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Preoperative intra aortic balloon pumps in patients undergoing coronary artery bypass grafting

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

The intra aortic balloon pump (IABP) is a mechanical assist device which improves cardiac function. The device has a well-established place in algorithms for managing low cardiac output following cardiac surgery. There is increasing evidence that certain cardiac surgery patients benefit from a period of preoperative augmentation with the intra aortic balloon pump.

Objectives

To determine the effect of the preoperative intra aortic balloon pump on mortality and morbidity in a number of different patients groups undergoing coronary artery bypass grafting.

Search methods

The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) on The Cochrane Library (Issue 3, 2009), MEDLINE (2000 to August 2009), EMBASE (1998 to August 2009), BIOSIS previews (1969 to August 2009) and ISI Proceedings (1990 to August 2009) were searched. References and ongoing registers of studies were checked. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) of any size or length were included.

Data collection and analysis

Papers were assessed for inclusion by two authors independently and differences were settled by consensus with a third author. Date are presented in the form of odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI).

Main results

Six trials were included (five on-pump and one off-pump). This update adds the results of one further trial. Data from a total of 255 patients were included in the meta-analysis of mortality outcomes; all on-pump. Generally, the patients were considered as "high risk" and 132 were treated preoperatively with IABP and 123 served as controls. There were four hospital deaths in the intervention arm and 23 in the non-intervention arm (OR 0.18, 95% CI 0.08 to 0.41; P<0.0001). In a subgroup analysis, low cardiac index (<2.0 L/min/m2) was noted in 21 out of 105 patients in the treatment arm and 59 patients out of 88 in the non-treatment arm (OR 0.14, 95% CI: 0.08 to 0.25; P<0.00001). An off-pump versus on-pump analysis was not possible due to the limited number of off-pump studies. However a single well-conducted RCT suggested favourable effect of the preoperative IABP in off-pump patients.

Authors' conclusions

Evidence suggests that preoperative IABP may have a beneficial effect on mortality and morbidity in specific high risk patient groups undergoing coronary artery bypass grafting, however there are many problems with the quality, validity and generalisability of the trials. However, the available evidence is not robust enough to extend the use of IABP to truly elective, high risk patients. Defining more precisely which patient groups may benefit would be the challenge for the future.

Résumé scientifique

Ballons de contrepulsion intra-aortiques préopératoires chez les patients subissant un pontage aortocoronarien

Contexte

Le ballon de contrepulsion intra-aortique (BCIA) est un dispositif d'assistance mécanique qui améliore la fonction cardiaque. Son rôle est bien établi dans les algorithmes de prise en charge du faible débit cardiaque après une chirurgie cardiaque. Des preuves de plus en plus nombreuses suggèrent qu'une période d'augmentation préopératoire au moyen d'un ballon de contrepulsion intra-aortique pourrait être utile chez certains patients subissant une chirurgie cardiaque.

Objectifs

Déterminer les effets du ballon de contrepulsion intra-aortique préopératoire sur la mortalité et la morbidité de différents groupes de patients subissant un pontage aortocoronarien.

Stratégie de recherche documentaire

Le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane (numéro 3, 2009), MEDLINE (2000 à août 2009), EMBASE (1998 à août 2009), BIOSIS previews (1969 à août 2009) et ISI Proceedings (1990 à août 2009) ont été consultés. Les références bibliographiques et les registres des études en cours ont été examinés. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) de toute échelle et durée ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Les articles ont été évalués par deux auteurs de manière indépendante et les divergences ont été résolues par consensus avec un troisième auteur. Les données sont présentées sous forme de rapports des cotes et d'intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux

