for the prevention of skin cancer development. Detectable lesions are often associated with alteration of the surrounding skin (field) where subclinical lesions might be present. The interventions available for the treatment of actinic keratoses include individual lesion-based (e.g. cryotherapy) or field-directed (e.g. topical) treatments. These might vary in terms of efficacy, safety, and cosmetic outcomes.

Objectives

To assess the effects of topical, oral, mechanical, and chemical interventions for actinic keratosis.

Search methods

We searched the following databases up to March 2011: the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL in The Cochrane Library, MEDLINE (from 2005), EMBASE (from 2010), and LILACS (from 1982). We also searched trials registers, conference proceedings, and grey literature sources.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing the treatment of actinic keratoses with either placebo, vehicle, or another active therapy.

Data collection and analysis

At least two authors independently abstracted data, which included adverse events, and assessed the quality of evidence. We performed meta-analysis to calculate a weighted treatment effect across trials, and we expressed the results as risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CI) for dichotomous outcomes (e.g. participant complete clearance rates), and mean difference (MD) and 95% CI for continuous outcomes (e.g. mean reduction in lesion counts).

Main results

We included 83 RCTs in this review, with a total of 10,036 participants. The RCTs covered 18 topical treatments, 1 oral treatment, 2 mechanical interventions, and 3 chemical interventions, including photodynamic therapy (PDT). Most of the studies lacked descriptions of some methodological details, such as the generation of the randomisation sequence or allocation concealment, and half of the studies had a high risk of reporting bias. Study comparison was difficult because of the multiple parameters used to report efficacy and safety outcomes, as well as statistical limitations. We found no data on the possible reduction of squamous cell carcinoma.

The primary outcome 'participant complete clearance' significantly favoured four field-directed treatments compared to vehicle or placebo: 3% diclofenac in 2.5% hyaluronic acid (RR 2.46, 95% CI 1.66 to 3.66; 3 studies with 420 participants), 0.5% 5-fluorouracil (RR 8.86, 95% CI: 3.67 to 21.44; 3 studies with 522 participants), 5% imiquimod (RR 7.70, 95% CI 4.63 to 12.79; 9 studies with1871 participants), and 0.025% to 0.05% ingenol mebutate (RR 4.50, 95% CI 2.61 to 7.74; 2 studies with 456 participants).

It also significantly favoured the treatment of individual lesions with photodynamic therapy (PDT) compared to placebo-PDT with the following photosensitisers: aminolevulinic acid (ALA) (blue light: RR 6.22, 95% CI 2.88 to 13.43; 1 study with 243 participants, aminolevulinic acid (ALA) (red light: RR 5.94, 95% CI 3.35 to 10.54; 3 studies with 422 participants), and methyl aminolevulinate (MAL) (red light: RR 4.46, 95% CI 3.17 to 6.28; 5 studies with 482 participants). ALA-PDT was also significantly favoured compared to cryotherapy (RR 1.31, 95% CI 1.05 to 1.64).

The corresponding comparative risks in terms of number of participants completely cleared per 1000 were as follows: 313 with 3% diclofenac compared to 127 with 2.5% hyaluronic acid; 136 with 0.5% 5-fluorouracil compared to 15 with placebo; 371 with 5% imiquimod compared to 48 with placebo; 331 with ingenol mebutate compared to 73 with vehicle; 527 to 656 with ALA/MAL-PDT treatment compared to 89 to 147 for placebo-PDT; and 580 with ALA-PDT compared to 443 with cryotherapy.

5% 5-fluorouracil efficacy was not compared to placebo, but it was comparable to 5% imiquimod (RR 1.85, 95% Cl 0.41 to 8.33).

A significant number of participants withdrew because of adverse events with 144 participants affected out of 1000 taking 3% diclofenac in 2.5% hyaluronic acid, compared to 40 participants affected out of 1000 taking 2.5% hyaluronic acid alone, and 56 participants affected out of 1000 taking 5% imiquimod compared to 21 participants affected out of 1000 taking placebo.

Based on investigator and participant evaluation, imiquimod treatment and photodynamic therapy resulted in better cosmetic outcomes than cryotherapy and 5-fluorouracil.

