Drug-eluting stents versus bare metal stents for angina or acute coronary syndromes

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Coronary artery stents are tiny tubular devices used to 'scaffold' vessels open during percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Restenosis (re-narrowing) of vessels treated with stents is a problem; in order to reduce restenosis, stents that elute drugs over time are now available. However these drug-eluting stents are more expensive and there is a need to assess their clinical benefits prior to recommending their use.

Objectives

To examine evidence from randomised controlled trials (RCTs) to assess the impact of drug eluting stents (DES) compared to bare metal stents (BMS) in the reduction of cardiac events.

Search methods

The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, Issue 4), MEDLINE (1990 - April 2009) and EMBASE (1980 - January 2009) were searched. We carried out handsearching (electronic and manual) up to January 2008.

Selection criteria

We included RCTs comparing DES with BMS used in conjunction with PTCA techniques in the review. Participants were adults with stable angina or acute coronary syndrome (ACS). We considered published and unpublished sources and included them if they reported outcome data of interest.

Data collection and analysis

Three review authors independently extracted data, assessed trial quality assessment and checked decisions within the group. Data extraction included composite event rates (major adverse cardiac event, target vessel failure); death; acute myocardial infarction (AMI); target lesion revascularisation (TLR); target vessel revascularisation (TVR) and thrombosis. Data synthesis included meta-analysis of composite event rate, death, AMI and revascularisation rates, presented as odds ratios with 95% confidence intervals (CI) using a fixed-effect model. We assessed heterogeneity between trials.

Main results

We included more than 14,500 patients in 47 RCTs. There were no statistically significant differences in death, AMI or thrombosis between DES and BMS. For composite events, TLR and TVR reductions were evident with use of sirolimus, paclitaxel, everolimus, dexamethasone, zotarolimus and (to a limited extent) tacrolimus-eluting stents. These effects are demonstrated in the longer term follow up. Subgroup analyses (e.g. diabetics) largely mirrored these findings.

Authors' conclusions

Drug-eluting stents releasing sirolimus, paclitaxel, dexamethasone and zotarolimus reduce composite cardiac events. However, this reduction is due largely to reductions in repeat revascularisation rates as there is no evidence of a significant effect on rates of death, MI or thrombosis. The increased cost of drug-eluting stents and lack of evidence of their cost-effectiveness means that various health funding agencies are having to limit or regulate their use in relation to price premium.

Résumé scientifique

Endoprothèses à élution de médicaments versus endoprothèses métalliques nues pour le traitement de l'angine ou des syndromes coronariens aigus

Contexte

Les endoprothèses coronaires sont de petits dispositifs tubulaires utilisés pour maintenir les vaisseaux ouverts pendant une angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP). La resténose (rétrécissement subséquent) des vaisseaux portant une endoprothèse pose problème ; afin de réduire cette resténose, des endoprothèses libérant progressivement des médicaments sont désormais disponibles. Ces endoprothèses à élution sont cependant plus chères et leurs bénéfices cliniques doivent être évalués avant que leur utilisation ne puisse être recommandée.

Objectifs

Examiner les preuves issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) afin d'évaluer l'impact des endoprothèses à élution de médicaments (EEM) par rapport aux endoprothèses métalliques nues (EMN) sur la réduction des événements cardiaques.

Stratégie de recherche documentaire

Le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2008, numéro 4), MEDLINE (1990 - avril 2009) et EMBASE (1980 - janvier 2009) ont été consultés. Nous avons effectué une recherche manuelle (et électronique) jusqu'en janvier 2008.

Critères de sélection

Les ECR comparant des EEM à des EMN associées à des techniques ACTP ont été inclus dans cette revue. Les participants étaient des adultes atteints d'angine stable ou de syndrome coronarien aigu (SCA). Nous avons pris en compte les sources publiées et non publiées et les avons incluses lorsqu'elles rapportaient des données de résultats pertinentes.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de revue ont extrait les données de manière indépendante, évalué la qualité des essais et validé les décisions en groupe. Les données extraites incluaient les taux d'événements composites (événements cardiaques indésirables majeurs, échec de revascularisation du vaisseau traité) ; les décès ; l'infarctus aigu du myocarde (IAM) ; la revascularisation de la lésion cible (RLC) ; la revascularisation du vaisseau cible (RVC) et la thrombose. La synthèse des données incluait une méta-analyse du taux d'événements composites, des IAM et du taux de revascularisation présentés sous forme de rapports des cotes avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % à l'aide d'un modèle à effets fixes. L'hétérogénéité entre les essais a été évaluée.

Résultats principaux

47 ECR portant sur plus de 14 500 patients ont été inclus. Aucune différence statistiquement significative n'était observée entre les EEM et les EMN en termes de décès, d'IAM ou de thrombose. Pour les événements composites, des réductions des RLC et des RVC étaient observées avec les endoprothèses à élution de sirolimus, paclitaxel, évérolimus, dexaméthasone, zotarolimus et (dans une moindre mesure) tacrolimus. Ces effets ont été démontrés lors du suivi à long terme. Les analyses en sous groupe (ex. : diabétiques) corroborent largement ces résultats.

