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Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma

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Authors


Abstract

Background

Cutaneous melanoma accounts for 75% of skin cancer deaths. Standard treatment is surgical excision with a safety margin some distance from the borders of the primary tumour. The purpose of the safety margin is to remove both the complete primary tumour and any melanoma cells that might have spread into the surrounding skin.

Excision margins are important because there could be trade-off between a better cosmetic result but poorer long-term survival if margins become too narrow. The optimal width of excision margins remains unclear. This uncertainty warrants systematic review.

Objectives

To assess the effects of different excision margins for primary cutaneous melanoma.

Search methods

In August 2009 we searched for relevant randomised trials in the Cochrane Skin Group Specialised Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (Issue 3, 2009), MEDLINE, EMBASE, LILACS, and other databases including Ongoing Trials Registers.

Selection criteria

We considered all randomised controlled trials (RCTs) of surgical excision of melanoma comparing different width excision margins.

Data collection and analysis

We assessed trial quality, and extracted and analysed data on survival and recurrence. We collected adverse effects information from included trials.

Main results

We identified five trials. There were 1633 participants in the narrow excision margin group and 1664 in the wide excision margin group. Narrow margin definition ranged from 1 to 2 cm; wide margins ranged from 3 to 5 cm. Median follow-up ranged from 5 to 16 years.

Authors' conclusions

This systematic review summarises the evidence regarding width of excision margins for primary cutaneous melanoma. None of the five published trials, nor our meta-analysis, showed a statistically significant difference in overall survival between narrow or wide excision.

The summary estimate for overall survival favoured wide excision by a small degree [Hazard Ratio 1.04; 95% confidence interval 0.95 to 1.15; P = 0.40], but the result was not significantly different. This result is compatible with both a 5% relative reduction in overall mortality favouring narrower excision and a 15% relative reduction in overall mortality favouring wider excision. Therefore, a small (but potentially important) difference in overall survival between wide and narrow excision margins cannot be confidently ruled out.

The summary estimate for recurrence free survival favoured wide excision [Hazard Ratio 1.13; P = 0.06; 95% confidence interval 0.99 to 1.28] but again the result did not reach statistical significance (P < 0.05 level).

Current randomised trial evidence is insufficient to address optimal excision margins for primary cutaneous melanoma.

摘要

背景

原發性皮膚黑色素瘤的手術切除範圍

皮膚黑色素細胞瘤佔皮膚癌死亡的75% 。標準的治療方法為從原發腫瘤的邊界取一段安全範圍做手術切除。取這段安全範圍的目的,是要確保能夠完全移除原發腫瘤,同時移除可能蔓延在病灶周圍皮膚的任何黑色素細胞瘤細胞。切除的範圍很重要,因為如果範圍取的太小,雖然可能達到較好的美觀性但卻造成較差的長期存活率。最適當的切除範圍應該多大仍然不確定。因此值得做一個系統性的回顧。

目標

評估對於原發性皮膚黑色素瘤,不同切除範圍的效果。

搜尋策略

於2009年8月,我們從Cochrane Skin Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (Issue 3, 2009), MEDLINE, EMBASE, LILACS, 和其他資料庫包括Ongoing Trials Registers,搜尋相關聯的隨機試驗。

選擇標準

我們選取所有的隨機對照試驗,關於手術切除黑色素瘤不同範圍的比較。

資料收集與分析

我們評估試驗的品質,並匯整分析關於存活率和復發率的資料。我們也從試驗裡收集了副怍用的資訊。

主要結論

我們找到了5篇試驗。有1633位參予者屬於接受窄的切除範圍,1644位參予者屬於接受寬的切除範圍。窄的範圍指1到2公分; 寬的範圍指3到5公分。平均的追蹤時間從5年到16年不等。

作者結論

這篇系統性回顧,整合了關於原發性皮膚黑色素瘤切除範圍大小的證據。不論是5篇已發表的試驗,或者是這篇整合分析的結果,都顯示寬範圍切除比上窄範圍切除,對於整體存活率而言,沒有統計上的差異。整合的結果認為整體存活率在寬範圍切除有比較好一點[危險值 1.04; 95% 信賴區間 0.95 到 1.15; P = 0.40],但此結果沒有達到顯著差異。這個結果和以下結果相吻合,於窄範圍切除有5% 相對降低的整體死亡率,於寬範圍切除有15% 相對降低的整體死亡率。因此,這一小部分 (但潛在重要) 的差異,存在於寬範圍和窄範圍切除間的整體存活率的差異,不能確信地排除。整合的結果認為寬範圍切除的無復發存活率較好[危險值 1.13; P = 0.06; 95% 信賴區間 0.99 到 1.28],但再一次地,結果沒有達到顯著統計意義 (P <0.05 標準) 。目前的隨機試驗的證據不足以歸納出原發性皮膚黑色素瘤最適當的切除範圍。

