Intervention Review

Percutaneous transluminal coronary angioplasty with stents versus coronary artery bypass grafting for people with stable angina or acute coronary syndromes

  1. Ameet Bakhai1,
  2. Ruaraidh A Hill2,*,
  3. Yenal Dundar3,
  4. Rumona C Dickson3,
  5. Tom Walley4

Editorial Group: Cochrane Heart Group

Published Online: 24 JAN 2005

Assessed as up-to-date: 1 NOV 2004

DOI: 10.1002/14651858.CD004588.pub3


How to Cite

Bakhai A, Hill RA, Dundar Y, Dickson RC, Walley T. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with stents versus coronary artery bypass grafting for people with stable angina or acute coronary syndromes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004588. DOI: 10.1002/14651858.CD004588.pub3.

Author Information

  1. 1

    Barnet & Chase Farm NHS Trust, Barnet General Hospital Cardiology Department, Barnet, Enfield, UK

  2. 2

    University of Liverpool, Liverpool reviews and Implementation Group, Liverpool, UK

  3. 3

    University of Liverpool, Liverpool Reviews and Implementation Group, Liverpool, Merseyside, UK

  4. 4

    University of Liverpool, Pharmacology & Therapeutics, Liverpool, Merseyside, UK

*Ruaraidh A Hill, Liverpool reviews and Implementation Group, University of Liverpool, Sherrington Buildings, Ashton Street, Liverpool, L69 3GE, UK. r.hill@liv.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: Stable (no update expected for reasons given in 'What's new')
  2. Published Online: 24 JAN 2005

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Abstract

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Background

Coronary artery bypass graft surgery (CABG) replaces obstructed vessels with ones from other parts of the body. Alternatively, obstructions are remodelled using catheter-based techniques such as percutaneous coronary angioplasty with the use of stents. Though less invasive, stenting techniques are limited by the re-narrowing of treated vessels (restenosis). We examined evidence on cardiac-related outcomes occurring after CABG or stenting, with implications for resource use, resource allocation and informing patient choice.

Objectives

To examine evidence from randomised controlled trials (RCTs) on benefit of stents or CABG in reducing cardiac events in people with stable angina or acute coronary syndrome (ACS).

Search methods

CENTRAL (Issue 2 2004), EMBASE (1990 to 2004), MEDLINE (1990 to 2004) and handsearching to July 2004.

Selection criteria

Only RCTs comparing stents used with PTCA with CABG were included. Participants were adults with stable angina or ACS and unstable angina and had either single or multiple vessel disease. Published and unpublished sources were considered.

Data collection and analysis

Outcomes included composite event rate (major adverse cardiac event, event free survival), death, acute myocardial infarction (AMI), repeat revascularisation and binary restenosis as well as information on design and baseline characteristics. Quality assessment was completed independently. Meta-analyses are presented as odds ratios, 95% confidence intervals (CI) using a fixed-effect model. Heterogeneity between trials was assessed.

Main results

Nine studies (3519 patients) were included. Four RCTs included patients with multiple vessel disease, five focused on single vessel disease. Four studies reported beyond 1 year. No statistical differences were observed between CABG and stenting for meta-analysis of mortality or AMI, but there was heterogeneity. Composite cardiac event and revascularisation rates were lower for CABG than for stents. Odds ratios resulting from meta-analysis of event rate data at 1 year were, odds ratio 0.43 (95% CI 0.35 to 0.54) and at 3 years, odds ratio 0.37 (95% CI 0.29 to 0.48). Odds ratios for revascularisation at 1 year were, odds ratio 0.18 (95% CI 0.13 to 0.25) and at 3 years, odds ratio 0.09 (95% CI 0.02 to 0.34). Binary restenosis at 6 months (single vessel trials) favoured CABG, odds ratio 0.29 (95% CI 0.17 to 0.51).

Authors' conclusions

CABG is associated with reduced rates of major adverse cardiac events, mostly driven by reduced repeat revascularisation. However, the RCT data are limited by follow-up, unrepresentative samples and rapid development of both surgical techniques and stenting. Research on real-world patient population or patient level data meta-analyses may identify risk factors and groupings who may benefit most from one strategy over the other.

 

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People who undergo bypass surgery for narrowed coronary vessels may be less likely to need re-intervention than those treated using angioplasty with stents

Narrowing of coronary arteries can be alleviated by complete replacement using bypass surgery or, alternatively, unblocking and supporting the vessels open using angioplasty and stents. Analysis of RCTs to 2004 indicates re-intervention (to alleviate subsequent narrowing) is needed less commonly after surgery than after stenting. Risk of death or heart attack following either treatment appeared the same, but this may be because too few trial participants were collected together in the review and variation between trials (heterogeneity) may be masking true differences. Further trials of new techniques in a greater variety of patients with subsequent systematic review are needed.

