Intervention Review

Banding ligation versus beta-blockers for primary prevention in oesophageal varices in adults

  1. Lise Lotte Gluud1,*,
  2. Aleksander Krag2

Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group

Published Online: 15 AUG 2012

Assessed as up-to-date: 6 FEB 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD004544.pub2


How to Cite

Gluud LL, Krag A. Banding ligation versus beta-blockers for primary prevention in oesophageal varices in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD004544. DOI: 10.1002/14651858.CD004544.pub2.

Author Information

  1. 1

    Gentofte University Hospital, Department of Internal Medicine, Hellerup, Denmark

  2. 2

    Copenhagen University Hospital Hvidovre, Department of Gastroenterology 360, Hvidovre, Denmark

*Lise Lotte Gluud, Department of Internal Medicine, Gentofte University Hospital, Niels Andersensvej 65, Hellerup, 2900, Denmark. liselottegluud@yahoo.dk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 15 AUG 2012

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Abstract

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Background

Non-selective beta-blockers are used as a first-line treatment for primary prevention in patients with medium- to high-risk oesophageal varices. The effect of non-selective beta-blockers on mortality is debated and many patients experience adverse events. Trials on banding ligation versus non-selective beta-blockers for patients with oesophageal varices and no history of bleeding have reached equivocal results.

Objectives

To compare the benefits and harms of banding ligation versus non-selective beta-blockers as primary prevention in adult patients with endoscopically verified oesophageal varices that have never bled, irrespective of the underlying liver disease (cirrhosis or other cause).

Search methods

In Febuary 2012, electronic searches (the Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded) and manual searches (including scanning of reference lists in relevant articles and conference proceedings) were performed.

Selection criteria

Randomised trials were included irrespective of publication status, blinding, and language.

Data collection and analysis

Review authors independently extracted data. All-cause mortality was the primary outcome. Intention-to-treat random-effects and fixed-effect model meta-analyses were performed. Results were presented as risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CI) with I2 statistic values as a measure of intertrial heterogeneity. Subgroup, sensitivity, regression, and trial sequential analyses were performed to evaluate the robustness of the overall results, risks of bias, sources of intertrial heterogeneity, and risks of random errors.

Main results

Nineteen randomised trials on banding ligation versus non-selective beta-blockers for primary prevention in oesophageal varices were included. Most trials specified that only patients with large or high-risk oesophageal varices were included. Bias control was unclear in most trials. In total, 176 of 731 (24%) of the patients randomised to banding ligation and 177 of 773 (23%) of patients randomised to non-selective beta-blockers died. The difference was not statistically significant in a random-effects meta-analysis (RR 1.09; 95% CI 0.92 to 1.30; I2 = 0%). There was no evidence of bias or small study effects in regression analysis (Egger's test P = 0.997). Trial sequential analysis showed that the heterogeneity-adjusted low-bias trial relative risk estimate required an information size of 3211 patients, that none of the interventions showed superiority, and that the limits of futility have not been reached. When all trials were included, banding ligation reduced upper gastrointestinal bleeding and variceal bleeding compared with non-selective beta-blockers (RR 0.69; 95% CI 0.52 to 0.91; I2 = 19% and RR 0.67; 95% CI 0.46 to 0.98; I2 = 31% respectively). The beneficial effect of banding ligation on bleeding was not confirmed in subgroup analyses of trials with adequate randomisation or full paper articles. Bleeding-related mortality was not different in the two intervention arms (29/567 (5.1%) versus 37/585 (6.3%); RR 0.85; 95% CI 0.53 to 1.39; I2 = 0%). Both interventions were associated with adverse events.

Authors' conclusions

This review found a beneficial effect of banding ligation on primary prevention of upper gastrointestinal bleeding in patient with oesophageal varices. The effect on bleeding did not reduce mortality. Additional evidence is needed to determine whether our results reflect that non-selective beta-blockers have other beneficial effects than on bleeding.

 

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Banding ligation versus beta-blockers for primary prevention in oesophageal varices in adults

Non-selective beta-blockers are used as a first-line treatment for primary prevention in patients with medium- to high-risk oesophageal varices. However, the effect of non-selective beta-blockers on mortality is debated and many patients experience adverse events. This review includes 19 randomised trials on banding ligation versus beta-blockers for patients with high-risk oesophageal varices and no history of bleeding. Bias control was unclear in most trials. There was no difference in mortality among the patients randomised to banding ligation compared with beta-blockers. The trials with adequate bias control based on the assessment of randomisation methods found no difference in bleeding rates. The trials with unclear randomisation methods found that banding ligation reduced bleeding. The effect of banding ligation was associated with the duration of follow-up and publication status of the trials. The results of trials with less than 20 months of follow-up found a better effect of banding ligation compared to trials with longer follow-up. Trials published in abstract form were more positive towards the effect of banding ligation than trials published as full paper articles. The combined evidence suggests that banding ligation and beta-blockers may be used as primary prophylaxis in oesophageal varices in adult patients. Additional evidence from trials with adequate bias control and sufficient follow-up is still needed to determine long-term effects.

 

Résumé

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La ligature élastique comparée aux bêta-bloquants pour la prévention primaire des varices œsophagiennes chez l'adulte

Contexte

Les bêta-bloquants non-sélectifs sont utilisés comme traitement de première ligne en prévention primaire chez les patients présentant un risque moyen à élevé de varices œsophagiennes. L'effet des bêta-bloquants non-sélectifs sur la mortalité est très discuté et de nombreux patients sont confrontés à des événements indésirables. Les essais portant sur la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants non-sélectifs chez les patients présentant des varices œsophagiennes et ne présentant aucun antécédent de saignements ont obtenus des résultats équivoques.

