Early invasive versus conservative strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era

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Authors


Abstract

Background

In patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI) two strategies are possible, either a routine invasive strategy where all patients undergo coronary angiography shortly after admission and, if indicated, coronary revascularization; or a conservative strategy where medical therapy alone is used initially, with selection of patients for angiography based on clinical symptoms or investigational evidence of persistent myocardial ischemia.

Objectives

To determine the benefits of an invasive compared to conservative strategy for treating UA/NSTEMI in the stent era.

Search methods

The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, Issue 1), MEDLINE and EMBASE were searched (1996 to February 2008) with no language restrictions.

Selection criteria

Included studies were prospective trials comparing invasive with conservative strategies in UA/NSTEMI.

Data collection and analysis

We identified five studies (7818 participants). Using intention-to-treat analysis with random-effects models, summary estimates of relative risk (RR) with 95% confidence interval (CI) were determined for primary end-points of all-cause death, fatal and non-fatal myocardial infarction, all-cause death or non-fatal myocardial infarction, and refractory angina. Further analysis of included studies was undertaken based on whether glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists were used routinely. Heterogeneity was assessed using Chi2 and variance (I2 statistic) methods.

Main results

In the all-study analysis, mortality during initial hospitalization showed a trend to hazard with an invasive strategy (RR 1.59, 95% CI 0.96 to 2.64). The invasive strategy did not reduce death on longer-term follow up. Myocardial infarction rates assessed at 6 to 12 months (5 trials) and 3 to 5 years (3 trials) were significantly decreased by an invasive strategy (RR 0.73, 95% CI 0.62 to 0.86; and RR 0.78, 95% CI 0.67 to 0.92 respectively). The incidence of early (< 4 month) and intermediate (6 to 12 month) refractory angina were both significantly decreased by an invasive strategy (RR 0.47, 95% CI 0.32 to 0.68; and RR 0.67, 95% CI 0.55 to 0.83 respectively), as were early and intermediate rehospitalization rates (RR 0.60, 95% CI 0.41to 0.88; and RR 0.67, 95% CI 0.61 to 0.74 respectively). The invasive strategy was associated with a two-fold increase in the RR of peri-procedural myocardial infarction (as variably defined) and a 1.7-fold increase in the RR of (minor) bleeding with no hazard of stroke.

Authors' conclusions

Compared to a conservative strategy for UA/NSTEMI, an invasive strategy is associated with reduced rates of refractory angina and rehospitalization in the shorter term and myocardial infarction in the longer term. However, the invasive strategy is associated with a doubled risk of procedure-related heart attack and increased risk of bleeding and procedural biomarker leaks. Available data suggest that an invasive strategy may be particularly useful in those at high risk for recurrent events.

Résumé scientifique

Stratégies précoces invasives versus conservatrices dans l'angine instable et l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST au niveau de l'endoprothèse

Contexte

Chez les patients atteints d'angine instable et d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (AI/IM non ST), deux stratégies sont possibles : une approche invasive courante consistant en une angiographie coronaire peu de temps après l'admission et, le cas échéant, une revascularisation coronaire ; ou une approche conservatrice qui consiste à commencer par administrer un traitement médical seul avant de sélectionner les candidats à l'angiographie sur la base des symptômes cliniques ou des preuves d'ischémie myocardique persistante.

Objectifs

Déterminer les bénéfices relatifs de la stratégie invasive et de la stratégie conservatrice dans le traitement de l'AI/IM non ST au niveau de l'endoprothèse.

Stratégie de recherche documentaire

Le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2008, numéro 1), MEDLINE et EMBASE ont été consultés (de 1996 à février 2008) sans restriction de langue.

Critères de sélection

Les études incluses étaient des essais prospectifs comparant une stratégie invasive à une stratégie conservatrice dans l'AI/IM non ST.

Recueil et analyse des données

Cinq études ont été identifiées (7 818 participants). Sur la base de l'analyse en intention de traiter avec des modèles à effets aléatoires, les estimations résumées du risque relatif (RR) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % ont été déterminées pour les critères de jugement principaux de la mortalité toutes causes confondues, de l'infarctus du myocarde mortel et non mortel et de l'angine réfractaire. D'autres analyses des études incluses ont été effectuées sur la base de l'utilisation systématique ou non d'antagonistes des récepteurs des glycoprotéines IIb-IIIa. L'hétérogénéité a été évaluée à l'aide du test du Chi2 et de la méthode de la variance (statistique I2 ).