 

Résumé scientifique

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Angioplastie coronaire transluminale percutanée avec endoprothèses versus pontage aortocoronarien chez les patient atteints d'angine stable ou de syndromes coronariens aigus

Contexte

Le pontage aortocoronarien (PAC) consiste à remplacer des vaisseaux obstrués par des vaisseaux provenant d'autres régions de l'organisme. On peut également remodeler ces obstructions à l'aide de techniques utilisant un cathéter, telles que l'angioplastie coronaire percutanée avec endoprothèses. Quoique moins invasives, les techniques d'implantation d'endoprothèses sont limitées par le rétrécissement subséquent des vaisseaux traités (resténose). Nous avons examiné les preuves de résultats cardiaques après un PAC ou l'implantation d'une endoprothèse en tenant compte de l'utilisation des ressources, de leur allocation et des informations relatives au choix des patients.

Objectifs

Examiner les preuves issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) concernant l'efficacité des endoprothèses ou du PAC pour réduire les événements cardiaques chez des patients atteints d'angine stable ou de syndrome coronarien aigu (SCA).

Stratégie de recherche documentaire

CENTRAL (numéro 2, 2004), EMBASE (1990 à 2004) et MEDLINE (1990 à 2004) ont été consultés, et des recherches manuelles ont été effectuées jusqu'en juillet 2004.

Critères de sélection

Seuls les ECR comparant des endoprothèses utilisées dans le cadre d'une ACTP par rapport à un PAC ont été inclus. Les participants étaient des adultes atteints d'angine stable ou de SCA et d'angine instable présentant un ou plusieurs vaisseaux affectés. Les sources publiées et non publiées ont été prises en compte.

Recueil et analyse des données

Les critères de jugement incluaient le taux d'événements composites (événements cardiaques indésirables majeurs, survie sans événements), les décès, les infarctus aigus du myocarde (IAM), la revascularisation répétée et la resténose binaire, ainsi que les informations relatives au plan d'étude et aux caractéristiques à l'inclusion. L'évaluation de la qualité a été effectuée de manière indépendante. Les méta-analyses sont présentées sous forme de rapports des cotes et d'intervalles de confiance (IC) à 95 % à l'aide d'un modèle à effets fixes. L'hétérogénéité entre les essais a été évaluée.

Résultats principaux

Neuf études (3 519 patients) ont été incluses. Quatre ECR recrutaient des patients dont plusieurs vaisseaux étaient atteints et cinq recrutaient des patients dont un seul vaisseau était atteint. Quatre études rapportaient des données au-delà d'un an. Aucune différence statistique n'était observée entre le PAC et l'implantation d'endoprothèse lors de la méta-analyse de la mortalité ou des IAM, mais une hétérogénéité était détectée. Les taux d'événements cardiaques composites et de revascularisation étaient inférieurs avec le PAC par rapport aux endoprothèses. Les rapports des cotes issus de la méta-analyse du taux d'événement étaient de 0,43 à un an (IC à 95 %, entre 0,35 et 0,54) et de 0,37 à trois ans (IC à 95 %, entre 0,29 et 0,48). Les rapports des cotes de la revascularisation étaient de 0,18 à un an (IC à 95 %, entre 0,13 et 0,25) et de 0,09 à 3 ans (IC à 95 %, entre 0,02 et 0,34). La resténose binaire à 6 mois (essais portant sur un seul vaisseau) était favorable au PAC, rapport des cotes de 0,29 (IC à 95 %, entre 0,17 et 0,51).

Conclusions des auteurs

Le PAC est associé à une réduction du taux d'événements cardiaques indésirables majeurs, principalement due à une diminution de la revascularisation répétée. Néanmoins, les données des ECR sont limitées par le suivi, les échantillons non représentatifs et le développement rapide des techniques chirurgicales et d'implantation d'endoprothèses. Des recherches portant sur une population de patients plus représentative de la pratique ou des méta-analyses des données des patients pourraient permettre d'identifier les facteurs de risque et les groupes qui pourraient tirer le plus de bénéfices de l'une ou l'autre de ces stratégies.

