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Intervention Review

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Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women

  1. Jane Sandall1,*,
  2. Hora Soltani2,
  3. Simon Gates3,
  4. Andrew Shennan1,
  5. Declan Devane4

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 21 AUG 2013

Assessed as up-to-date: 22 JUL 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub3


How to Cite

Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub3.

Author Information

  1. 1

    Women's Health Academic Centre, King's Health Partners, Division of Women's Health, King's College, London, London, UK

  2. 2

    Sheffield Hallam University, Centre for Health and Social Care Research Centre, Sheffield, UK

  3. 3

    Division of Health Sciences, Warwick Medical School, The University of Warwick, Warwick Clinical Trials Unit, Coventry, UK

  4. 4

    National University of Ireland Galway, School of Nursing and Midwifery, Galway, Ireland

*Jane Sandall, Division of Women's Health, King's College, London, Women's Health Academic Centre, King's Health Partners, 10th Floor, North Wing, St. Thomas' Hospital, Westminster Bridge Road, London, SE1 7EH, UK. jane.sandall@kcl.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions), comment added to review
  2. Published Online: 21 AUG 2013

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Abstract

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Background

Midwives are primary providers of care for childbearing women around the world. However, there is a lack of synthesised information to establish whether there are differences in morbidity and mortality, effectiveness and psychosocial outcomes between midwife-led continuity models and other models of care.

Objectives

To compare midwife-led continuity models of care with other models of care for childbearing women and their infants.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (28 January 2013) and reference lists of retrieved studies.

Selection criteria

All published and unpublished trials in which pregnant women are randomly allocated to midwife-led continuity models of care or other models of care during pregnancy and birth.

Data collection and analysis

All review authors evaluated methodological quality. Two review authors checked data extraction.

Main results

We included 13 trials involving 16,242 women. Women who had midwife-led continuity models of care were less likely to experience regional analgesia (average risk ratio (RR) 0.83, 95% confidence interval (CI) 0.76 to 0.90), episiotomy (average RR 0.84, 95% CI 0.76 to 0.92), and instrumental birth (average RR 0.88, 95% CI 0.81 to 0.96), and were more likely to experience no intrapartum analgesia/anaesthesia (average RR 1.16, 95% CI 1.04 to 1.31), spontaneous vaginal birth (average RR 1.05, 95% CI 1.03 to 1.08), attendance at birth by a known midwife (average RR 7.83, 95% CI 4.15 to 14.80), and a longer mean length of labour (hours) (mean difference (hours) 0.50, 95% CI 0.27 to 0.74). There were no differences between groups for caesarean births (average RR 0.93, 95% CI 0.84 to 1.02).

Women who were randomised to receive midwife-led continuity models of care were less likely to experience preterm birth (average RR 0.77, 95% CI 0.62 to 0.94) and fetal loss before 24 weeks' gestation (average RR 0.81, 95% CI 0.66 to 0.99), although there were no differences in fetal loss/neonatal death of at least 24 weeks (average RR 1.00, 95% CI 0.67 to 1.51) or in overall fetal/neonatal death (average RR 0.84, 95% CI 0.71 to 1.00).

Due to a lack of consistency in measuring women's satisfaction and assessing the cost of various maternity models, these outcomes were reported narratively. The majority of included studies reported a higher rate of maternal satisfaction in the midwifery-led continuity care model. Similarly there was a trend towards a cost-saving effect for midwife-led continuity care compared to other care models.

Authors' conclusions

Most women should be offered midwife-led continuity models of care and women should be encouraged to ask for this option although caution should be exercised in applying this advice to women with substantial medical or obstetric complications.

 

Plain language summary

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Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women

In many parts of the world, midwives are the main providers of care for childbearing women. Elsewhere, it may be obstetricians or family physicians that have the main responsibility for care; or the responsibility may be shared. The philosophy behind midwife-led continuity models is normality, continuity of care and being cared for by a known, trusted midwife during labour. The emphasis is on the natural ability of women to experience birth with minimum intervention. Midwife-led continuity of care can be provided through a team of midwives who share the caseload, often called 'team' midwifery. Another model is 'caseload midwifery', which aims to ensure that the woman receives all her care from one midwife or her or his practice partner. Midwife-led continuity of care is provided in a multi-disciplinary network of consultation and referral with other care providers. This contrasts with medical-led models of care where an obstetrician or family physician is primarily responsible for care. In shared-care models, responsibility is shared between different healthcare professionals.