Objectifs

Comparer les bénéfices et les risques de la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants non-sélectifs en prévention primaire chez les patients adultes dont le diagnostic de varices œsophagiennes a été établi par examen endoscopique qui n'ont jamais saigné, indépendamment de la maladie hépatique sous-jacente (cirrhose ou autre cause).

Stratégie de recherche documentaire

En février 2012, nous avons effectué des recherches électroniques (dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane hépato-biliaire, The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, et Science Citation Index Expanded) et des recherches manuelles (y compris le passage au crible des listes bibliographiques d'articles pertinents et des actes de conférences).

Critères de sélection

Des essais randomisés ont été inclus indépendamment du statut de publication, de la mise en aveugle et de la langue utilisée.

Recueil et analyse des données

Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données. Le principal critère de jugement était la mortalité toutes causes. Des méta-analyses en intention de traiter utilisant des modèles à effets aléatoires et à effets fixes ont été effectuées. Les résultats ont été présentés sous la forme de risques relatifs (RR) et d'intervalles de confiance (IC) à 95 % avec des valeurs statistiques I2 comme mesure de l'hétérogénéité inter-essais. Des analyses de sensibilité, de régression et séquentielles par sous-groupes des essais ont été effectuées afin d'évaluer la robustesse des résultats globaux, les risques de biais, les sources d'hétérogénéité inter-essais, et les risques d'erreurs aléatoires.

Résultats Principaux

Dix-neuf essais randomisés portant sur la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants non-sélectifs pour la prévention primaire des varices œsophagiennes ont été inclus. La plupart des essais précisaient que seuls les patients présentant des varices de grande taille ou à risque élevé de rupture avaient été inclus. Le contrôle des biais n'était pas clair dans la plupart des essais. Au total, 176 patients sur les 731 (24 %) randomisés pour la ligature élastique et 177 patients sur les 773 (23 %) randomisés pour les bêta-bloquants non-sélectifs sont décédés. La différence n'était pas statistiquement significative dans une méta-analyse à effets aléatoires (RR 1,09 ; IC à 95 % 0,92 à 1,30 ; I2 = 0 %). Aucune preuve de biais ou d'effet de petite étude n'a été mise en évidence dans l'analyse de régression (test de Egger, P = 0,997). L'analyse séquentielle des essais a montré que l'estimation des risques relatifs des essais à faibles biais ajustés par rapport à l'hétérogénéité avait nécessité un volume d'informations de 3 211 patients, qu'aucune des interventions ne s'était révélée supérieure, et que les limites de la futilité n'ont pas été atteintes. Lorsque tous les essais ont été inclus, il en est ressorti que la ligature élastique a réduit les hémorragies digestives hautes et les saignements dus aux varices comparée aux bêta-bloquants non-sélectifs (RR 0,69 ; IC à 95 % 0,52 à 0,91 ; I2 = 19 % et RR 0,67 ; IC à 95 % 0,46 à 0,98 ; I2 = 31 %, respectivement). L'effet bénéfique de la ligature élastique sur les hémorragies n'a pas été confirmé dans les analyses en sous-groupes des essais utilisant une randomisation adéquate ni dans les articles complets. La mortalité liée aux hémorragies n'était pas différente dans les deux bras d'intervention (29/567 (5,1 %) contre 37/585 (6,3 %) ; RR 0,85 ; IC à 95 % 0,53 à 1,39 ; I2 = 0 %). Les deux interventions ont été associées à des événements indésirables.

Conclusions des auteurs

La présente revue a trouvé un effet bénéfique de la ligature élastique sur la prévention primaire des hémorragies digestives hautes chez les patients présentant des varices œsophagiennes. L'effet sur les hémorragies n'a pas réduit la mortalité. Des données supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer si nos résultats reflètent le fait que les bêta-bloquants non-sélectifs induisent d'autres effets bénéfiques en plus de ceux sur les hémorragies.

 

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La ligature élastique comparée aux bêta-bloquants pour la prévention primaire des varices œsophagiennes chez l'adulte

La ligature élastique comparée aux bêta-bloquants pour la prévention primaire des varices œsophagiennes chez l'adulte

Les bêta-bloquants non-sélectifs sont utilisés comme traitement de première ligne en prévention primaire chez les patients présentant un risque moyen à élevé de varices œsophagiennes. Cependant, l'effet des bêta-bloquants non-sélectifs sur la mortalité est très discuté et de nombreux patients sont confrontés à des événements indésirables. La présente revue inclut 19 essais randomisés portant sur la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants chez les patients présentant un risque élevé de varices œsophagiennes et ne présentant aucun antécédent de saignement. Le contrôle des biais n'était pas clair dans la plupart des essais. Aucune différence n'a été observée concernant la mortalité parmi les patients randomisés pour la ligature élastique comparée aux bêta-bloquants. Les essais intégrant un contrôle des biais adéquat basé sur l'évaluation des méthodes de randomisation n'ont trouvé aucune différence en termes de taux de saignements. Les essais utilisant des méthodes de randomisation peu claires ont trouvé que la ligature élastique avait réduit les saignements. L'effet de la ligature élastique était associé à la durée du suivi et au statut de publication des essais. Les résultats des essais comprenant moins de 20 mois de suivi ont mis en évidence un meilleur effet de la ligature élastique comparés aux essais comprenant un suivi plus long. Les essais publiés sous forme de résumés étaient plus en faveur de l'effet de la ligature élastique que les essais publiés sous forme d'articles complets. Les données combinées suggèrent que la ligature élastique et les bêta-bloquants peuvent être utilisés dans le cadre de la prophylaxie primaire des varices œsophagiennes chez les patients adultes. Des preuves supplémentaires issues d'essais intégrant un contrôle des biais adéquat et un suivi suffisamment long sont encore nécessaires afin de déterminer les effets à long terme.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 13th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français