Intervention Review

Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis

  1. Urbà González1,*,
  2. Mariona Pinart2,
  3. Mónica Rengifo-Pardo3,
  4. Antonio Macaya4,
  5. Jorge Alvar5,
  6. John A Tweed3

Editorial Group: Cochrane Skin Group

Published Online: 15 APR 2009

Assessed as up-to-date: 26 JAN 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD004834.pub2


How to Cite

González U, Pinart M, Rengifo-Pardo M, Macaya A, Alvar J, Tweed JA. Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD004834. DOI: 10.1002/14651858.CD004834.pub2.

Author Information

  1. 1

    Hospital Plató, Department of Dermatology, Research Unit for Evidence-based Dermatology, Barcelona, Spain

  2. 2

    Research Unit for Evidence-based Dermatology, Hospital Plató, Department of Dermatology, Barcelona, Catalunya, Spain

  3. 3

    The University of Nottingham, c/o Cochrane Skin Group, Nottingham, UK

  4. 4

    Bellvitge Hospital, Fleixa Llarga s/n l'hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain

  5. 5

    Drugs for Neglected Diseases initiative (DNDi), Geneva, Switzerland

*Urbà González, Unit of Dermatology, CLĺNICA GO&FER, Riera Blanca 6-8, L´Hospitalet, Barcelona, 08903, Spain. ugonzalez@goandfer.es.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 15 APR 2009

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Abstract

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Background

Pentavalent antimonial drugs are the most prescribed treatment for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Other drugs have been used with varying success.

Objectives

To assess the effects of therapeutic interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.

Search methods

We searched the Cochrane Skin Group Specialised Register (January 2009), the Register of Controlled Clinical Trials in The Cochrane Library (Issue 1,2009), MEDLINE (2003 to January 2009), EMBASE (2005 to January 2009), LILACS (from inception to January 2009), CINAHL (1982-May 2007) and other databases.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) assessing treatments for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data.

Main results

We included 38 trials involving 2728 participants. Results are based on individual studies or limited pooled analyses. There was good evidence in:

Leishmania braziliensis and L. panamensis infections:

Intramuscular (IM) meglumine antimoniate (MA) was better than oral allopurinol for 28 days (1RCT n=127, RR 0.39; 95% CI 0.26, 0.58). Intravenous (IV)MA for 20-days was better than 3-day and 7-day IVMA plus 15% paromomycin plus 12% methylbenzethonium chloride (PR-MBCL) or 7-day IVMA (1RCT n= 150, RR 0.24; 95% CI 0.11, 0.50; RR 0.69; 95% CI 0.53, 0.90; RR 0.64; 95% CI 0.44, 0.92 respectively). Oral allopurinol plus antimonials was better than IV antimonials (2RCT n= 168, RR 1.90; 95% CI 1.40, 2.59; I2=0%).

L. braziliensis infections:

Oral pentoxifylline plus IV sodium stibogluconate (SSG) was better than IVSSG (1RCT n= 23, RR 1.66; 95% CI 1.03, 2.69); IVMA was better than IM aminosidine sulphate (1RCT n= 38, RR 0.05; 95% CI 0.00, 0.78) and better than IV pentamidine isethionate (1RCT n= 80, RR 0.45; 95% CI 0.29, 0.71). Intramuscular MA was better than Bacillus Calmette-Guérin (1RCT n= 93, RR 0.46; 95% CI 0.32, 0.65).

L .panamensis infections:

Oral allopurinol was better than IVMA (1RCT n= 58, RR 2.20; 95% CI 1.34, 3.60). Aminosidine sulphate at doses of 12mg/kg/day and 18mg/kg/day for 14 days were better than aminosidine sulphate 12mg/kg/day for 7 days (1RCT n= 60, RR 0.23; 95% CI 0.07, 0.73; RR 0.23; 95% CI 0.07, 0.73 respectively). Oral ketoconazole for 28 days, oral miltefosine and topical PR-MBCL were better than placebo.

Authors' conclusions

Most trials have been designed and reported so poorly that they are inconclusive. There is a need for large well conducted studies that evaluate long-term effects of current therapies to improve quality and standardization of methods.

 

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Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.

American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis, a disfiguring and stigmatising disease affecting Central and South American regions, is caused by a parasite transmitted by sandflies. Pentavalent antimonial drugs (sodium stibogluconate (Pentostam, Stibanate, SSG) and meglumine antimoniate (Glucantime, MA)) have been used since the 1940s as first-line therapeutic agents for cutaneous leishmaniasis worldwide. However, other treatments have been used because these are expensive, toxic and painful, and because resistance is emerging.