翻譯人

本摘要由馬偕醫院楊兆傑翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

原發性皮膚黑色素瘤的手術切除範圍: 黑色素瘤只佔皮膚癌的5% ,但是卻很重要,因為它佔所有皮膚癌死亡的75% 。對於原發性皮膚黑色素瘤,標準的治療方法為從原發腫瘤的可見邊界取一段安全範圍做手術完全切除。取這段安全範圍的目的,是要確保能夠移除原發腫瘤,同時移除可能蔓延在病灶周圍皮膚的任何黑色素瘤細胞。然而,最適當的安全 (切除) 範圍仍然不清楚。這一篇系統性回顧,整合了關於原發性皮膚黑色素瘤 (皮膚癌) 應該拿掉多少組織 (安全範圍) 的證據。切除的範圍很重要,因為如果範圍取的太小,雖然可能達到較好的美觀性但卻造成較差的長期存活率。特別要強調為了這一篇回顧的目的,我們只考慮侵襲性的黑色素瘤那些已經侵犯到皮膚深層 (真皮) 的腫瘤而非黑色素細胞原位癌,其黑色素癌細胞仍侷限於皮膚的最底層 (表皮) 。我們找到了5篇已發表的隨機試驗,沒有一篇顯示,對於黑色素瘤病人接受窄範圍切除和寬範圍切除,其整體存活率在統計上有顯著差義。相類似地,我們的整合分析顯示,對於窄範圍切除和寬範圍切除兩群,在整體存活率上沒有統計的顯著差異。整合的結果認為整體存活率在寬範圍切除有比較好一點,但此結果沒有達到顯著差異。這個結果和以下結果相吻合,於窄範圍切除有5% 相對降低的整體死亡率,於寬範圍切除有15% 相對降低的整體死亡率。目前的隨機試驗的證據不足以歸納出原發性皮膚黑色素瘤最適當的切除範圍。

Résumé scientifique

Marges d'excision chirurgicale pour le mélanome cutané primaire

Contexte

Le mélanome cutané représente 75% des décès dus au cancer de la peau. Le traitement standard consiste à réaliser une excision chirurgicale avec une certaine distance autour des bords de la tumeur primaire en tant que marge de sécurité. L'objectif de cette marge de sécurité est d'éliminer à la fois complètement la tumeur primaire et toute cellule de mélanome susceptible de s'être propagée dans la peau située autour.

Les marges d'excision sont importantes puisqu'il pourrait y avoir un compromis entre un résultat cosmétique plus favorable mais une survie à long terme moins bonne si les marges sont trop petites. La largeur optimum des marges d'excision reste indéterminée. Cette incertitude requiert une revue systématique.

Objectifs

Évaluer les effets de différentes marges d'excision pour le mélanome cutané primaire.

Stratégie de recherche documentaire

En août 2009, nous avons recherché des essais randomisés pertinents dans le registre spécialisé du Cochrane skin group ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la librairie Cochrane (numéro 3, 2009), MEDLINE, EMBASE, LILACS et d'autres bases de données dont des registres d'essais en cours.

Critères de sélection

Nous avons étudié tous les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur l'excision chirurgicale du mélanome comparant différentes largeurs de marges d'excision.

Recueil et analyse des données

Nous avons évalué la qualité des essais et extrait et analysé les données sur la survie et la récurrence. Nous avons recueilli des informations sur les effets indésirables des essais inclus.

Résultats principaux

Nous avons identifié cinq essais. Ils portaient sur 1 633 participants dans le groupe d'excision avec des marges étroites et 1 664 dans le groupe d'excision avec des marges larges. La définition de marges étroites était comprise entre 1 et 2 cm ; les marges larges étaient comprises entre 3 et 5 cm. Le suivi moyen a été de 5 à 16 ans.

Conclusions des auteurs

Cette revue systématique résume les preuves concernant la largeur des marges d'excision pour le mélanome cutané primaire. Aucun des cinq essais publiés, pas plus que notre méta-analyse, n'a montré de différence significative du point de vue statistique en termes de survie générale entre l'excision étroite ou large.

L'estimation résumée de la survie générale a été légèrement favorable à une excision large [Hazard Ratio 1,04 ; intervalle de confiance 95% entre 0,95 et 1,15 ; P = 0,40], mais ce résultat n'était pas significativement différent. Ce résultat est compatible avec une réduction relative de 5% de la mortalité générale en faveur d'une excision étroite et avec une réduction relative de 15% de la mortalité générale en faveur d'une excision plus large. Par conséquent, une différence réduite (mais potentiellement importante) du taux de survie générale entre les marges d'excision larges et étroites ne peut être déterminée définitivement.