Résultats principaux

Dans l'analyse de l'ensemble des études, la mortalité durant l'hospitalisation initiale présentait une tendance négative avec la stratégie invasive (RR de 1,59, IC à 95 %, entre 0,96 et 2,64). La stratégie invasive n'entraînait pas de réduction des décès lors du suivi à plus long terme. Les taux d'infarctus du myocarde évalués à 6-12 mois (5 essais) et à 3-5 ans (3 essais) diminuaient significativement avec la stratégie invasive (RR de 0,73, IC à 95 %, entre 0,62 et 0,86 ; et RR de 0,78, IC à 95 %, entre 0,67 et 0,92, respectivement). L'incidence de l'angine réfractaire précoce (< 4 mois) et intermédiaire (6 à 12 mois) diminuait significativement avec la stratégie invasive (RR de 0,47, IC à 95 %, entre 0,32 et 0,68 ; et RR de 0,67, IC à 95 %, entre 0,55 et 0,83 respectivement), ainsi que les taux de réhospitalisation précoce et intermédiaire (RR de 0,60, IC à 95 %, entre 0,41 et 0,88 ; et RR de 0,67, IC à 95 %, entre 0,61 et 0,74, respectivement). La stratégie invasive était associée à un RR d'infarctus du myocarde périopératoire (défini de manière variable) deux fois supérieur et à un RR d'hémorragie (mineure) sans risque d'accident vasculaire cérébral 1,7 fois supérieur.

Conclusions des auteurs

Dans l'AI/IM non ST, la stratégie invasive est associée à une réduction du taux d'angine réfractaire et de réhospitalisation à court terme et d'infarctus du myocarde à plus long terme par rapport à la stratégie conservatrice. Néanmoins, la stratégie invasive est associée à un risque deux fois supérieur de crise cardiaque liée à la chirurgie et à un risque accru d'hémorragie et de fuite de biomarqueurs pendant la procédure. Les données disponibles suggèrent que la stratégie invasive pourrait être particulièrement utile pour les patients présentant un risque élevé d'événements récurrents.

アブストラクト

ステント時代における不安定狭心症や非ST上昇型心筋梗塞に対する早期侵襲的戦略と保存的戦略の比較

背景

不安定狭心症および非ST上昇型心筋梗塞(UA/NSTEMI)の患者に対して、2つの戦略が可能である。すなわち、すべての患者が入院後すぐに冠動脈造影を受け、適応であれば冠動脈血行再建術を受けるルーチンの侵襲的戦略、または最初は内科的治療のみを用い、臨床症状あるいは心筋虚血が持続しているという検査上の証拠に基づいて血管造影を施行する患者を選択するという保存的戦略である。

目的

ステント時代においてUA/NSTEMIを治療するための侵襲的戦略を保存的戦略と比較した場合の有益性を検討する。

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(コクラン・ライブラリ 2008年第1号)、MEDLINEおよびEMBASEを、言語を制限せずに検索した(1996年から2008年2月まで)。

選択基準

選択した研究は、UA/NSTEMIに対する侵襲的戦略と保存的戦略を比較している前向き試験であった。

データ収集と分析

5件の研究(参加者7,818例)を同定した。ランダム効果モデルによるITT解析を用い、相対リスク(RR)と95%信頼区間(CI)の要約推定値を、主要エンドポイント(総死亡、致死性および非致死性の心筋梗塞、総死亡か非致死性心筋梗塞、難治性狭心症)に対して求めた。糖蛋白質(GP)IIb/IIIa受容体拮抗薬がルーチンに用いられたか否かに基づいて、選択した研究を更に解析した。異質性をChi2法および分散(I2統計量)法を用いて評価した。

主な結果

全研究の解析において、初期入院中の死亡は侵襲的戦略で高い傾向を示した(RR 1.59、95%CI 0.96~2.64)。侵襲的戦略は長期フォローアップで死亡を減少させなかった。6~12カ月の時点(5件の試験)および3~5年の時点(3件の試験)で評価された心筋梗塞発生率は侵襲的戦略によって有意に低下した(それぞれRR 0.73、95%CI 0.62~0.86およびRR 0.78、95%CI 0.67~0.92)。初期(<4カ月)および中期(6~12カ月)難治性狭心症の発生率はともに侵襲的戦略により有意に低下し(それぞれRR 0.47、95%CI 0.32~0.68およびRR 0.67、95%CI 0.55~0.83)、初期および中期再入院率も有意に低下した(それぞれRR 0.60、95%CI 0.41~0.88;およびRR 0.67、95%CI 0.61~0.74)。侵襲的戦略により周術期心筋梗塞(様々に定義された)のRRは2倍、(微小)出血のRRは1.7倍高まり、脳卒中には有害でなかった。