We assessed 38 trials involving different interventions.

In L. braziliensis andL. panamensis infections there was good evidence that intramuscular (IM) MA was better than oral allopurinol for 28 days, that 20-day intravenous (IV) MA was better 7-day IVMA and also better than 3 or 7-day IVMA with paromomycin plus 12% methylbenzethonium chloride (PR-MBCL). Oral allopurinol plus intravenous antimonials was better than intravenous antimonials.

There was reasonable randomised controlled trial (RCT) evidence in L. braziliensis infections that oral pentoxifylline plus IVSSG was better than IVSSG alone; IVMA was better than IM aminosidine sulphate and IV pentamidine isethionate; and IMMA was better than the Bacillus Calmette-Guérin vaccine. Regarding L. panamensis infections, oral ketoconazole for 28 days and oral miltefosine and topical PR-MBCL were all better than placebo; oral allopurinol better than IVMA, aminosidine sulphate 12mg/kg/day and 18mg/kg/day for 14 days were better than aminosidine sulphate 12mg/kg/day for 7 days.

There was complete absence of RCT evidence on alternative treatments, surgery, oral itraconazole and fluconazole, oral antibiotics like rifampicin, metronidazole and cotrimoxazole, intravenous or topical amphotericin B, oral dapsone, photodynamic therapy, promoting healing therapies, laser, and cryotherapy treatments. Moreover, none of the studies reported quality of life, "microbiological or histopathological cure of skin lesions", changes in ability to detect the parasite by diagnostic methods (e.g. smear or culture) or mortality.

No general consensus on optimal treatment has been achieved but alternatives to intramuscular or intravenous treatments are under active investigation.

The evidence base for the treatment of American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis has many limitations due to poor design and reporting of clinical trials. Because resources are limited for clinical research into neglected diseases, there is a need for prioritising properly designed clinical trials. Therefore, we suggest the creation of an international strategy to improve the quality and standardization of future trials for a better evidence-based strategic approach in the future.

 

Résumé scientifique

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Interventions contre la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine

Contexte

Les médicaments antimoniés pentavalents sont le traitement le plus prescrit contre la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine. D'autres médicaments ont été utilisés et ont remporté un succès variable.

Objectifs

Évaluer les effets d'interventions thérapeutiques contre la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé du Cochrane skin group (janvier 2009), le registre Cochrane central des essais contrôlés dans la librairie Cochrane (numéro 1,2009), MEDLINE (de 2003 à janvier 2009), EMBASE (de 2005 à janvier 2009), LILACS (du début à janvier 2009), CINAHL (de 1982 à mai 2007) et d'autres bases de données.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant des traitements contre la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et ont extrait les données.

Résultats principaux

Nous avons inclus 38 essais portant sur 2 728 participants. Les résultats se fondent sur des études individuelles ou des analyses combinées limitées. Des preuves solides ont été obtenues pour :

les infections par Leishmania braziliensis et L. panamensis :

L'antimoniate méglumine (MA) intramusculaire (IM) est plus efficace que l'allopurinol oral pendant 28 jours (1 ECR n=127, RR 0,39 ; IC à 95 %, entre 0,26 et 0,58). Le MA intraveineux (IV) pendant 20 jours est plus efficace que le MA IV pendant 3 jours et 7 jours plus du paromomycine à 15%, plus du chlorure de methylbenzethonium à 12% (PR-MBCL) ou du MA IV pendant 7 jours (1ECR n= 150, RR 0,24 ; IC à 95 %, entre 0,11 et 0,50 ; RR 0,69 ; IC à 95% entre 0,53 et 0,90 ; RR 0,64 ; IC à 95 %, entre 0,44 et 0,92 respectivement). L'allopurinol oral plus des antimoines est plus efficace que les antimoines IC (2 ECR n= 168, RR 1,90 ; IC à 95% entre 1,40 et 2,59 ; I2=0%).

Infections par L. braziliensis  :

Le pentoxifylline oral plus du plus stibogluconate de sodium (SSG) IV est plus efficace que le SSG IV (1ECR n= 23, RR 1,66 ; IC à 95 %, entre 1,03 et 2,69) ; Le MA IV est plus efficace que le sulfate d'aminosidine IM (1ECR n= 38, RR 0,05 ; IC à 95% entre 0,00 et 0,78) et plus efficace que l'iséthionate pentamidine IV (1ECR n= 80, RR 0,45 ; IC à 95% entre 0,29 et 0,71). le MA intramusculaire est plus efficace que le bacille de Calmette et Guérin (1ECR n= 93, RR 0,46 ; IC à 95% entre 0,32 et 0,65).

