Nutritional interventions for reducing morbidity and mortality in people with HIV

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Liesl Grobler,

    Corresponding author
    1. South African Medical Research Council, South African Cochrane Centre, Tygerberg, Western Cape, South Africa
    2. Stellenbosch University, Centre for Evidence-based Health Care, Cape Town, Western Cape, South Africa
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  • Nandi Siegfried,

    1. University of Cape Town, Department of Psychiatry and Mental Health, Faculty of Health Sciences, Cape Town, South Africa
    2. University of California, San Francisco, Department of Epidemiology and Biostatistics, San Francisco, California, USA
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  • Marianne E Visser,

    1. Stellenbosch University, Division of Human Nutrition, Faculty of Medicine and Health Sciences, Tygerberg, South Africa
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  • Sarah SN Mahlungulu,

    1. Eastern Cape Department of Health, Lilitha College of Nursing, Lusikisiki, Eastern Cape, South Africa
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  • Jimmy Volmink

    1. South African Medical Research Council, South African Cochrane Centre, Tygerberg, Western Cape, South Africa
    2. Stellenbosch University, Faculty of Medicine and Health Sciences, Tygerberg, South Africa
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Abstract

Background

Adequate nutrition is important for optimal immune and metabolic function. Dietary support may, therefore, improve clinical outcomes in HIV-infected individuals by reducing the incidence of HIV-associated complications and attenuating progression of HIV disease, improving quality of life and ultimately reducing disease-related mortality.

Objectives

To evaluate the effectiveness of various macronutrient interventions, given orally, in reducing morbidity and mortality in adults and children living with HIV infection.

Search methods

We searched CENTRAL (up to August 2011), MEDLINE (1966 to August 2011), EMBASE (1988 to August 2011), LILACS (up to February 2012), and Gateway (March 2006-February 2010). We also scanned reference lists of articles and contacted authors of relevant studies and other researchers.

Selection criteria

Randomised controlled trials evaluating the effectiveness of macronutrient interventions compared with no nutritional supplements or placebo in the management of adults and children infected with HIV.

Data collection and analysis

Three reviewers independently applied study selection criteria, assessed study quality, and extracted data. Effects were assessed using mean difference and 95% confidence intervals. Homogenous studies were combined wherever it was clinically meaningful to do so and a meta-analysis using the random effects model was conducted.

Main results

Fourteen trials (including 1725 HIV positive adults and 271 HIV positive children), were included in this review. Neither supplementary food nor daily supplement of Spirulina significantly altered the risk of death compared with no supplement or placebo in malnourished, ART naive adult participants in the two studies which reported on this outcome. A nutritional supplement enhanced with protein did not significantly alter the risk of death compared to standard nutritional care in children with prolonged diarrhoea. Supplementation with macronutrient formulas given to provide protein and/or energy and fortified with micronutrients, in conjunction with nutrition counselling, significantly improved energy intake (3 trials; n=131; MD 393.57 kcal/day; 95% CI: 224.66 to 562.47;p<0.00001) and protein intake (2 trials; n=81; MD 23.5 g/day; 95% CI: 12.68, 34.01; p<0.00001) compared with no nutritional supplementation or nutrition counselling alone in adult participants with weight loss. In general supplementation with specific macronutrients such as amino acids, whey protein concentration or Spirulina did not significantly alter clinical, anthropometric or immunological outcomes compared with placebo in HIV-infected adults and children.

Authors' conclusions

Given the current evidence base, which is limited to fourteen relatively small trials all evaluating different macronutrient supplements in different populations at different stages of HIV infection and with varying treatment status, no firm conclusions can be drawn about the effects of macronutrient supplementation on morbidity and mortality in people living with HIV. It is, however, promising to see more studies being conducted in low-income countries, and particularly in children, where macronutrient supplementation both pre-antiretroviral treatment and in conjunction with antiretroviral treatment might prove to be beneficial.