Six essais ont été inclus (cinq avec pompe et un sans pompe). Les résultats d'un essai supplémentaire ont été ajoutés à cette mise à jour. Au total, les données de 255 patients ont été incluses dans la méta-analyse des résultats de la mortalité ; une pompe était utilisée chez tous ces patients. De manière générale, les patients étaient considérés à haut risque ; 132 étaient traités par BCIA préopératoire et 123 servaient de témoins. Quatre décès à l'hôpital étaient rapportés dans le bras de l'intervention et 23 dans le bras témoin (rapport des cotes de 0,18, IC à 95 %, entre 0,08 et 0,41 ; P < 0,0001). Dans une analyse en sous groupe, un faible index cardiaque (< 2,0 l/mn/m2) était observé chez 21 patients sur 105 dans le bras de traitement et 59 patients sur 88 dans le bras témoin (rapport des cotes de 0,14, IC à 95 % : 0,08 à 0,25 ; P < 0,00001). Aucune analyse sans pompe versus avec pompe n'a pu être effectuée en raison du nombre limité d'études sans pompe. Néanmoins, un ECR bien réalisé suggérait un effet bénéfique du BCIA préopératoire chez les patients sans pompe.

Conclusions des auteurs

Les preuves suggèrent que le BCIA préopératoire pourrait avoir un effet bénéfique sur la mortalité et la morbidité de groupes de patients à haut risque spécifiques subissant un pontage aortocoronarien, mais de nombreux problèmes sont observés quant à la qualité, la validité et la généralisabilité des essais. Néanmoins, les preuves disponibles ne sont pas suffisamment solides pour étendre l'utilisation du BCIA aux patients à haut risque opérés en urgence. Le défi consiste à présent à établir un profil plus précis des groupes de patients qui pourraient bénéficier de cette technique.

Plain language summary

Preoperative intra aortic balloon pumps in patients undergoing coronary artery bypass grafting

Patients undergoing coronary artery bypass grafting may suffer from heart failure in the immediate hours following surgery due to stunning of the heart muscle. Drugs may be required to support the heart if this happens. Increasingly, a device called an intra aortic balloon pump is used as a mechanical assist device to help such patients. The device is a balloon which is positioned close to the heart in the main blood vessel called the aorta. By inflating and deflating with beats of the heart it acts to increase blood flow to the heart as well as reduce the amount of work the heart is doing. This is a temporary device which supports the heart during the immediate post operative period. Recent evidence suggests that certain patients may benefit from a period of support with the balloon pump before their operation in order to try and optimise heart function before the stress of surgery. This review suggests the intra aortic balloon pump may be beneficial in terms of survival from the operation however there are many problems with the validity of the trials used in this review and a categorical answer to this question requires further randomised controlled trials.

Résumé simplifié

Ballons de contrepulsion intra-aortiques préopératoires chez les patients subissant un pontage aortocoronarien

Les patients subissant un pontage aortocoronarien peuvent présenter une insuffisance cardiaque dans les heures qui suivent la chirurgie en raison d'une sidération myocardique. Lorsque cela se produit, des médicaments peuvent être nécessaires pour soutenir le cœur. On utilise de plus en plus souvent un dispositif d'assistance mécanique connu sous le nom de ballon de contrepulsion intra-aortique pour aider ces patients. Ce dispositif est un ballon qui est positionné à proximité du cœur, dans l'artère principale du corps que l'on appelle l'aorte. En se gonflant et se dégonflant avec les battements du cœur, il augmente le flux sanguin vers le cœur afin de lui faciliter le travail. Il s'agit d'un dispositif temporaire qui soutient le cœur durant la période postopératoire immédiate. Des preuves récentes suggèrent qu'une période de soutien préopératoire avec ce ballon de contrepulsion pourrait être utile chez certains patients afin d'essayer d'optimiser la fonction cardiaque avant le stress de la chirurgie. Cette revue suggère que le ballon de contrepulsion intra-aortique pourrait avoir des effets bénéfiques en termes de survie à l'opération, mais les essais utilisés dans cette revue présentent de nombreux problèmes de validité et d'autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires afin de répondre à cette question de manière catégorique.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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