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Intervention Review

Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability

  1. Columba Quigley

Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group

Published Online: 19 JUL 2004

Assessed as up-to-date: 20 MAY 2004

DOI: 10.1002/14651858.CD004847


How to Cite

Quigley C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004847. DOI: 10.1002/14651858.CD004847.

Author Information

  1. Pain Research Unit, Cochrane Pain, Palliative & Supportive Care Review Group, Oxford, Oxfordshire, UK

*Rohan R Vora, Palliative Care, Gold Coast Health Service District, 127 Nerang Street, Southport, Queensland, 4215, Australia. Rohan_Vora@health.qld.gov.au.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 19 JUL 2004

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Abstract

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Background

Patients with cancer, and increasingly chronic non-cancer pain frequently require strong opioids for pain relief. Morphine is the first-line strong opioid of choice for these patients. While most achieve adequate analgesia with morphine, a significant minority either suffer intolerable side-effects, inadequate pain relief, or both. For these patients switching to an alternative opioid is becoming established clinical practice. However, the evidence for the effectiveness of opioid switching does not appear to be established.

Objectives

The aim of this review was to investigate the usefulness of opioid switching for patients with pain.

Search methods

Randomised trials that assessed opioid rotation, switching, or substitution in adults or children with acute or chronic pain were sought through electronic databases and by handsearching relevant journals. Date of the most recent search: January 2003.

Selection criteria

The search strategy retrieved no randomised controlled trials, and therefore no studies were available to enable a quantitative synthesis that would assess the effectiveness of the strategy of opioid switching.

Data collection and analysis

Given the lack of RCTs, the review examined all case reports, uncontrolled, and retrospective studies in an attempt to determine the current level of evidence.

Main results

Fifty-two reports were identified, comprising 23 case reports, 15 retrospective studies/audits and 14 prospective uncontrolled studies. The majority of the reports used morphine as first-line opioid and the most frequently used second-line opioid was methadone. All reports, apart from one, concluded that opioid switching is a useful clinical manoeuvre for improving pain control and/or reducing opioid-related side-effects.

Authors' conclusions

For patients with inadequate pain relief and intolerable opioid-related toxicity/adverse effects, a switch to an alternative opioid may be the only option for symptomatic relief. However, the evidence to support the practice of opioid switching is largely anecdotal or based on observational and uncontrolled studies. Randomised trials, including 'N of 1' studies, where a patient acts as their own control, are needed: firstly, to establish the true effectiveness of this clinical practice; secondly, to determine which opioid should be used first-line or second-line; and thirdly, to standardise conversion ratios when switching from one opioid to another.

 

Plain language summary

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The changing of opioids to improve pain relief and drug tolerance in patients

Opioid switching is the term given to the clinical practice of substituting one strong opioid with another, in an attempt to achieve a better balance between pain relief and side effects. This is an established clinical practice for patients with cancer pain, but the evidence is based on case reports and uncontrolled studies, and no randomised trials met the inclusion criteria for this review. In addition, the case reports and uncontrolled studies are inconsistent in their reporting of the reasons for opioid switching (whether the change was made because of intolerable side effects, inadequate pain relief, or both). It is also unclear whether the initial opioid was being given at a high enough, but tolerable, dose to achieve maximum pain relief. Opioids are increasingly used for non-cancer pain, but the practice of opioid switching does not yet appear to be established in this group of patients.

 

Résumé

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Changement d'opioïde pour améliorer le soulagement de la douleur et la tolérance des médicaments

Contexte

Les patients souffrant de douleur du cancer, et de plus en plus de patients souffrant de douleur non liée au cancer, requièrent fréquemment des opioïdes fort pour soulager leur douleur. La morphine est l'opioïde fort de première intention le plus fréquemment sélectionné pour ces patients. Si la plupart des patients obtiennent une analgésie adaptée avec la morphine, une minorité significative ressent des effets secondaires intolérables, n'obtient pas un soulagement de la douleur, ou les deux. Pour ces patients, passer à un opioïde alternatif est de plus en plus courant dans la pratique clinique. Cependant, les preuves de l'efficacité du changement d'opioïde ne semblent pas avoir été clairement établies.

Objectifs

L'objectif de cette revue était d'étudier l'utilité du changement d'opioïde pour les patients souffrant de douleur.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons cherché des essais randomisés évaluant la rotation, le changement ou la substitution d'opioïdes, chez les adultes ou les enfants souffrant de douleur aiguë ou chronique, dans des bases de donnés électroniques et manuellement dans des journaux pertinents. Date de la recherche la plus récente : Janvier 2003.

Critères de sélection

La stratégie de recherche n'a permis d'identifier aucun essai contrôlé randomisé. Aucune étude n'était donc disponible pour permettre une synthèse quantitative permettant d'évaluer l'efficacité de la stratégie de changement d'opioïde.

Recueil et analyse des données

Attendu l'absence d'ECR, la revue a examiné tous les rapports de cas et toutes les études non contrôlées et rétrospectives, en vue de déterminer le niveau actuel de preuves.

Résultats Principaux

Cinquante-deux rapports ont été identifiés, y compris 23 rapports de cas, 15 études/audits rétrospectifs et 14 études non contrôlées prospectives. La majorité des rapporta utilisaient la morphine en tant qu'opioïde de première intention et dans la plupart des cas, l'opioïde de deuxième intention étant la méthadone. Tous les rapports, sauf un, concluaient que le changement d'opioïde est une manœuvre clinique utile pour améliorer le contrôle de la douleur et/ou réduite les effets secondaires liés aux opioïdes.