Infections par L. panamensis :

L'allopurinol oral est plus efficace que le MA IV (1ECR n= 58, RR 2,20 ; IC à 95% entre 1,34 et 3,60). Le sulfate d'aminosidine à des doses de 12mg/kg/jour et 18mg/kg/jour pendant 14 jours sont plus efficaces que 12mg/kg/jour de sulfate d'aminosidine pendant 7 jours (1ECR n= 60, RR 0,23 ; IC à 95% entre 0,07 et 0,73 ; RR 0,23 ; IC à 95 %, entre 0,07 et 0,73 respectivement). Le kétoconazole oral pendant 28 jour, la miltefosine orale et le PR-MBCL topique sont plus efficaces que le placébo.

Conclusions des auteurs

La majorité des essais ont un plan d'étude et des méthodes de consignation tellement défaillants qu'ils ne sont pas concluants. Il est nécessaire de réaliser des études de grande taille et correctement réalisées évaluant les effets à long terme des traitements actuels pour améliorer la qualité et la standardisation des méthodes.

 

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Interventions contre la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine.

La leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine, une maladie défigurante et stigmatisante des régions de l'Amérique centrale et du Sud, est provoquée par un parasite transmis par des phlébotomes. Des médicaments d'antimonié pentavalent (stibogluconate de sodium (Pentostam, Stibanate, SSG) et antimoniate de méglumine (Glucantime, MA)) sont utilisés depuis les années 1940 en tant qu'agents thérapeutiques de premier ordre pour la leishmaniose cutanée dans le monde entier. Cependant, d'autres traitements sont également utilisés en raison du coût des premiers médicaments, de leur toxicité et de la douleur qu'ils provoquent, mais également parce qu'une résistance commence a avoir lieu.

Nous avons évalué 38 essais portant sur différentes interventions.

Contre les infections par L. braziliensis et L. panamensis, des preuves solides indiquent que le MA intramusculaire (IM) est plus efficace que l'allopurinol oral pendant 28 jours, que le MA intraveineux (IV) pendant 20 jours est plus efficace que le MA IV pendant 7 jours et que le MA IC pendant 3 ou 7 jours avec de la paromomycine plus du chlorure de méthylbenzethonium à 12% (PR-MBCL). L'allopurinol oral plus des antimoines intraveineux sont plus efficaces que les antimoines intraveineux.

Des preuves raisonnables ont été obtenues à partir d'essais contrôlés randomisés (ECR) pour les infections par L. braziliensis que la pentoxifylline orale plus le SSG IV est plus efficace que le SSG IV seul ; que le MA IV est plus efficace que le sulfate d'aminosidine IM et que l'iséthionate pentaminide IV ; et que le MA IM est plus efficace que le vaccin contre le bacille de Calmette et Guérin. En ce qui concerne les infections par L. panamensis, le kétoconazole oral pendant 28 jours et la miltefosine orale et le PR-MBCL topique sont plus efficaces que le placébo ; l'allopurinol oral est plus efficace que le MA IV, 12mg/kg/jour et 18mg/kg/jour de sulfate d'aminosidine pendant 14 jours sont plus efficaces que 12mg/kg/jour de sulfate d'aminosidine pendant 7 jours.

Aucune preuve issue d'ECR n'a pu être identifiée concernant des traitements alternatifs, la chirurgie, l'itraconazole et le fluconazole, des antibiotiques oraux comme le rifampicine, le métronidazole et le cotrimoxazole, l'amphotericine B intraveineux ou topique, le dapsone oral, le traitement photodynamique, les traitements de promotion de guérison, le laser et des traitements de cryothérapie. De plus, aucune des études n'a rapporté la qualité de vie, la guérison microbiologique ou histopathologique des lésions cutanées, des modifications de la capacité à détecter le parasite par des méthodes de diagnostic (par ex., prélèvement ou culture) ou la mortalité.

Il n'existe pas de consensus général sur un traitement optimum à administrer, mais des alternatives aux traitements intramusculaires ou intraveineux font actuellement l'objet de recherches actives.

La base de preuves pour le traitement de la leishmaniose muco-cutanée et cutanée américaine comporte de nombreuses limites en raison des plans d'étude défaillants et de la mauvaise qualité de consignation des essais cliniques. Les ressources étant limitées pour la recherche clinique sur des maladies négligées, il est nécessaire de hiérarchiser correctement les essais cliniques planifiés. Nous suggérons donc qu'une stratégie internationale soit mise en place pour améliorer la qualité et la standardisation de futurs essais pour une meilleure approche stratégique fondée sur les preuves à l'avenir.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st July, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français