Intervention Review

Thrombolytic therapy for pulmonary embolism

  1. Bi Rong Dong1,*,
  2. Qiukui Hao2,
  3. Jirong Yue1,
  4. Taixiang Wu3,
  5. Guan Jian Liu3

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 8 JUL 2009

Assessed as up-to-date: 20 APR 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub3


How to Cite

Dong BR, Hao Q, Yue J, Wu T, Liu GJ. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004437. DOI: 10.1002/14651858.CD004437.pub3.

Author Information

  1. 1

    West China Hospital, Sichuan University, Department of Geriatrics, Chengdu, Sichuan, China

  2. 2

    West China Hospital, Department of geriatrics, Chengdu, Sichuan, China

  3. 3

    West China Hospital, Sichuan University, Chinese Cochrane Centre, Chinese EBM Centre, Chengdu, Sichuan, China

*Bi Rong Dong, Department of Geriatrics, West China Hospital, Sichuan University, No. 37, Guo Xue Xiang, Chengdu, Sichuan, 610041, China. laoniankedong@163.com.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 8 JUL 2009

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Abstract

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Background

Thrombolytic therapy is usually reserved for patients with clinically serious or massive pulmonary embolism (PE). Evidence suggests that thrombolytic agents may dissolve blood clots more rapidly than heparin and might reduce the death rate associated with PE. However, there are still concerns about the possible risk of adverse effects of thrombolytic therapy, such as major or minor haemorrhages. This is an update of a Cochrane review first published in 2006.

Objectives

To assess the effectiveness and safety of thrombolytic therapy in patients with acute PE.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Review Group searched their Specialised Register (last searched April 2009) and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (last searched Issue 2, 2009). We also searched individual trial collections and private databases, along with bibliographies of relevant articles. Relevant medical journals were handsearched.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) that compared thrombolytic therapy with placebo or heparin or surgical intervention in patients with acute PE. We did not include trials comparing two different thrombolytic agents or different doses of the same thrombolytic drug.

Data collection and analysis

Two authors (DB and WQ) assessed the eligibility and quality of trials and extracted data.

Main results

We included eight trials, with a total of 679 patients, in this review. Results between thrombolytics compared with heparin alone or placebo and heparin were similar in terms of:
a) death rate: odds ratio (OR) 0.89; 95% confidence interval (CI) 0.45 to 1.78;
b) recurrence of pulmonary embolism: OR 0.63; 95% CI 0.33 to 1.20;
c) major haemorrhagic events: OR 1.61; 95% CI 0.91 to 2.86;
d) minor haemorrhagic events: OR 1.98; 95% CI 0.68 to 5.75.

We found no trials comparing thrombolytic therapy to surgical intervention.

Using recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) and heparin together compared to heparin alone appeared to reduce the need for further treatment for in-hospital events (OR 0.35; 95% CI 0.17 to 0.71).

Thrombolytics improved haemodynamic outcomes, perfusion lung scanning, pulmonary angiogram assessment and echocardiograms to a greater extent than heparin alone.

Authors' conclusions

Based on the limited evidence found we cannot conclude whether thrombolytic therapy is better than heparin for pulmonary embolism. More double-blind RCTs, with subgroup analysis of patients presenting with haemodynamically stable acute pulmonary embolism compared to those patients with a haemodynamic unstable condition, are required.

 

Plain language summary

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Drugs to dissolve a blood clot lodged in the lungs (pulmonary embolism)

A blood clot that lodges in the main artery of the lungs (pulmonary embolism) strains the right side of the heart, affects blood circulation and can be fatal. Patients are also at risk of new blood clots forming (recurrence). With large blood clots (massive pulmonary embolism), restoring blood flow is urgently required. Heparin thins the blood but newer drugs that actively break up the clots (thrombolytics) may act more quickly and be more effective. These newer drugs include streptokinase, urokinase and recombinant tissue-type plasminogen activator. The major complication of treatment is bleeding. The review authors searched the literature and were able to combine data from eight randomized controlled clinical trials. The trials involved 679 adult patients who were in a stable condition and randomly assigned to a thrombolytic agent or heparin. Thrombolytics did not show any benefit over heparin in terms of deaths and recurrence of blood clots. Limited information from only three of the trials showed that they were better at improving blood flow through the lungs. Major bleeding events were similar with both therapies.

The evidence is quite weak and more double-blind trials are needed to show if there is a true benefit of thrombolytic therapy for pulmonary embolism.