In this review we included models of care where midwives provided care throughout the pregnancy, and during labour and after birth. We identified 13 studies involving 16,242 women both at low and increased risk of complications. Midwife-led continuity of care was associated with several benefits for mothers and babies, and had no identified adverse effects compared with models of medical-led care and shared care. The main benefits were a reduction in the use of epidurals, with fewer episiotomies or instrumental births. Women's chances of being cared for in labour by a midwife she had got to know, and having a spontaneous vaginal birth were also increased. There was no difference in the number of caesarean births. Women who received midwife-led continuity of care were less likely to experience preterm birth, or lose their baby before 24 weeks' gestation, although there were no differences in the risk of losing the baby after 24 weeks, or overall. All trials included licensed midwives, and none included lay or traditional midwives. No trial included models of care that offered out of hospital birth.

The review concludes that most women should be offered midwife-led continuity models of care, although caution should be exercised in applying this advice to women with substantial medical or obstetric complications.

 

Resumo

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Modelo de assistência liderado por obstetrizes versus outros tipos de modelos de assistência obstétrica

Introdução

Em muitas regiões do mundo, as obstetrizes são as principais responsáveis pelos cuidados oferecidos às mulheres grávidas. Contudo, existem poucos estudos avaliando diferenças entre os modelos de assistência conduzidos por obstetrizes versus outros tipos de modelos de assistência obstétrica quanto à morbidade e mortalidade materna ou aos desfechos psicossociais e de efetividade.

Objetivos

Comparar modelos de assistência liderados por obstetrizes versus outros tipos de modelo de assistência obstétrica para gestantes/parturientes e seus bebês.

Métodos de busca

A pesquisa foi realizada na base de dados eletrônica Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (em 28 de janeiro 2013). A busca também foi complementada pela análise das listas de referências dos artigos identificados.

Critério de seleção

Foram incluídos nesta revisão todos os ensaios clínicos randomizados publicados e não publicados, que compararam modelos de assistência obstétrica liderados por obstetrizes versus outros tipos de modelos de assistência existentes para mulheres durante a gestação e parto.

Coleta dos dados e análises

Todos os revisores avaliaram a qualidade metodológica dos estudos. Dois revisores verificaram a extração de dados.

Principais resultados

No total, foram incluídos 13 estudos, envolvendo 16.242 mulheres. As gestantes atendidas pelas obstetrizes tiveram menor probabilidade de receber analgesia regional (risco relativo [RR] médio 0,83, intervalo de confiança de 95% [IC95] 0,76 a 0,90), episiotomia (RR médio 0,84, IC95 0,76 a 0,92) e de serem submetidas a parto instrumental (RR médio 0,88, IC95 0,81 a 0,96). Elas apresentaram maior probabilidade de não receber nenhum tipo de analgesia/anestesia intraparto (RR médio 1,16, IC95 1,04 a 1,31), de terem um parto espontâneo vaginal (RR médio 1,05, IC95 1,03 a 1,08), de serem atendidas no parto por uma obstetriz conhecida (RR médio 7,83, IC95% 4,15 a 14,80) e de terem uma duração maior de trabalho de parto (diferença média em horas: 0,50, IC95 0,27 a 0,74). A proporção de cesarianas foi semelhante entre ambos modelos de assistência (RR médio 0,93, IC95 0,84 a 1,02).

As mulheres cuidadas pelas obstetrizes tiveram menor probabilidade de ter partos prematuros (RR médio 0,77, IC95 0,62 a 0,94) e óbito fetal antes da 24ª semana (RR médio 0,81, IC95 0,66 a 0,99). Entretanto, não houve diferença na taxa de óbito fetal/neonatal a partir da 24ª semana (RR médio 1,00, IC95 0,67 a 1,51) ou na taxa geral de óbito fetal/neonatal (RR médio 0,84, IC95 0,71 a 1,00).

A satisfação materna e os custos dos diversos tipos de modelos assistenciais foram relatados de forma descritiva nesta revisão porque não havia consistência na forma de apresentar esses dados nos estudos primários. Em grande parte dos estudos incluídos nesta revisão, a taxa de satisfação materna foi maior no grupo atendido pelas obstetrizes. Também foi identificada uma tendência de que o modelo de assistência liderado por obstetrizes teria um custo mais baixo que os outros modelos de assistência.

Conclusão dos autores

O modelo de assistência liderado por obstetrizes deve ser oferecido para a maioria das gestantes, e as mulheres devem ser encorajadas a solicitar esta opção. Porém, aconselha-se prudência em fazer esta recomendação para mulheres com problemas clínicos ou obstétricos importantes.

