Intervention Review

Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults

  1. Noa Eliakim-Raz1,*,
  2. Eyal Robenshtok1,2,
  3. Daphna Shefet1,
  4. Anat Gafter-Gvili1,
  5. Liat Vidal1,
  6. Mical Paul3,
  7. Leonard Leibovici1

Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group

Published Online: 12 SEP 2012

Assessed as up-to-date: 16 APR 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD004418.pub4


How to Cite

Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD004418. DOI: 10.1002/14651858.CD004418.pub4.

Author Information

  1. 1

    Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Department of Medicine E, Petah Tikva, Israel

  2. 2

    Ramat Aviv and Endocrinology and Metabolism Institute, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Petah Tikva, Israel

  3. 3

    Sackler Faculty of Medicine, Infectious Diseases Unit, Tel Aviv, Israel

*Noa Eliakim-Raz, Department of Medicine E, Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, 39 Jabotinski Street, Petah Tikva, 49100, Israel. noaeliakim@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 12 SEP 2012

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Abstract

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Background

Community-acquired pneumonia (CAP) is caused by various pathogens, traditionally divided into 'typical' and 'atypical'. Initial antibiotic treatment of CAP is usually empirical, customarily covering both typical and atypical pathogens. To date, no sufficient evidence exists to support this broad coverage, while limiting coverage is bound to reduce toxicity, resistance and expense.

Objectives

The main objective was to estimate the mortality and proportion with treatment failure using regimens containing atypical antibiotic coverage compared to those that had typical coverage only. Secondary objectives included the assessment of adverse events.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Issue 3, 2012 which includes the Acute Respiratory Infection Group's Specialized Register, MEDLINE (January 1966 to April week 1, 2012) and EMBASE (January 1980 to April 2012).

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) of adult patients hospitalized due to CAP, comparing antibiotic regimens with atypical coverage (quinolones, macrolides, tetracyclines, chloramphenicol, streptogramins or ketolides) to a regimen without atypical antibiotic coverage.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the risk of bias and extracted data from included trials. We estimated risk ratios (RRs) with 95% confidence intervals (CIs). We assessed heterogeneity using a Chi2 test.

Main results

We included 28 trials, encompassing 5939 randomized patients. The atypical antibiotic was administered as monotherapy in all but three studies. Only one study assessed a beta-lactam combined with a macrolide compared to the same beta-lactam. There was no difference in mortality between the atypical arm and the non-atypical arm (RR 1.14; 95% CI 0.84 to 1.55), RR < 1 favors the atypical arm. The atypical arm showed an insignificant trend toward clinical success and a significant advantage to bacteriological eradication, which disappeared when evaluating methodologically high quality studies alone. Clinical success for the atypical arm was significantly higher for Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) and non-significantly lower for pneumococcal pneumonia. There was no significant difference between the groups in the frequency of (total) adverse events, or those requiring discontinuation of treatment. However, gastrointestinal events were less common in the atypical arm (RR 0.70; 95% CI 0.53 to 0.92). Although the trials assessed different antibiotics, no significant heterogeneity was detected in the analyses.

Authors' conclusions

No benefit of survival or clinical efficacy was shown with empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP. This conclusion relates mostly to the comparison of quinolone monotherapy to beta-lactams. Further trials, comparing beta-lactam monotherapy to the same combined with a macrolide, should be performed.

 

Plain language summary

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Initial antibiotic treatment for coverage of 'atypical' pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults

Pneumonia is a serious lung infection and is usually treated with antibiotics. Bacteria which cause community-acquired pneumonia (CAP, pneumonia contracted outside healthcare settings) are traditionally divided into 'typical' and 'atypical', each dictating a different antibiotic treatment. Atypical bacteria include, Legionella pneumophila (L. pneumophila), Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) and Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae). The main 'typical' agent causing CAP is Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). It is usually not possible to determine which of the many potential agents is the cause of CAP, so that antibiotic treatment is empirical, customarily covering both typical and atypical bacteria. While typical coverage is essential, the necessity of the atypical coverage has not been proven. In the previous version of this review we showed that there was no advantage to the atypical arm. Given the persisting inconsistency between current guidelines for treatment of pneumonia and the available evidence, we undertook to update this systematic review.

This Cochrane review looked at trials comparing antibiotic regimens with atypical coverage to those without, limited to hospitalized adults with CAP. We included 28 trials, involving 5939 patients. For the regimens tested, no advantage was found for regimens covering atypical bacteria in the major outcomes tested - mortality and clinical efficacy. There was no significant difference between the groups in the frequency of total adverse events, or those requiring discontinuation of treatment. However, gastrointestinal events were less common in the atypical arm.

There are limitations to this review in that a single study compared the addition of the atypical antibiotic to a typical antibiotic, the major question in clinical practice; most compared a single atypical antibiotic to a single typical antibiotic. Seventeen of the 27 trials were open label, 21 of the 27 studies were sponsored by pharmaceutical companies of which all but one was conducted by the manufacturer of the atypical antibiotic.

 

Résumé

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Couverture antibiotique empirique des pathogènes atypiques de la pneumonie d'origine extra-hospitalière, chez l'adulte hospitalisé

Contexte

La pneumonie extra-hospitalière (PEH) est causée par divers agents pathogènes, traditionnellement divisés en « typiques » et « atypiques ». Le traitement antibiotique initial de la PEH est généralement empirique, couvrant habituellement les agents pathogènes typiques et atypiques. À ce jour, les données disponibles ne permettent pas d'étayer cette large couverture, alors qu'une couverture limitée est liée à moins de toxicité, de résistance et de dépenses.