 

Résumé

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Thérapie thrombolytique pour l'embolie pulmonaire

Contexte

La thérapie thombolytique est généralement réservée aux patients avec une embolie pulmonaire (EP) cliniquement grave ou massive. Les preuves suggèrent que les agents thrombolytiques peuvent dissoudre les caillots de sang plus rapidement que l'héparine et réduire le taux de mortalité associé à l'EP. Pour autant, il subsiste des inquiétudes quant au risque potentiel des effets secondaires de la thérapie thrombolytique, comme les hémorragies majeures ou mineures. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la thérapie thrombolytique chez les patients avec une EP aiguë.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en avril 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library (dernière recherche dans le Numéro 2, 2009). Nous avons également effectué des recherches dans les collections d'essais individuels et les bases de données privées, ainsi que dans les bibliographies des articles concernés. Les journaux médicaux pertinents ont été examinés manuellement.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient la thérapie thrombolytique à un placebo ou à de l'héparine ou à une intervention chirurgicale chez les patients avec une EP aiguë. Nous n'avons pas inclus les essais qui comparaient les différents agents thrombolytiques ou les dosages différents du même médicament thrombolytique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue (DB et WQ) ont indépendamment évalué l'éligibilité et la qualité des essais, et extrait les données.

Résultats Principaux

Nous avons inclus huit essais, totalisant 679 patients, dans cette revue. Les résultats entre les thrombolytiques comparés à l'héparine seule ou à un placebo et de l'héparine étaient similaires en termes de :
a) taux de mortalité : rapport des cotes (OR) 0,89 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,45 à 1,78 ;
b) récidive de l'embolie pulmonaire : OR 0,63 ; IC à 95 % 0,33 à 1,20 ;
c) évènements hémorragiques majeurs : OR 1,61 ; IC à 95 % 0,91 à 2,86 ;
c) évènements hémorragiques mineurs : OC 1,98 ; IC à 95 % 0,68 à 5,75.

Nous n'avons trouvé aucun essai comparant la thérapie thrombolytique à une intervention chirurgicale.

L'utilisation d'un activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA) combiné à de l'héparine par rapport à de l'héparine seule semble réduire le besoin de traitement ultérieur pour les évènements survenant en milieu hospitalier (OR 0,35 ; IC à 95 % 0,17 à 0,71).

Les thrombolytiques ont amélioré les critères de jugement hémodynamiques, les scintigraphies pulmonaires, l'évaluation par angiogramme pulmonaire et les échocardiogrammes dans une plus grande mesure que l'héparine seule.

Conclusions des auteurs

En se basant sur les preuves limitées découvertes, nous ne pouvons pas conclure que la thérapie thrombolytique est plus adaptée que l'héparine pour l'embolie pulmonaire. Il est nécessaire de réaliser plus d'ECR en double aveugle, avec une analyse en sous-groupe des patients présentant une embolie pulmonaire aiguë stable en termes hémodynamiques par rapport à des patients avec un état hémodynamique instable.

 

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Thérapie thrombolytique pour l'embolie pulmonaire

Médicaments permettant de dissoudre un caillot de sang logé dans les poumons (embolie pulmonaire)

Un caillot de sang qui se loge dans l'artère principale des poumons (embolie pulmonaire) met à l'épreuve le côté droit du cœur, affecte la circulation sanguine et peut être mortel. Les patients ont également un risque de former de nouveaux caillots de sang (récidive). En présence de gros caillots de sang (embolie pulmonaire massive), il est urgent de restaurer le flux sanguin. L'héparine fluidifie le sang mais les nouveaux médicaments qui rompent les caillots (thrombolytiques) peuvent agir plus rapidement et être plus efficaces. Ces nouveaux médicaments incluent la streptokinase, l'urokinase et l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant. Les saignements sont la principale complication du traitement. Les auteurs de la revue ont effectué des recherches dans la littérature et ont pu combiner les données de huit essais cliniques contrôlés randomisés. Les essais totalisaient 679 patients adultes qui étaient dans un état stable et à qui l'on a attribué de manière aléatoire un agent thrombolytique ou de l'héparine. Les thrombolytiques n'ont montré aucun avantage par rapport à l'héparine en termes de décès et de récidive des caillots de sang. Des informations limitées provenant de seulement trois essais ont montré qu'ils étaient meilleurs pour améliorer le flux sanguin dans les poumons. Les saignements majeurs étaient identiques avec les deux thérapies.

Les preuves sont relativement minces et d'autres essais en double aveugle sont requis pour montrer s'il y a un réel avantage à utiliser une thérapie thrombolytique pour l'embolie pulmonaire.