Authors' conclusions

For individual lesions, photodynamic therapy appears more effective and has a better cosmetic outcome than cryotherapy. For field-directed treatments, diclofenac, 5-fluorouracil, imiquimod, and ingenol mebutate had similar efficacy, but their associated adverse events and cosmetic outcomes are different. More direct comparisons between these treatments are needed to determine the best therapeutic approach.

 

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Interventions for actinic keratoses

Actinic keratoses are a skin disease caused by long-term sun exposure. Damaged skin shows small, red, rough, scaly, flat spots called actinic keratoses or lesions, which feel like patches of dry skin. Symptoms such as bleeding and pain can be associated with actinic keratoses. Moreover, actinic keratoses have the potential to develop into skin cancer if left untreated. The reasons for treatment may include cosmetic appearance, relief of symptoms, or prevention of skin cancer. Treatment can be directed either at individual lesions or to larger areas of the skin where several visible and less visible lesions occur (field-directed treatment).

This systematic review included results from 83 randomised controlled clinical trials evaluating 24 treatments, with a total of 10,036 participants diagnosed with actinic keratosis. We included 18 topical creams or gels applied to a skin area by the participants: adapalene gel, aretinoid methyl sulfone (Ro 14-9706), betulin-based oleogel, calcipotriol (vitamin D), colchicine, diclofenac, 2-(difluoromethyl)-dl-ornithine (DFMO), 5-fluorouracil, ß-1,3-D-glucan, imiquimod, ingenol mebutate (PEP005), isotretinoin, masoprocol, nicotinamide, resiquimod, sunscreen, DL-α-tocopherol (vitamin E), and tretinoin. One treatment, etretinate, was taken orally. Clinical staff administered two mechanical treatments (carbon dioxide and Er:YAG laser resurfacing) on a skin area, and they administered three chemical treatments: cryotherapy on individual lesions, photodynamic therapy on individual lesions or a skin area, and trichloroacetic acid peel on a skin area.

The clinical effects resulting from the treatment of actinic keratoses were reported differently from one study to another. In spite of this inconsistency, it can be concluded that several good treatment options exist for the treatment of actinic keratoses. Actinic keratoses were successfully treated with cryotherapy, diclofenac, 5-fluorouracil, imiquimod, ingenol mebutate, photodynamic therapy, resurfacing, and trichloroacetic acid peel. These different treatments were generally comparably effective. Skin irritation was associated with some of these treatments, such as diclofenac and 5-fluorouracil, but other side-effects were uncommon. The final cosmetic appearance varies from one treatment to another. Imiquimod treatment and photodynamic therapy resulted in better cosmetic appearance than treatment with cryotherapy and 5-fluorouracil.

Treatment with photodynamic therapy gives better therapeutic and cosmetic results than cryotherapy for individual lesions. For field-directed treatments, diclofenac, 5-fluorouracil, imiquimod, and ingenol mebutate are good options associated with different side-effects and cosmetic results. Thus, the choice of treatment option for actinic keratosis depends on the number of lesions, the individual's desired results, and tolerance to the treatments.

 

Résumé

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Interventions pour les kératoses actiniques

Contexte

Les kératoses actiniques sont une maladie de peau causée par l'exposition au soleil sur le long terme, et leurs lésions ont le potentiel d'évoluer en carcinome épidermoïde. Les traitements pour les kératoses actiniques sont recherchés pour des raisons esthétiques, pour le soulagement des symptômes associés ou pour la prévention du développement d'un cancer de la peau. Les lésions détectables sont souvent associées à une altération de la peau environnante (champ) où des lésions subcliniques sont susceptibles d'être présentes. Les interventions disponibles pour le traitement des kératoses actiniques comprennent les traitements pour lésions individuelles (par ex. la cryothérapie) et les traitements de champ (comme les traitements topiques). Ceux-ci peuvent varier en termes d'efficacité, de sécurité et de résultats esthétiques.

Objectifs

Évaluer les effets des interventions topiques, orales, mécaniques et chimiques pour la kératose actinique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'à mars 2011 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la peau, CENTRAL dans The Cochrane Library, MEDLINE (à partir de 2005), EMBASE (à partir de 2010) et LILACS (à partir de 1982). Nous avons également passé au crible des registres d'essais, des actes de conférences et des sources de littérature grise.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR ) comparant un traitement des kératoses actiniques avec un placebo, un excipient ou un autre traitement actif.