Résumé scientifique

Interventions nutritionnelles pour réduire la morbidité et la mortalité chez les personnes atteintes du VIH

Contexte

Une nutrition adéquate est importante pour des fonctions immunitaire et métabolique optimales. Un suivi diététique pourrait donc améliorer les critères d'évaluation cliniques chez les individus infectés par le VIH en réduisant l'incidence des complications associées au VIH et atténuant la progression du VIH, en améliorant la qualité de vie et, enfin, en réduisant la mortalité liée à la maladie.

Objectifs

Evaluer l'efficacité de diverses interventions de macro-nutriments, administrés par voie orale, pour réduire la morbidité et la mortalité chez les adultes et les enfants atteints du VIH.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (jusqu'à août 2011), MEDLINE (de 1966 à août 2011), EMBASE (de 1988 à août 2011), LILACS (jusqu'à février 2012), et Gateway (mars 2006-février 2010). Nous avons également passé au crible des listes bibliographiques d'articles et avons contacté les auteurs des études pertinentes et d'autres chercheurs.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés évaluant l'efficacité d'interventions de macro-nutriments comparé à l'absence de suppléments nutritionnels ou à un placebo dans la prise en charge des adultes et des enfants atteints du VIH.

Recueil et analyse des données

Trois évaluateurs ont appliqué les critères de sélection des études, évalué la qualité des études et extrait des données de façon indépendante. Les effets ont été évalués en utilisant la différence moyenne et des intervalles de confiance à 95 %. Les études homogènes ont été combinées lorsque cela était cliniquement pertinent et une méta-analyse utilisant le modèle à effets aléatoires a été réalisée.

Résultats principaux

Quatorze essais (portant sur 1 725 adultes séropositifs et 271 enfants séropositifs au VIH) ont été inclus dans cette revue. Ni des compléments alimentaires ni un supplément quotidien en spiruline n'ont modifié significativement le risque de décès comparé à l'absence de supplément ou à un placebo chez des participants adultes dénutris, jamais traités aux antirétroviraux, dans les deux études qui ont indiqué ce critère de jugement. Un supplément nutritionnel riche en protéines n'a pas modifié significativement le risque de décès comparé aux soins nutritionnels standard chez les enfants atteints de diarrhée prolongée. Une supplémentation par des formules de macro-nutriments administrées pour fournir des protéines et/ou de l'énergie et enrichies en micro-nutriments, en combinaison avec des conseils nutritionnels, a amélioré significativement l'apport en énergie (3 essais ; n=131 ; DM 393,57 kcal/jour ; IC à 95 % : 224,66 à 562,47 ; p<0,00001) et apport en protéines (2 essais ; n=81 ; DM 23,5 g/jour ; IC à 95 % : 12,68, 34,01 ; p<0,00001) comparé à l'absence de supplémentation nutritionnelle ou à des conseils nutritionnels seuls chez des participants adultes présentant une perte de poids. Dans la supplémentation générale avec des macro-nutriments spécifiques, tels que des acides aminés, la concentration en protéine de lactosérum ou la spiruline n'ont pas modifié significativement les critères de jugement cliniques, anthropométriques ou immunologiques comparé à un placebo chez des adultes et des enfants atteints du VIH.

Conclusions des auteurs

Etant donné la base de preuves actuelle, qui se limite à quatorze essais, de taille relativement petite, évaluant tous des suppléments de macro-nutriments différents dans des populations différentes à des stades différents de l'infection au VIH et avec des statuts de traitement divers, aucune conclusion définitive n'a pu être établie quant aux effets de la supplémentation en macro-nutriments sur la morbidité et la mortalité chez les personnes atteintes du VIH. Il est toutefois prometteur de voir que des études supplémentaires sont en train d'être réalisées dans des pays à faible revenu, et en particulier chez l'enfant, où une supplémentation en macro-nutriments tant avant le traitement antirétroviral qu'en association avec le traitement antirétroviral pourrait se révéler bénéfique.