L'estimation résumée de la survie sans récurrence a été légèrement favorable à une excision large [Hazard Ratio 1,13 ; P = 0,06 ; intervalle de confiance (IC) de 95 %, entre 0,99 et 1,28], mais encore une fois ce résultat n'a pas atteint la significativité statistique (P < niveau 0,05).

Les preuves issues d'essais randomisés sont actuellement insuffisantes pour déterminer les marges d'excision optimum en cas de mélanome cutané primaire.

Resumo

Margem de excisão cirúrgica de melanomas cutâneos primários.

Introdução

Melanoma cutâno é responsável por 75% das mortes por câncer de pele. O tratamento padrão é a excisão cirúrgica com margens de segurança a alguma distância das bordas do tumor primário. O objetivo da margem de segurança é remover completamente o tumor primário e quaisquer células do melanoma que possam ter invadido a pele adjacente.

Margens de excisão são importantes, pois pode haver um favorecimento do resultado cosmético, mas com pior sobrevida a longo-termo, se as margens forem muito estreitas. A largura ótima das margens de excisão permanece incerta. Esta incerteza justifica a revisão sistemática

Objetivos

Avaliar os efeitos de diferentes margens de excisão de melanomas cutâneos primários.

Métodos de busca

Em Agosto de 2009, buscamos por ensaios clínicos randomizados relevantes no Cochrane Skin Group Specialised Register; Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (Edição 3, 2009), MEDLINE, EMBASE, LILACS, e outras bases de dados incluindo Ongoing Trials Registers.

Critério de seleção

Consideramos todos os ensaios clínicos randomizados (ECR) de excisão cirúrgica de melanoma comparando diferentes larguras de margens de excisão.

Coleta dos dados e análises

Avaliamos a qualidade dos estudos, e extraímos e analisamos os dados de sobrevida e recorrência. Coletamos informações dos efeitos adversos incluídos nos estudos.

Principais resultados

Identificamos cinco ensaios clínicos. Havia 1633 participantes no grupo de margem de excisão estreita e 1664 no grupo de margem de excisão larga. A definição de margem estreita variou de 1 a 2 cm; a de margem larga variou de 3 a 5 cm. O tempo médio de seguimento dos pacientes variou de 5 a 16 anos.

Conclusão dos autores

Esta revisão sistemática resume as evidências em relação a largura das margens de excisão de melanomas cutâneos primários. Nenhum dos cinco ensaios clínicos publicados, nem a nossa meta-análise, mostrou diferença estatisticamente significante na sobrevida global entre excisão larga ou estreita.

A estimativa final de sobrevida global favoreceu a excisão larga discretamente [risco relativo 1,04; intervalo de confiança 95% 0,95 a 1,15; P = 0.40], mas não houve diferença estatística. Este resultado é compatível com uma redução relativa de 5% na mortalidade global favorecendo a excisão mais estreita e uma redução relativa de 15% na mortalidade global favorecendo a excisão mais larga. Assim, uma pequena (mas potencialmente importante) diferença na sobrevida global entre margens largas ou estreitas não pode ser confiavelmente descartada.

A estimativa final para a sobrevida sem recorrência favoreceu a excisão larga [risco relativo 1,13; P = 0,06; intervalo de confiança 95% 0,99 a 1,28], embora, novamente, os resultados não tenham atingido diferença estatística (P < 0,05).

Atualmente, as evidências de ensaios clínicos randomizados são insuficiente para definir as margens de excisão ótimas para melanomas cutâneos primários.

Notas de tradução

Notas de tradução CD004835.pub2

Plain language summary

Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma

Whilst melanoma accounts for only 5% of skin cancers, it is important because it is the cause of 75% of all skin cancer deaths. For primary cutaneous melanoma, standard treatment is complete surgical removal of the melanoma with a safety margin some distance from the visible edges of the primary tumour. The purpose of the safety margin is to remove both the primary tumour and any melanoma cells that might have spread into the surrounding skin. However, the optimal width of the safety (excision) margin remains unclear.

This systematic review summarises the evidence about how much tissue (safety margin) should be removed for primary cutaneous melanoma (skin cancer). Excision margins are important because there could be a trade-off between a better cosmetic result but poorer long-term survival if excision margins become too narrow.

It is important to note that for the purposes of this review we consider only invasive melanoma - that has invaded into the deeper layer of the skin (dermis) - and not melanoma-in-situ where the melanoma cells are confined to the outermost layer of the skin (epidermis).

We found five published randomised trials, none of which showed a statistically significant difference in overall survival for patients who had either narrow or wide removal of the melanoma and surrounding tissue.  Similarly, our meta-analysis showed there was no statistically significant difference in overall survival between the two groups treated with either narrow or wide excision. 