 

Résumé simplifié

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Les patients qui subissent un pontage pour cause de rétrécissement des vaisseaux coronaires sont moins susceptibles d'avoir à subir une nouvelle intervention chirurgicale que ceux qui subissent une angioplastie avec endoprothèses.

En cas de rétrécissement des artères coronaires, il est possible de les remplacer complètement au moyen d'un pontage ou de débloquer les vaisseaux et de les maintenir ouverts à l'aide d'une angioplastie et d'endoprothèses. L'analyse des ECR jusqu'en 2004 indique qu'une nouvelle intervention (pour remédier à un rétrécissement subséquent) est moins souvent nécessaire suite à une chirurgie que suite à l'implantation d'une endoprothèse. Le risque de décès ou de crise cardiaque après l'une ou l'autre de ces interventions semblait comparable, mais cela pourrait être dû à un effectif insuffisant et à des variations entre les essais (hétérogénéité) susceptibles de masquer les différences. D'autres essais portant sur de nouvelles techniques, recrutant un éventail plus large de patients et faisant l'objet d'une revue systématique subséquente sont nécessaires.

Notes de traduction

Le sujet de cette revue fait l'objet de travaux menés dans le cadre d'une Évaluation des technologies de la santé commissionnée par le National Institute for Clinical Excellence d'Angleterre et du pays de Galles. Les détails de ces recherches sont disponibles sur www.nice.org.uk et www.ncchta.org.
This translation refers to an older version of the review that has been updated or amended.

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

アブストラクト

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安定狭心症または急性冠症候群患者に対するステントを使った経皮経管冠動脈形成術と冠動脈バイパス移植手術の比較

背景

冠動脈バイパス移植手術(CABG)は閉塞した血管を患者の他の部分から取った血管と交換する。それの代わりとして、ステントを使った経皮経管冠動脈形成術のようなカテーテルに基づくテクニックによっても閉塞は修復される。ステント留置術は侵襲度は低いが、治療した血管が再狭窄するという限界がある。資源使用、資源配分の点および患者のインフォームド・コンセントと関連させてCABGまたはステント留置術後に発生する心関連のアウトカムに関するエビデンスを考察した。

目的

安定狭心症または急性冠症候群(ACS)患者において心イベントを減らすステントまたはCABGの利益に関するランダム化比較試験(RCT)からのエビデンスを考察する。

検索戦略

CENTRAL(Issue 2、2004)、EMBASE(1990年~2004年)、MEDLINE (1990年~2004年)および2004年7月までのハンドサーチ。

選択基準

ステント留置術をCABGと比較するRCTのみをこのレビューに含めた。参加者は安定狭心症またはACSおよび不安定狭心症の成人で一枝または多枝の血管病変があった。発表済みと未発表の情報源も検討した。

データ収集と分析

アウトカムは複合イベント発生率(主要有害心イベント、イベントなしの生存率)、死亡、急性心筋梗塞(AMI)、血行再建術の再施行および再狭窄並びに研究デザインと患者基本情報などの情報であった。品質評価は別々に行った。メタアナリシスは固定効果モデルを使ってオッズ比、95%信頼区間(CI)として示す。試験間の異質性を評価した。

主な結果

9件の研究(患者3,519例)をこの解析に含めた。4件のRCTは多枝病変症例を組み入れ、5件は一枝病変例のみを組み入れた。4件の研究は1年を超える報告であった。死亡率または急性心筋梗塞のメタアナリシスではCABGとステント留置術間に統計的有意差は観察されなかったが、異質性があった。複合心イベントと血行再建率はステントよりもCABGに低かった。1年目のイベント発生率データのメタアナリシスから得られたオッズ比は、0.43(95%CI 0.35~0.54)、3年目はオッズ比0.37(95%CI 0.29~0.48)であった。1年目の血行再建術のオッズ比は0.18(95%CI 0.13~0.25)で、3年目のオッズ比は0.09(95%CI 0.02~0.34)であった。6ヵ月目の再狭窄(一枝病変例の試験)はCABGに有利で、オッズ比は0.29(95%CI 0.17~0.51)であった。

著者の結論

CABGは主要有害心イベントの発生率低下と関連しており、ほとんどが血行再建術の再施行の減少による。しかしながら、RCTデータにはフォローアップの問題、典型的でないサンプルの問題、手術テクニックとステント留置術双方の急速な進歩などにより問題もある。実世界の患者集団に関する研究または患者のレベルのデータのメタアナリシスを行うことによって、リスクファクターを同定することができ、誰がどの術法で利益を受けるかというグループ分けを識別することができる。

訳注

監  訳: 2006.6.23

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。