Conclusions des auteurs

Les endoprothèses à élution de médicaments libérant du sirolimus, du paclitaxel, de la dexaméthasone et du zotarolimus réduisent les événements cardiaques composites. Néanmoins, cette réduction est largement due à la diminution du taux de revascularisation répétée car aucune preuve d'effet significatif n'était rapportée en termes de taux de mortalité, d'IM ou de thrombose. Compte tenu du prix supérieur des endoprothèses à élution de médicaments et du manque de preuves concernant leur rentabilité, de nombreux organismes de financement du secteur de la santé limitent ou tentent de réguler leur utilisation.

Plain language summary

Drug-eluting stents versus bare metal stents for angina or acute coronary syndromes

Coronary artery disease generally results from the build-up of fatty material and other substances on the internal surface of the blood vessels which supply the heart, gradually reducing its supply of oxygen. There may or may not be associated pain (angina). The disease may cause sudden death and limit normal daily activity. One strategy used to control symptoms or restore blood supply is Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) in which a small elongated balloon is inflated at the site of the plaque, compacting the deposited material against the vessel wall. This review explores the effects of one category of interventional device used with PTCA: coronary artery stents. These are expandable devices resembling a tubular wire mesh used to 'scaffold' vessels open during PTCA procedures to relieve coronary obstructions in patients. The success rates associated with these devices are high, complication rates low and most patients experience improvement in symptoms. Nonetheless, rates of restenosis (re-narrowing of the treated vessel) which may require a repeat intervention, are a significant limitation of the use of stents. An adaption of stent technology involves stents which release (elute) drugs over time in order to reduce restenosis; however these stents are expensive in comparison to their bare metal equivalent. Our review includes results from 47 studies (including more than 14,500 patients) and contains data up to five years following treatment. No statistically significant differences in death, myocardial infarction or vessel blockage were reported between drug-eluting stents (DES) and bare metal stents (BMS). Use of DES did result in decrease in the number of times patients had to be re-treated due to blockage of the blood vessel and/or stent. Thus, DES are effective in reducing rates of restenosis but are not superior to standard BMS in terms of decreasing death, myocardial infarction or thrombosis. The increased cost of DES and lack of evidence of their cost-effectiveness means that various health funding agencies are either limiting their use or attempting to regulate use in relation to their price.

Résumé simplifié

Endoprothèses à élution de médicaments versus endoprothèses métalliques nues pour le traitement de l'angine ou des syndromes coronariens aigus

La maladie coronarienne est généralement due à une accumulation de lipides et d'autres substances sur la surface interne des vaisseaux sanguins qui alimentent le cœur, ce qui entraîne une réduction progressive de l'apport en oxygène. Elle est parfois associée à des douleurs (angine). Cette maladie peut entraîner une mort subite et limiter les activités normales de la vie quotidienne. L'une des stratégies utilisées pour contrôler les symptômes ou rétablir la circulation sanguine est l'angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP), qui consiste à gonfler un petit ballon allongé à l'emplacement de la plaque afin de pousser les dépôts contre la paroi du vaisseau. Cette revue étudie les effets d'une catégorie de dispositifs utilisés avec l'ACTP : les endoprothèses coronaires. Il s'agit de dispositifs expansibles qui ressemblent à un grillage de forme tubulaire et qui sont utilisés pour maintenir les vaisseaux ouverts pendant une procédure ACTP afin de remédier à l'obstruction de l'artère coronaire. Le taux de succès de ces dispositifs est élevé, le taux de complications est faible et la plupart des patients rapportent une amélioration des symptômes. Néanmoins, le taux de resténose (rétrécissement subséquent du vaisseau traité) pouvant exiger une nouvelle intervention limite significativement l'utilisation des endoprothèses. Cette technologie a été adaptée afin d'utiliser des endoprothèses qui libèrent (éluent) progressivement des médicaments pour réduire la resténose ; ces endoprothèses sont cependant chères par rapport à leurs équivalents en métal nu. Notre revue inclut les résultats de 47 études (portant sur plus de 14 500 patients) fournissant des données jusqu'à cinq ans après le traitement. Aucune différence statistiquement significative entre les endoprothèses à élution de médicaments (EEM) et les endoprothèses métalliques nues (EMN) n'était observée en termes de décès, d'infarctus du myocarde ou d'obstruction des vaisseaux. L'utilisation d'EEM entraînait une réduction de la fréquence des nouvelles interventions dues à une obstruction du vaisseau sanguin et/ou de l'endoprothèse. Les EEM sont donc efficaces pour réduire le taux de resténose mais ne sont pas supérieures aux EMN standard en termes de réduction des décès, des infarctus du myocarde ou de la thrombose. Compte tenu du prix supérieur des EEM et du manque de preuves concernant leur rentabilité, de nombreux organismes de financement du secteur de la santé limitent ou tentent de réguler leur utilisation.

Notes de traduction

Le sujet de cette revue fait l'objet de travaux menés dans le cadre d'une Évaluation des technologies de la santé commissionnée par le National Institute for Clinical Excellence d'Angleterre et du pays de Galles. Les détails de ces recherches sont disponibles sur www.nice.org.uk.Les vues et opinions exprimées ici sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles du programme HTA, de NICE, du NIHR, du NHS ou du Department of Health.

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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