 

Resumo para leigos

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Modelo de assistência obstétrica liderado por obstetrizes versus outros tipos de modelos de assistência obstétrica

As obstetrizes são as principais responsáveis pela assistência oferecida às mulheres grávidas em muitas regiões do mundo. Em algumas regiões, os obstetras e os médicos generalistas podem ser os principais encarregados por esta assistência; alternativamente, esta responsabilidade pode ser compartilhada entre médicos e obstetrizes. Os princípios filosóficos que norteiam o modelo de assistência liderado por obstetrizes consideram a gestação um processo normal, no qual deve haver continuidade nos cuidados prestados à gestante, e que o parto deve ser assistido por uma obstetriz de confiança da parturiente. Este modelo enfatiza que a mulher é naturalmente capaz de passar pela experiência do parto com um mínimo de intervenções. Existem vários tipos de modelos de assistência liderados por obstetrizes. Em um deles uma “equipe” de obstetrizes é responsável por certo número de gestantes. Já em outro tipo de modelo, considerado “individual”, cada gestante é cuidada por uma única obstetriz ou seu par/substituto. A assistência liderada por obstetrizes é habitualmente oferecida dentro do contexto de uma rede multidisciplinar que inclui consultas e encaminhamentos para outros profissionais de saúde. Esse tipo de assistência difere do modelo de assistência liderado por médicos no qual o obstetra ou médico generalista é o principal responsável pelo atendimento à gestante. Nos modelos de assistência compartilhada, os cuidados são divididos entre os diversos profissionais de saúde.

Esta revisão incluiu modelos de assistência em que as obstetrizes cuidavam das gestantes ao longo da gravidez, no parto e pós-parto. Foram identificados 13 estudos envolvendo um total de 16.242 mulheres de baixo/alto risco. O modelo liderado por obstetrizes, quando comparado com modelos de assistência médica ou compartilhados, apresentou diversos benefícios para as mães e os bebês, e não revelou efeitos adversos. Os principais benefícios foram a redução do uso de peridurais e as menores taxas de episiotomias ou de partos instrumentais. Esse tipo de modelo também aumentou a probabilidade de a gestante ser assistida na hora do parto por uma obstetriz conhecida e de ter um parto vaginal espontâneo. Não houve diferença na taxa de cesarianas. As mulheres no grupo atendido pelas obstetrizes tiveram menor probabilidade de passar por um parto prematuro ou de terem perdas fetais antes da 24ª semana de gestação. Todavia, não houve diferença no risco de perdas fetais depois da 24ª semana ou como um todo. Em todos os estudos incluídos nesta revisão, as obstetrizes eram profissionais diplomadas e não parteiras tradicionais ou curiosas. Nenhum estudo incluiu partos realizados fora do ambiente hospitalar.

A conclusão desta revisão é a de que o modelo de assistência obstétrica liderado por obstetrizes deve ser oferecido para a maioria das gestantes; porém deve-se ter cuidado em recomendá-lo a mulheres com problemas clínicos ou obstétricos sérios.

Notas de tradução

Traduzido por: Brazilian Cochrane Centre 20th December, 2013
Tradução patrocinada por: None

 

Laienverständliche Zusammenfassung

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Hebammengeleitete Kontinuitätsmodelle im Vergleich zu anderen Versorgungsmodellen für Frauen während der Schwangerschaft

In vielen Teilen der Welt sind Hebammen die Hauptversorger für Frauen während der gesamten Schwangerschaft. Andernorts können auch Frauenärzte (Geburtshelfer) oder Hausärzte die Hauptverantwortung für die Versorgung tragen oder die Verantwortung ist geteilt. Die Philosophie hinter hebammengeleiteten Kontinuitätsmodellen ist die Normalität, die Kontinuität der Versorgung und die Versorgung durch eine bekannte, vertraute Hebamme während der Wehentätigkeit. Dabei wird betont, dass Frauen die natürliche Fähigkeit zu einer Geburt mit minimalen Eingriffen haben. Hebammengeleitete Versorgungskontinuität kann durch ein Team von Hebammen angeboten werden, welche sich die anfallende Arbeit teilen (oft „Team-Geburtshilfe“ genannt). Ein anderes Modell ist eine fallbezogenene Hebammentätigkeit, bei der das Ziel ist, dass die Frau von einer einzigen Hebamme oder ihrer Praxispartnerin vollständig versorgt wird. Hebammengeleitete Versorgungskontinuität wird im Rahmen eines multidisziplinären Netzwerks angeboten, in dem andere Gesundheitsdienstleister zur Beratung oder Überweisung hinzugezogen werden. Dies steht den medizinisch geleiteten Versorgungsmodellen gegenüber, in denen ein Frauenarzt (Geburtshelfer) oder der Hausarzt der Hauptverantwortliche in der Versorgung ist. In geteilten Versorgungsmodellen wird die Verantwortung zwischen verschiedenen Gesundheitsfachpersonen geteilt.