Objectifs

L'objectif principal était d'estimer la mortalité et la proportion d'échecs thérapeutiques avec des traitements comportant une couverture antibiotique atypique par rapport à ceux ne réalisant qu'une couverture typique. Les objectifs secondaires comprenaient notamment l'évaluation des effets indésirables.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 3, 2012) qui comprend le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les infections respiratoires aiguës, ainsi que dans MEDLINE (de janvier 1966 à la 1ère semaine d'avril 2012) et EMBASE (de janvier 1980 à avril 2012).

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des patients adultes hospitalisés pour PEH et comparant un traitement antibiotique avec couverture atypique (quinolones, macrolides, tétracyclines, chloramphénicol, streptogramines ou kétolides) à un traitement sans couverture antibiotique atypique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, évalué le risque de biais et extrait les données des études incluses. Nous avons estimé les risques relatifs (RR) avec intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué l'hétérogénéité à l'aide du test de Chi2.

Résultats Principaux

Nous avons inclus 28 essais impliquant au total 5 939 patients randomisés. L'antibiotique atypique avait été administré en monothérapie dans toutes les études sauf trois. Une seule étude avait évalué une bêta-lactamine combinée à un macrolide, en comparaison avec la même bêta-lactamine. Il n'y avait pas de différence pour la mortalité entre les groupes atypiques et non-atypiques (RR 1,14 ; IC à 95 % 0,84 à 1,55), RR < 1 favorisant le groupe atypique. Le groupe atypique montrait une tendance non significative au succès clinique et un avantage significatif pour l'éradication bactériologique, qui a disparu lorsque n'ont été évaluées que les études de qualité méthodologique élevée. Le succès clinique du groupe atypique était significativement plus élevé pour les Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) et non significativement plus bas pour la pneumonie à pneumocoques. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes concernant la fréquence (globale) des événements indésirables ou celle des évènements nécessitant l'arrêt du traitement. Les événements gastro-intestinaux étaient toutefois moins fréquents dans le groupe atypique (RR 0,70 ; IC à 95 % 0,53 à 0,92). Bien que les essais aient évalué différents antibiotiques, aucune hétérogénéité significative n'a été détectée dans les analyses.

Conclusions des auteurs

Aucun avantage de survie ou d'efficacité clinique de la couverture atypique empirique n'a pu être démontré chez les patients hospitalisés atteints de PEH. Cette conclusion se rapporte principalement à la comparaison de la monothérapie de quinolone avec les bêta-lactamines. Des essais supplémentaires devront être réalisés, comparant un traitement de bêta-lactamines avec et sans ajout de macrolide.

 

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Couverture antibiotique empirique des pathogènes atypiques de la pneumonie d'origine extra-hospitalière, chez l'adulte hospitalisé

Traitement antibiotique initial pour la couverture des pathogènes atypiques de la pneumonie d'origine extra-hospitalière, chez l'adulte hospitalisé

La pneumonie est une infection pulmonaire grave qui est habituellement traitée avec des antibiotiques. Les bactéries qui causent la pneumonie extra-hospitalière (PEH, la pneumonie contractée hors d'un cadre médicalisé) sont traditionnellement divisées en « typiques » et « atypiques », nécessitant des traitements antibiotiques différents. Les bactéries atypiques regroupent notamment les Legionella pneumophila (L. pneumophila), Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) et Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae). Le principal agent « typique » causant la PEH est le Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). Il n'est généralement pas possible de déterminer lequel des nombreux agents potentiels est la cause d'une PEH, de sorte que le traitement antibiotique est empirique, couvrant habituellement les bactéries typiques et atypiques. Alors que la couverture typique est essentielle, la nécessité d'une couverture atypique n'a pas été démontrée. Dans la précédente version de cette revue nous avons montré que le groupe atypique ne bénéficiait d'aucun avantage. Compte tenu de l'absence persistante de cohérence entre les directives actuelles pour le traitement de la pneumonie et les données disponibles, nous avons entrepris de mettre à jour cette revue systématique.

Cette revue Cochrane a examiné des essais cliniques comparant des traitements antibiotiques avec et sans couverture atypique, pour adultes hospitalisés atteints de PEH. Nous avons inclus 28 essais portant au total sur 5 939 patients. Parmi les traitements testés, ceux couvrant les bactéries atypiques n'ont montré aucun avantage au niveau des principaux critères de jugement évalués - mortalité et efficacité clinique. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes concernant la fréquence globale des événements indésirables ou celle des évènements nécessitant l'arrêt du traitement. Les événements gastro-intestinaux étaient toutefois moins fréquents dans le groupe atypique.

Cette revue est limitée par le fait qu'une seule étude avait comparé l'ajout de l'antibiotique atypique à un antibiotique typique, qui est la principale question qui se pose x+en pratique clinique ; la plupart avaient comparé un seul antibiotique atypique à un seul antibiotique typique. Dix-sept des 27 essais étaient ouverts, 21 des 27 études avaient été parrainées par des entreprises pharmaceutiques et conduites, à l'exception d'une, par le fabricant de l'antibiotique atypique.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français