Resumo

Intervenções nutricionais para reduzir a morbidade e a mortalidade em pessoas com HIV

Introdução

Uma nutrição adequada é importante para o funcionamento ideal do sistema imunológico e metabólico. O suporte nutricional pode, portanto, melhorar os desfechos clínicos em indivíduos infectados pelo HIV, reduzindo a incidência de complicações associadas ao HIV, atenuando a progressão da doença, melhorando a qualidade de vida e, em última instância, reduzindo a mortalidade relacionada à doença.

Objetivos

Avaliar a efetividade das diversas intervenções com macronutrientes, administrados por via oral, na redução da morbidade e da mortalidade em adultos e crianças que vivem com HIV.

Métodos de busca

Nós pesquisamos as seguintes bases de dados: CENTRAL (até agosto de 2011), MEDLINE (de 1966 a agosto de 2011), EMBASE (de 1988 a agosto de 2011), LILACS (até fevereiro de 2012) e Gateway (de março de 2006 a fevereiro de 2010). Também pesquisamos as listas de referências dos artigos e contatamos os autores de estudos relevantes e outros pesquisadores da área.

Critério de seleção

Ensaios clínicos randomizados que avaliaram a efetividade das intervenções com macronutrientes comparadas com a não utilização de suplemento nutricional ou com placebo no manejo de adultos e crianças infectados pelo HIV.

Coleta dos dados e análises

Três revisores, de modo independente, selecionaram os estudos, avaliaram sua qualidade e extraíram os dados. Os efeitos foram avaliados utilizando-se a diferença de médias e intervalos de confiança de 95% (95% CI). Os estudos semelhantes foram combinados sempre que isso fosse clinicamente relevante, e foi realizada metanálise usando o modelo de efeito randômico .

Principais resultados

Quatorze estudos (totalizando 1.725 adultos e 271 crianças HIV-positivos) foram incluídos nesta revisão. Entre os participantes adultos, desnutridos e virgens de tratamento antirretroviral, nem a alimentação suplementar, nem a suplementação diária com espirulina mudaram significativamente o risco de morte, em comparação com a não utilização de suplemento nutricional ou com placebo, nos dois estudos que relataram este desfecho. O uso de umsuplemento nutricional enriquecido com proteínas não alterou significativamente o risco de morte em comparação com o cuidado nutricional habitual em crianças com diarreia prolongada. Em adultos com perda de peso, a suplementação com fórmulas de macronutrientes,administradas para fornecer proteína e/ou calorias e enriquecidas com micronutrientes, juntamente com aconselhamento nutricional, melhorou significativamente a ingestão de calorias(3 estudos; n = 131; diferença média, MD, 393,57 kcal/dia; 95% CI: 224,66-562,47; p <0,00001) ea ingestão de proteína (2 estudos; n = 81; MD 23,5g/dia; 95% CI: 12,68 - 34,01; p <0,00001) em comparação com nenhuma suplementação nutricional ou somente com aconselhamento nutricional. Em adultos e em crianças infectados pelo HIV, de uma forma geral, a suplementação com macronutrientes específicos, tais como aminoácidos, concentrado proteico de soro de leite ou espirulina, não modificou significativamente os desfechos clínicos, antropométricos ou imunológicos.

Conclusão dos autores

Considerando a evidência atual, que é limitada a 14 estudos relativamente pequenos, todos avaliando diferentes suplementos de macronutrientes, em diferentes populações, em diferentes fases da infecção pelo HIV e, com diferentes status de tratamento, não se pode tirar conclusões definitivas sobre os efeitos da suplementação de macronutrientes na morbidade e mortalidade em pessoas vivendo com HIV. É, no entanto, promissor ver mais estudos sendo realizados em países de baixa renda e, particularmente, com crianças, nas quais a suplementação de macronutrientes, tanto no tratamento pré-antirretroviral quanto em conjunto com o tratamento antirretroviral, pode provar ser benéfica.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Machline Paim Paganella)