In diesem Review schlossen wir Versorgungsmodelle ein, in denen Hebammen die Versorgung während der gesamten Schwangerschaft, während der Wehentätigkeit und nach der Geburt übernahmen. Wir fanden 13 Studien mit insgesamt 16.242 Frauen, unter denen sich sowohl Teilnehmerinnen mit niedrigem als auch mit hohem Komplikationsrisiko befanden. Hebammengeleitete Versorgungsmodelle waren mit mehreren Vorteilen für Mütter und Kinder verbunden, wobei keine unerwünschten Wirkungen im Vergleich zu medizinisch-geleiteten und geteilten Versorgungsmodellen festgestellt werden konnten. Ein wichtigster Nutzen war die verminderte Anwendung von rückenmarksnahen örtlichen Betäubungen mit weniger Dammschnitten und einem selteneren Einsatz von Instrumenten (Geburtszange oder Saugglocke). Die Chancen für Frauen, während der Wehentätigkeit von vertrauten Hebammen betreut zu werden und eine spontane Vaginalgeburt zu erleben, waren erhöht. Es ergab sich kein Unterschied in der Anzahl an Kaiserschnittgeburten. Für Frauen in hebammengeleiteten Kontinuitätsmodellen war die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt oder des Verlusts des Babies vor der 24. Schwangerschaftswoche geringer. Allerdings ergaben sich keine Unterschiede bezüglich des Risikos, das Baby nach der 24. Schwangerschaftswoche oder insgesamt zu verlieren. Alle Studien schlossen diplomierte Hebammen und keine Laien- oder traditionellen Hebammen ein. Keine der Studien schloss Versorgungsmodelle ein, welche eine Geburt außerhalb des Krankenhauses anboten.

Dieser Review kommt zu dem Schluss, dass den meisten Frauen hebammengeleitete Kontinuitätsmodelle angeboten werden sollten, auch wenn diese Empfehlung bei Frauen mit wesentlichen medizinischen oder anderen geburtsbezogenen Komplikationen mit Vorsicht umzusetzen ist.

Anmerkungen zur Übersetzung

Cochrane Schweiz

 

Резюме на простом языке

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Модели непрерывного акушерского контроля в сравнении с другими моделями оказания помощи женщинам детородного возраста

Во многих частях мира акушерки являются основными работниками по уходу за беременными женщинами. Где-то это могут быть врачи-акушеры или семейные врачи, которые несут основную ответственность по уходу, или же ответственность может быть разделённая (коллективная). Принципом модели непрерывного акушерского контроля является нормальное состояние женщины, непрерывность ухода и обеспечение помощи во время родов известной акушеркой, пользующейся доверием. Акцент делается на природную способность женщины переносить роды при минимальных вмешательствах. Непрерывный акушерский контроль для оказания медицинской помощи может быть обеспечен командой акушерок, разделяющих объем нагрузки, что часто называют «командным» акушерством. Другая модель – это «акушерство случаев», которая стремится гарантировать, чтобы женщина получала всю помощь от одной акушерки или ее или его коллеги по практике. Непрерывность помощи, оказываемой акушеркой обеспечивается мультидисциплинарной сетью консультаций и направления к другим работникам здравоохранения. Это контрастирует с медицинскими моделями оказания помощи, в которых первостепенную ответственность за оказание помощи несёт акушер или семейный врач. В моделях разделённого ухода ответственность делится между различными специалистами здравоохранения.

В этот обзор мы включили модели помощи, в которых акушерки обеспечивали помощь во время беременности, во время родов и после рождения. Мы идентифицировали 13 исследований с участием 16 242 женщин, как с низким, так и с высоким риском осложнений. Польза непрерывного акушерского контроля была связана с несколькими преимуществами для мам и малышей, и не было выявлено никаких побочных эффектов по сравнению с моделями помощи, предоставляемой врачами, и разделённой помощи. Основным преимуществом было уменьшение использования эпидуральной анестезии и меньшее число эпизиотомий или инструментальных родов. Также были увеличены шансы для женщин получать помощь в родах от акушерки, которую она знала, так же как и шансы спонтанных вагинальных родов были увеличены. Не было никакой разницы по числу рождений Кесаревым сечением. Среди женщин, находившихся под непрерывным акушерским контролем, было меньше вероятности преждевременных родов или потери ребенка на сроке менее 24 недель, хотя не было разницы в риске потери ребенка после 24 недель или в целом. Все исследования включали лицензированных акушерок, и ни одно не включало непрофессиональных акушерок или представителей традиционной медицины. Ни одно испытание не включало модель помощи, которая бы предлагала роды вне больницы.

Обзор заключает, что большинству женщин в качестве модели помощи следует предлагать непрерывный акушерский контроль, хотя следует проявить осторожность в применении этого совета по отношению к женщинам с существенными медицинскими или акушерскими осложнениями.

Заметки по переводу

Заметки по переводу: Перевод: Абакумова Татьяна Рудольфовна. Редактирование: Александрова Эльвира Григорьевна, Зиганшина Лилия Евгеньевна.  Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет.  По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, свяжитесь с нами по адресу: lezign@gmail.com