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs ont, de manière indépendante, extrait les données, qui incluaient les effets indésirables, et évalué la qualité des résultats. Nous avons effectué une méta-analyse pour calculer un effet pondéré du traitement à travers les essais, et nous avons exprimé les résultats sous forme de risques relatifs (RR) et d'intervalles de confiance (IC) à 95% pour les variables dichotomiques (par ex. les taux d'épuration complète des participants), et de différence moyenne (DM) et IC à 95% pour les résultats continus (par ex. la réduction moyenne du nombre de lésions).

Résultats Principaux

Nous avons inclus 83 ECR dans cette revue, avec un total de 10 036 participants. Les ECR couvraient 18 traitements topiques, 1 traitement oral, 2 interventions mécaniques et 3 interventions chimiques, notamment la thérapie photodynamique (TPD). Dans la plupart des études manquaient les descriptions de certains détails méthodologiques, telle que la génération de la séquence de randomisation ou assignation secrète, et la moitié des études présentaient un risque élevé de biais de notification. La comparaison des études était difficile en raison des multiples paramètres utilisés pour rendre compte des critères d'efficacité et de sécurité, ainsi que des limitations statistiques. Nous n'avons pas trouvé de données sur l'éventuelle réduction du carcinome épidermoïde.

Le principal résultat « l'épuration complète du participant » donnait un avantage significatif à quatre traitements de champ par rapport à un excipient ou un placebo : 3% de diclofénac dans de l'acide hyaluronique à 2,5% (RR 2,46 ; IC à 95% 1,66 à 3,66 ; 3 études, 420 participants), 0,5% de 5-fluorouracile (RR 8,86 ; IC à 95%: 3,67 à 21,44 ; 3 études, 522 participants), imiquimod à 5% (RR 7,70 ; IC à 95% 4,63 à 12,79 ; 9 études, 1871 participants), et 0,025% à 0,05% d'ingénol mébutate (RR 4,50 ; IC à 95% 2,61 à 7,74 ; 2 études, 456 participants).

Il donnait aussi un avantage significatif au traitement de lésions précises par thérapie photodynamique (TPD) par rapport à une TPD-placebo avec les photosensibilisateurs suivants : acide aminolévulinique (ALA) (lumière bleue : RR 6,22 ; IC à 95% 2,88 à 13,43 ; 1 étude avec 243 participants, acide aminolévulinique (ALA) (lumière rouge : RR 5,94 ; IC à 95% 3,35 à 10,54 ; 3 études, 422 participants), aminolévulinate méthylique (MAL) (lumière rouge : RR 4,46, IC à 95% 3,17 à 6,28 ; 5 études, 482 participants). La TPD-ALA avait également un avantage significatif par rapport à la cryothérapie (RR 1,31 ; IC à 95% 1,05 à 1,64).

Les risques comparatifs correspondants en termes de nombre de participants entièrement épurés sur 1000 étaient les suivants : 313 avec le diclofénac 3% versus 127 avec l'acide hyaluronique 2,5%, 136 avec le 5-fluorouracile 0,5% versus 15 avec le placebo, 371 avec l'imiquimod 5% versus 48 avec le placebo, 331 avec l'ingénol mébutate versus 73 avec l'excipient, 527 sur 656 avec le traitement TPD-ALA/MAL versus 89 sur 147 pour le TPD-placebo, et 580 avec le TPD-ALA versus 443 avec la cryothérapie.

L'efficacité du 5-fluorouracile 5% n'avait pas été comparée à un placebo, mais elle était comparable à celle de l'imiquimod 5% (RR 1,85 ; IC à 95% 0,41 à 8,33).

Un nombre important de participants s'étaient retirés en raison d'événements indésirables avec 144 participants affectés sur 1000 prenant du diclofénac à 3% dans de l'acide hyaluronique à 2,5% en comparaison avec 40 participants affectés sur 1000 prenant seulement de l'acide hyaluronique à 2,5%, et 56 participants affectés sur 1000 prenant de l'imiquimod à 5% en comparaison avec 21 participants affectés sur 1000 prenant un placebo.