アブストラクト

HIV感染者の罹患率および死亡率低下のための栄養療法

背景

十分な栄養摂取は最適な免疫・代謝機能を得る上で重要である。したがって、栄養補充はHIV関連合併症の罹患率を減少させ、HIV疾患の進行を遅らせることでHIV感染者の臨床アウトカムを改善するとともに、QOLを向上させ、最終的には疾患関連死亡率の低下をもたらす可能性がある。

目的

HIV感染成人および小児にさまざまな主要栄養素補充介入を経口で実施したときの罹病率および死亡率の低下効果を評価すること。

検索戦略

CENTRAL(2011年8月まで)、MEDLINE(1966~2011年8月)、EMBASE(1988年~2011年8月)、LILACS(2012年2月まで)およびGateway(2006年3月~2010年2月)を検索した。また、論文の参考文献リストを精査し、関連する研究の著者およびその他の研究者に連絡を取った。

選択基準

HIV感染成人および小児の管理における主要栄養素補充介入の有効性を、栄養補充を実施しない場合またはプラセボと比較したランダム化比較試験(RCT)。

データ収集と分析

3名のレビューアが独立して研究選択基準を用い、研究の質を評価し、データを抽出した。平均差(MD)および95%信頼区間を用いて効果を評価した。類似した研究は臨床的意義があれば統合し、ランダム効果を用いたメタアナリシスを実施した。

主な結果

14件の試験(HIV陽性の成人1725例および小児271例)を本レビューの対象とした。死亡リスクの低下をアウトカムとして報告した2件では、栄養不良で抗レトロウイルス剤療法による治療歴のない成人参加者において、栄養剤の摂取およびスピルリナの連日補充のいずれも、栄養補充を実施しない場合またはプラセボと比較して死亡リスクを有意に改善しなかった。長期下痢の小児では、蛋白を強化した栄養剤は標準的な栄養療法と比較して死亡リスクを有意に改善しなかった。体重減少がみられる成人参加者では、蛋白やエネルギーの供給を目的とし主要栄養素を強化した栄養補助剤の補充を栄養指導と併用した場合、栄養補充を行わなかった場合や栄養指導のみを実施した場合と比較して、エネルギー摂取量(3試験、131例、MD:393.57 kcal/日、95% CI:224.66~562.47;p<0.00001)および蛋白摂取量(2試験、81例、MD:23.5 g/日、95% CI:12.68~34.01、p<0.00001)が有意に改善された。全体として、HIV感染成人および小児に対するアミノ酸、乳清蛋白濃縮物またはスピルリナなどの特定の主要栄養素の補充は、プラセボと比較して臨床、人体計測および免疫学的アウトカムを有意に改善しなかった。

著者の結論

現時点のエビデンスの根拠は、いずれもHIV感染のステージや治療状況の異なるさまざまな集団を対象に異なる主要栄養素補充療法を評価した、比較的小規模の試験14件に限られている。そのため、HIV感染者の罹病率および死亡率に対する主要栄養素補充療法の効果について確固たる結論を出すことはできない。しかしながら、低所得国で特に小児を対象に実施中のその他の研究では、抗レトロウイルス療法実施前および抗レトロウイルス療法との併用のどちらにおいても、主要栄養素補充療法の有益性が立証される可能性があり、これらの研究の結果が待たれる。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2015.12.30]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Nutritional interventions for reducing morbidity and mortality in people with HIV

Achieving and maintaining optimal nutrition is considered an important adjunct in the clinical care of patients infected with HIV, as good nutrition can improve an individual's immune function, limit disease-specific complications, and improve quality of life and survival. We sought to determine whether macronutrient interventions, either given to provide protein and/or energy or test the effect of specific macronutrients (i.e. ch as amino acids, whey protein concentrate or Spirulina), given orally, influence morbidity and mortality in adults and children living with HIV infection. Our review, based on fourteen small trials, evaluating different macronutrient supplements, found limited evidence that balanced macronutrient formulas increase protein and energy intake. However, we found no evidence that such supplementation translates into reductions in disease progression or HIV-related complications, such as opportunistic infections or death.