Notes de traduction

Le protocole de cette revue a été développé et publié sous les auspices du groupe Cochrane sur les voies respiratoires. Étant donné que l'étendue du traitement de l'embolie pulmonaire était considérée comme étant plus appropriée au groupe des Maladies vasculaires périphériques (MVP), dont l'étendue incluait la prévention de l'embolie pulmonaire, cette revue a été transmise au groupe spécialisé dans les MVP.Le protocole publié ne spécifiait pas les méthodes des analyses statistiques. Les détails de l'analyse ont été ajoutés à la revue complète. En outre, la clarification des objectifs de la revue a également été incluse.

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

 

摘要

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背景

使用血栓溶解療法治療肺栓塞(pulmonary embolism)

通常血栓溶解療法會被保留至病患出現臨床上嚴重或是大規模肺栓塞時使用,證據推測血栓溶解劑可以比肝素更快的溶解血塊,且可能可以降低肺栓塞的死亡率。但是關於血栓溶解所引發嚴重或輕微出血這類之副作用的可能風險仍值得關注。

目標

評估使用血栓溶解療法治療急性肺栓塞的有效性和安全性。

搜尋策略

透過Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group's Specialised Register (2006年1月18日)、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Library Issue 1, 2006年)、MEDLINE (1966年1月 2004年12月)、 EMBASE、CINAHL、LILACS 以及SCISEARCH (都在2004年11月)搜尋相關試驗。我們也搜尋個別的試驗收錄及私人資料庫及相關文章的書目。人工搜尋相關醫學期刊,最近一次搜尋日期為2006年2月6日。

選擇標準

對於急性肺栓塞患者,比較血栓溶解療法和安慰劑或肝素或手術介入治療的隨機性對照試驗。但是並沒有納入比較使用不同血栓溶解劑或是比較使用同一血栓溶解劑但不同使用劑量的研究。

資料收集與分析

有2名作者(DB和WQ)評估研究的可行性、試驗標準和萃取數據。

主要結論

在死亡率(OR值為0.89,95% CI值介於0.45至1.78間)、肺栓塞復發率(OR值為0.63,95% CI值介於0.33至1.20間)、嚴重出血事件(OR值為1.61,95% CI值介於0.91至2.86間)和輕微出血事件(OR值為1.98,95% CI值介於0.68至5.75間)等項目上,使用血栓溶解劑和單獨使用肝素或是肝素併用安慰劑的組別間的預後皆相似。我們沒有發現將血栓溶解治療和手術治療進行比較的試驗。比較單獨使用肝素,同時使用重組性組織型胞漿素活化劑(recombinant tissuetype plasminogen activator, rtPA)和肝素可以降低在住院時需要進行進ㄧ步治療的機會(OR值為0.35,95% CI值介於0.17至0.71間)。血栓溶解療法比單獨使用肝素更可以改善血液動力方面的預後、肺部灌流掃描(Lung perfusion scanning)、肺血管造影評估(pulmonary angiogram assessment)、心臟超音波圖(echocardiograms)等結果。

作者結論

根據所發現的有限證據,我們無法做出使用血栓溶解治療會比肝素更有助於肺栓塞的結論。需要更多的雙盲性隨機性對照試驗,以將急性肺栓塞患者依據血液動力的穩定性進行分組並加以分析。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

溶解停留在肺部之血塊(肺栓塞)的藥物。 當停留在肺部主要動脈的血塊(肺栓塞)緊鄰於心臟的右側時,會影響血液循環,甚至造成死亡。這些病患也有新血塊形成時(復發)的風險。當大型血塊出現時(大規模肺栓塞),需要十分緊急的立即恢復血液流動。肝素可以使血塊變小,但是可以主動分解破壞血塊的藥物(血栓溶解劑)可能可以更快速且有效的發揮作用,這些新式藥物包括streptokinase、urokinase和rtPA。這種治療的主要併發症為出血。本文之回顧作者檢索文獻,並將8個隨機性對照試驗將數據整合,這些試驗參與人數為679人,病患狀態穩定並且隨機分配接受血栓溶解劑或肝素治療。在死亡率和血塊復發率上,血栓溶解療法並沒有比使用肝素產生更好的效果。由3個試驗取得德有限資訊顯示,其可改善血液流經肺部的狀態。兩個療法中出現的嚴重出血事件相似。 得到的證據十分薄弱,需要雙盲性試驗來說明血栓溶解治療是不是真的可以對於肺栓塞產生效益。