著者の結論

UA/NSTEMIに対して、保存的戦略と比較すると、侵襲的戦略は短期で難治性狭心症の発生率と再入院率が低下し、長期では心筋梗塞の発生率が低下した。しかし、侵襲的戦略によって手技関連の心臓発作のリスクが2倍に高まり、出血のリスクや手技関連のバイオマーカー漏出のリスクが高まる。入手可能なデータは、侵襲的戦略が再発イベントリスクが高い患者に特に有用である可能性があることを示唆している。

訳注

監  訳: 澤村 匡史,2010.11.18

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Early invasive versus conservative strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era

Patients with prolonged or recurrent chest pain may have a condition called unstable angina or suffer a certain type of heart attack called non-ST elevation myocardial infarction. These conditions can be managed with two main treatment strategies. Several studies have been done to determine which strategy is superior. In one strategy, the routine invasive strategy, all patients have a catheter inserted to image their coronary arteries and look for atherosclerotic narrowing. If a significant narrowing or complicated plaque is found then the artery may be dilated by means of a balloon catheter that is inserted and inflated across the narrowing. The patency of the vessel is maintained by insertion of a metallic stent. In some cases, the narrowing will not be amenable to this approach and surgery to bypass the narrowing is required. In the other conservative strategy, patients are initially treated with drugs and only those who suffer more chest pain while receiving the drugs or who demonstrate evidence of atherosclerotic narrowing as suggested by other non-invasive tests, such as stress testing or imaging, undergo coronary angiography and revascularization if indicated.

There has been debate as to which strategy is better. The invasive strategy reduces the incidence of further chest pain or rehospitalization. Also, long-term follow up from three studies suggests that it reduces the risk of having a heart attack in the three to five years following the event by 22%. However, the invasive strategy is associated with a doubled risk of procedure-related heart attack and increased risk of bleeding. Hence, available studies suggest that the invasive strategy may have particular benefit in patients who are at higher risk for recurrent events and that patients at low risk for a recurrent event may not derive benefit from invasive intervention. The level of risk that warrants intervention requires considerable further research.

Résumé simplifié

Stratégies précoces invasives versus conservatrices dans l'angine instable et l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST au niveau de l'endoprothèse

Les patients qui ressentent une douleur thoracique prolongée ou récurrente pourraient présenter ce que l'on appelle une angine instable ou un type de crise cardiaque connu sous le nom d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST. Ces pathologies peuvent être prises en charge à l'aide de deux grandes stratégies de traitement. Plusieurs études ont été menées afin de déterminer la stratégie la plus efficace. Dans la première, la stratégie invasive courante, un cathéter est inséré dans les artères coronaires du patient pour visualiser le rétrécissement athéroscléreux. Si l'on observe un rétrécissement significatif ou une plaque compliquée, l'artère est dilatée à l'aide d'un cathéter à ballon que l'on insère et que l'on gonfle à l'endroit du rétrécissement. L'ouverture du vaisseau est maintenue à l'aide d'une endoprothèse métallique. Dans certains cas, cette approche ne permet pas de remédier au rétrécissement et un pontage est nécessaire pour le contourner. Dans l'autre stratégie, l'approche conservatrice, on commence par administrer des médicaments aux patients. Ceux dont la douleur thoracique augmente sous traitement ou qui présentent des signes de rétrécissement athéroscléreux détectés au moyen d'autres tests non invasifs, tels qu'une épreuve d'effort ou une imagerie, subissent une angiographie coronaire et une revascularisation, si nécessaire.

L'efficacité comparative de ces deux stratégies est sujette à débat. La stratégie invasive réduit l'incidence de la douleur thoracique récurrente et les réhospitalisations. Qui plus est, le suivi à long terme dans trois études suggère que cette stratégie réduit le risque de crise cardiaque de 22 % dans les trois à cinq ans suivant l'événement. La stratégie invasive est cependant associée à un risque deux fois supérieur de crise cardiaque liée à la chirurgie et à un risque accru d'hémorragie. Les études disponibles suggèrent donc que la stratégie invasive pourrait être particulièrement utile chez les patients présentant un risque élevé d'événements récurrents mais peu efficace chez d'autres patients. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d'établir le niveau de risque justifiant une intervention.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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