Résumé simplifié

Interventions nutritionnelles pour réduire la morbidité et la mortalité chez les personnes atteintes du VIH

Le fait de parvenir et de maintenir une nutrition optimale est considéré comme un traitement d'appoint important dans les soins cliniques des patients infectés par le VIH, car une bonne nutrition peut améliorer la fonction immunitaire d'un individu, limiter les complications spécifiques de la maladie et améliorer la qualité de vie et la survie. Nous avons cherché à déterminer si des interventions de macro-nutriments, soit proposées pour fournir des protéines et/ou de l'énergie soit pour tester l'effet de macro-nutriments spécifiques (tels que des acides aminés, un concentré de protéines de lactosérum ou de la spiruline), administrés oralement, influencent la morbidité et la mortalité chez les adultes et les enfants atteints du VIH. Notre revue, basée sur quatorze essais de petite taille, évaluant différents suppléments en macro-nutriments, n'a trouvé que peu de preuves montrant que des formules de macro-nutriments équilibrées augmentaient l'apport en protéines et en énergie. Cependant, nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant qu'une telle supplémentation se traduisait par des réductions de la progression de la maladie ou des complications liées au VIH, telles que les infections opportunistes ou le décès.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Ministère de la Santé. Pour le Canada : Instituts de recherche en santé du Canada, ministère de la Santé du Québec, Fonds de recherche de Québec-Santé et Institut national d'excellence en santé et en services sociaux.

Resumo para leigos

Intervenções nutricionais para reduzir a morbidade e a mortalidade em pessoas com HIV

Alcançar e manter uma nutrição adequada são considerados importantes aliados no tratamento de pacientes infectados pelo HIV. Sabe-se que uma boa alimentação pode melhorar a imunidade de um indivíduo, diminuir complicações específicas da doença e melhorar a qualidade de vida e a sobrevida. Nós procuramos descobrir se as intervenções com macronutrientes administrados por via oral, para fornecer proteína e/ou calorias ou para testar o efeito de macronutrientes específicos (isto é, como aminoácidos, concentrado proteico de soro de leite ou espirulina, uma alga com alto conteúdo de proteínas), influenciam a morbidade e a mortalidade em adultos e crianças infectados pelo HIV. Nossa revisão, baseada em 14 pequenos estudos, avaliando diferentes suplementos de macronutrientes, encontrou evidência limitada de que as fórmulas de macronutrientes equilibradas aumentam a ingestão de proteínas e calorias. No entanto, nós não encontramos nenhuma evidência de que tal suplementação leve à diminuição da progressão da doença ou de complicações relacionadas com o HIV, tais como infecções oportunistas ou morte.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Machline Paim Paganella)

平易な要約

HIV感染者の罹患率および死亡率低下のための栄養療法

良好な栄養状態は免疫機能を高め、疾患特有の合併症の発現を抑え、QOLおよび生存率を改善するため、最適な栄養状態を達成してこれを維持することは、HIV感染患者の臨床ケアにおいて重要な補助治療となる。 蛋白やエネルギーの供給または特定の主要栄養素(アミノ酸、乳清蛋白濃縮物またはスピルリナなど)の効果を調べることを目的として実施した経口による主要栄養素補充介入が、HIV感染成人および小児の罹病率や死亡率に効果を及ぼすかどうかを確認することを試みた。本レビューでは、異なる主要栄養素補充療法を評価した14件の小規模試験に基づき、バランスのとれた主要栄養素補助剤が蛋白およびエネルギー摂取量を増加させるという限られたエビデンスが得られた。しかし、こうした補充療法が疾患進行や日和見感染または死亡などのHIV関連合併症の減少につながるというエビデンスは得られなかった。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2015.12.30]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。