The summary estimate for overall survival favoured wide excision by a small degree, but the result was not significantly different. This result is compatible with both a 5% relative reduction in overall mortality favouring narrower excision and a 15% relative reduction in overall mortality favouring wider excision. 

Current randomised trial evidence is insufficient to address optimal excision margins for primary cutaneous melanoma.

Résumé simplifié

Marges d'excision chirurgicale pour le mélanome cutané primaire

Alors que le mélanome ne représente que 5% des cancers de la peau, il est important parce qu'il est à l'origine de 75% de tous les décès dus aux cancers cutanés.Pour le mélanome cutané primaire, le traitement standard consiste à éliminer totalement par voie chirurgicale le mélanome avec une marge de sécurité laissant une certaine distance autour des bords visibles de la tumeur primaire. L'objectif de cette marge de sécurité est d'éliminer à la fois la tumeur primaire et toute cellule de mélanome susceptible de s'être propagée dans la peau située autour. Cependant, la largeur optimum de la marge de sécurité (de l'excision) reste indéterminée.

Cette revue systématique résume les preuves disponibles sur la quantité de tissu (marge de sécurité) qui doit être éliminée pour le mélanome cutané primaire (cancer cutané).Les marges d'excision sont importantes puisqu'il pourrait y avoir un compromis entre un résultat cosmétique plus favorable mais une survie à long terme moins bonne si les marges d'excision sont trop petites.

Il est important de remarquer que pour les besoins de cette revue, nous ne tenons compte que du mélanome invasif (celui qui a envahit la couche la plus profonde de la peau, le derme) et non pas le mélanome in situ où les cellules de mélanomes sont confinées à la couche la plus superficielle de la peau (épiderme).

Nous avons trouvé cinq essais randomisés publiés. Aucun d'entre eux n'a mis en évidence une différence significative en terme de survie générale des patients ayant subi une extraction étroite ou large du mélanome et des tissus environnants. Notre méta-analyse n'a pas non plus montré de différence significative du point de vue statistique en termes de survie générale entre les deux groupes traités par excision étroite ou large.

L'estimation résumée de la survie générale a été légèrement favorable à une excision large, mais le résultat n'était pas significativement différent. Ce résultat est compatible avec une réduction relative de 5% de la mortalité générale en faveur d'une excision étroite et avec une réduction relative de 15% de la mortalité générale en faveur d'une excision plus large. 

Les preuves issues d'essais randomisés sont actuellement insuffisantes pour déterminer les marges d'excision optimum en cas de mélanome cutané primaire.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st July, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumo para leigos

Margens de excisão cirúrgica de melanoma cutâneo primário.

Enquanto os melanomas são responsáveis por apenas 5% dos cânceres de pele, ele é importante pois é causa de 75% das mortes relacionadas ao câncer de pele.Para o melanoma cutâneo primário, o tratamento padrão é a completa remoção cirúrgica do melanoma com uma margem de segurança a certa distância da margem visível do tumor primário. A razão da margem de segurança é a remoção do tumor e quaisquer células do melanoma que possam ter invadido a pele adjacente. Todavia, a largura ótima da margem de segurança (excisão) permanece incerta.

Essa revisão sistemática resume as evidências em relação a quantidade de tecido (margem de segurança) que deve ser removida em melanomas cutâneos primários (câncer de pele).Margens de excisão são importantes pois poderia haver um favorecimento do resultado cosmético, mas com piora sobrevida a longo-termo, se as margens forem muito estreitas.

É importante notar que para os objetivos dessa revisão, consideramos apenas os melanomas invasivos - que invadiram as camadas profundas da pele (derme) - e não os melanomas-in-situ, cujas células estão confinadas a camada mais externa da pele (epiderme).

Encontramos cinco ensaios clínicos randomizados publicados, sendo que nenhum deles mostrou diferença estatisticamente significante na sobrevida geral de pacientes que tiveram uma retirada larga ou estreita do melanoma e tecido adjacente. Similarmente, nossa meta-análise mostrou que não houve diferença estatisticamente significante na sobrevida geral em relação aos dois grupos tratados com excisões largas ou estreitas.

A estimativa final para a sobrevida geral favoreceu a excisão larga discretamente, mas o resultado não era estatisticamente significante. Este resultado é compatível com uma redução relativa de 5% na mortalidade global favorecendo a excisão mais estreita e uma redução relativa de 15% na mortalidade global favorecendo a excisão mais larga.  

Atualmente, as evidências de ensaios clínicos randomizados são insuficientes para definir as margens de excisão ótimas para melanomas cutâneos primários.

Notas de tradução

Notas de tradução CD004835.pub2

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