Conclusions des auteurs

Pour les patients dont le soulagement de la douleur est inadapté et ressentant des effets indésirables/une toxicité liés aux opioïdes intolérables, passer à un opioïde alternatif peut être la seule solution pour soulager les symptômes. Cependant, les preuves sur lesquelles se fondent la pratique du changement d'opioïde sont largement anecdotiques ou issues d'études observationnelles ou non contrôlées. Des essais randomisés, incluant des études individuelles, où un patient est son propre contrôle, sont nécessaires : premièrement pour établir l'efficacité réelle de cette pratique clinique ; deuxième pour déterminer quel opioïde devrait être utilisé en première ou deuxième intention ; et troisièmement pour standardiser les rapports de conversion lors du passage d'un opioïde à un autre.

 

Résumé simplifié

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Changement d'opioïde pour améliorer le soulagement de la douleur et la tolérance des médicaments

Changer d'opioïde pour améliorer le soulagement de la douleur et la tolérance aux médicaments des patients

Le changement d'opioïde est le terme désignant la pratique clinique consistant à substituer un opioïde fort par un autre dans le but d'obtenir un meilleur équilibre entre le soulagement de la douleur et les effets secondaires. Il s'agit d'une pratique clinique établie pour les patients souffrant de douleur du cancer, mais les preuves se fondent sur des rapports de cas et des études non contrôlés. Aucun essai randomisé ne satisfaisait les critères d'inclusion pour cette revue. En outre, les rapports de cas et les études non contrôlées sont incohérents dans leurs consignations des raisons du changement d'opioïde (Le changement a-t-il été fait en raison d'effets secondaires intolérables, d'un soulagement de la douleur inadapté ou les deux ?). Il n'a pas non plus été établi clairement si l'opioïde initial était donné à une dose suffisamment élevée mais tolérable pour atteindre le soulagement de la douleur maximum. Les opioïdes sont de plus en plus utilisés pour la douleur non liée au cancer, mais la pratique du changement d'opioïde n'est pas encore établie dans ce groupe de patients.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st August, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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背景

鴉片藥物之轉換來減輕疼痛和藥物耐受性

癌症以及慢性非癌症疼痛的病人,常需使用強效鴉片類藥物來緩解疼痛,嗎啡是這一類病人常使用的第一線的強效鴉片類藥物。大部分的患者可以使用嗎啡而得到緩解,但有少數的病人會產生難以忍受的副作用,無法有效減輕疼痛,或兩種情形都發生。對於這類病人臨床治療時需要轉換成另一種鴉片類藥物,然而鴉片藥物之轉換來減輕疼痛的效果尚不清楚。

目標

在這次回顧的目的是探討鴉片藥物之轉換來緩解病人疼痛之療效。

搜尋策略

搜尋2003年1月前電子資料庫及手工檢索相關雜誌,納入鴉片藥物之轉換或取代來治療成人或兒童急性或慢性疼痛相關之隨機試驗。

選擇標準

本次搜尋結果沒有符合之隨機對照試驗,因此也沒有研究可供評估鴉片藥物之轉換之療效以及研究品質。

資料收集與分析

由於缺乏隨機對照實驗,本回顧評估了所有個案報告、無對照研究、回顧性研究,試著探討目前證據的基礎。

主要結論

納入52個研究報告,其中包括23個病例報告、15個回顧性研究、14個前瞻性無對照的研究。多數的研究中使用嗎啡作為第一線鴉片類藥物和第二線最常用鴉片類藥物是美沙冬(methadone)。所有的報告皆支持鴉片藥物之轉換可以有效加強緩解疼痛以及鴉片類藥物相關之副作用,只有一個研究報告持反對意見。

作者結論

對於病人疼痛緩解不足和無法容忍的鴉片類藥物相關毒性/副作用,鴉片藥物之轉換是目前臨床唯一的選擇來緩解症狀。然而,目前證據支持鴉片藥物之轉換的仍只是個人經驗、觀察性和無對照的研究。隨機試驗其中包括將病人當作自己的對照組(N of 1),首先確立此臨床治療措施是有效的;其次確定何種鴉片類藥物應為第一線、第二線或第三線使用,並標準化鴉片類藥物之轉換比率。

翻譯人

本摘要由三軍總醫院吳宜穎翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

轉換鴉片類藥物,不能完全緩解疼痛以及不可忍受的副作用目前因缺少隨機對照試驗而無法評估,轉換鴉片類藥物是指臨床治療時使用另一個強效鴉片類藥物,嘗試在止痛效果及副作用之間達到更好的平衡。臨床治療癌症所引起的疼痛的常用方式,但目前僅有個案報告、無對照研究、回顧性研究可供佐證,並沒有隨機試驗符合納入本次回溯分析的標準。此外個案報告以及無對照研究,因其需要轉換鴉片類藥物之原因不一致(是因為無法忍受副作用,疼痛緩解不足,或兩者皆有),難以統整分析。原先鴉片類藥物是否有給予足夠的治療量不太清楚,但使用劑量多可以容忍,劑量加大至達到最大的疼痛緩解。鴉片類藥物使用於非癌性疼痛之控制也越來越多,但這類的病人是否可以轉換鴉片類藥物之使用並不明確。