De l'opinion des chercheurs et des participants, le traitement par imiquimod et la thérapie photodynamique avaient produit de meilleurs résultats esthétiques que la cryothérapie et le 5-fluorouracile.

Conclusions des auteurs

Pour les lésions individuelles, la thérapie photodynamique semble plus efficace et a un meilleur résultat esthétique que la cryothérapie. Pour les traitements de champ, le diclofénac, le 5-fluorouracile, l'imiquimod et l'ingénol mébutate étaient d'une efficacité semblable, mais leurs événements indésirables et résultats esthétiques associés sont différents. Des comparaisons plus directes entre ces traitements sont nécessaires pour déterminer la meilleure approche thérapeutique.

 

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Interventions pour les kératoses actiniques

Interventions pour les kératoses actiniques

Les kératoses actiniques sont une maladie de peau causée par l'exposition au soleil sur le long terme. La peau endommagée exhibe de petits méplats rouges, rugueux et squameux, appelés kératoses ou lésions actiniques, qui sont ressentis comme des plaques de peau sèche. Des symptômes tels que saignements et douleurs peuvent être associés aux kératoses actiniques. En outre, les kératoses actiniques ont le potentiel d'évoluer en cancer de la peau s'ils ne sont pas traités. Les raisons du traitement peuvent être l'aspect esthétique, le soulagement des symptômes ou la prévention du cancer de la peau. Le traitement peut soit se focaliser sur des lésions individuelles soit s'occuper de plus grandes surfaces de peau où plusieurs lésions visibles et moins visibles apparaissent (traitement de champ).

Cette revue systématique incluait les résultats de 83 essais cliniques contrôlés randomisés évaluant 24 traitements, avec un total de 10 036 participants atteints de kératose actinique. Nous avons inclus 18 crèmes ou gels topiques appliqués par les participants sur une zone de leur peau : adapalène gel, méthyl sulfone arétinoïde (Ro 14-9706), oléogel à base de bétuline, calcipotriol (vitamine D), colchicine, diclofénac, 2-(difluorométhyl)-dl-ornithine (DFMO), 5-fluorouracile, ß-1, 3-D-glucane, imiquimod, ingénol mébutate (PEP005), isotrétinoïne, masoprocol, nicotinamide, resiquimod, sunscreen, DL-α-tocophérol (vitamine E) et trétinoïne. Un traitement, l'étrétinate, avait été pris par voie orale. Le personnel clinique avait administré deux traitements mécaniques (dioxyde de carbone et laser Er:YAG de resurfaçage) sur une zone de la peau, ainsi que trois traitements chimiques : cryothérapie sur des lésions précises, thérapie photodynamique sur des lésions précises ou sur une zone de la peau et peeling à l'acide trichloracétique sur une zone de la peau.

Les effets cliniques du traitement des kératoses actiniques avaient été rapportés différemment d'une étude à l'autre. En dépit de cette incohérence, on peut conclure qu'il existe plusieurs bonnes options pour le traitement des kératoses actiniques. Les kératoses actiniques ont été traités avec succès par la cryothérapie, le diclofénac, le 5-fluorouracile, l'imiquimod, l'ingénol mébutate, la thérapie photodynamique, le resurfaçage, et le peeling à l'acide trichloracétique. Ces différents traitements étaient d'une efficacité généralement comparable. Certains de ces traitements, tels que le diclofénac et le 5-fluorouracile, étaient associés à une irritation de la peau, mais il était rare que surviennent d'autres effets secondaires. L'aspect esthétique final varie d'un traitement à l'autre. Le traitement à l'imiquimod et la thérapie photodynamique avaient pour résultat un meilleur aspect esthétique que le traitement par cryothérapie et 5-fluorouracile.

Le traitement par thérapie photodynamique donne de meilleurs résultats thérapeutiques et esthétiques que la cryothérapie pour les lésions individuelles. Pour les traitements de champ, le diclofénac, le 5-fluorouracile, l'imiquimod et l'ingénol mébutate sont de bonnes options associées à des effets secondaires et à des résultats esthétiques différents. Ainsi, le choix de l'option de traitement pour la kératose actinique dépend du nombre de lésions, des résultats escomptés par la personne et de la tolérance aux traitements.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th January, 2013
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