Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Heather C Brown,

    Corresponding author
    1. Worthing Hospital, Department of Obstetrics and Gynaecology, Worthing, West Sussex, UK
    • Heather C Brown, Department of Obstetrics and Gynaecology, Worthing Hospital, Lyndhurst Road, Worthing, West Sussex, BN11 2DH, UK. heather.brown@wash.nhs.uk.

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  • Shantini Paranjothy,

    1. School of Medicine, Cardiff University, Department of Primary Care and Public Health, Clinical Epidemiology Interdisciplinary Research Group, Cardiff, UK
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  • Therese Dowswell,

    1. The University of Liverpool, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, School of Reproductive and Developmental Medicine, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, Liverpool, UK
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  • Jane Thomas

    1. Auckland University, Cochrane MSDG FMHS, Auckland, New Zealand
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Abstract

Background

Approximately 15% of women have caesarean sections (CS) and while the rate varies, the number is increasing in many countries. This is of concern because higher CS rates do not confer additional health gain but may adversely affect maternal health and have implications for future pregnancies. Active management of labour has been proposed as a means of reducing CS rates. This refers to a package of care including strict diagnosis of labour, routine amniotomy, oxytocin for slow progress and one to one support in labour.

Objectives

To determine whether active management of labour reduces CS rates in low-risk women and improves satisfaction.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (February 2008), MEDLINE (1966 to December 2007), EMBASE (1980 to 2007), MIDIRS (1985 to 2007) and CINAHL (1982 to 2007).

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing low-risk women receiving a predefined package of care (active management) with women receiving routine (variable) care. Trials where slow progress had been diagnosed before entry into the trial were excluded.

Data collection and analysis

At least two review authors extracted data. We assessed included studies for risk of bias.

Main results

We included seven trials, with a total of 5390 women. The quality of studies was mixed. The CS rate was slightly lower in the active management group compared to the group that received routine care, but this difference did not reach statistical significance (RR 0.88, 95% CI 0.77 to 1.01). However, in one study there was a large number of post-randomisation exclusions. On excluding this study, CS rates in the active management group were statistically significantly lower than in the routine care group (RR 0.77 95% CI 0.63 to 0.94). More women in the active management group had labours lasting less than twelve hours, but there was wide variation in length of labour within and between trials. There were no differences between groups in use of analgesia, rates of assisted vaginal deliveries or maternal or neonatal complications. Only one trial examined maternal satisfaction; the majority of women (over 75%) in both groups were very satisfied with care.

Authors' conclusions

Active management is associated with small reductions in the CS rate, but it is highly prescriptive and interventional. It is possible that some components of the active management package are more effective than others. Further work is required to determine the acceptability of active management to women in labour.

摘要

背景

對於低風險孕婦,生產時的主動處置(或積極處理)採用套裝式照護以減少剖腹產率

約有15%的婦女使用剖腹產(caesarean sections (CS)),雖然各國的數據不同,許多國家的比率正逐漸上升。本回顧考量較高的剖腹產率並不會有更佳的健康結果,反而可能對母體健康有害,且對未來的懷孕有影響。生產時的積極處置被認為是種降低剖腹產率的方法。積極處置的內容包括嚴謹生產診斷、例行性羊膜切開術(amniotomy)、對進展緩慢者使用oxytocin,以及一對一支持照護的套裝照護方式。

目標

確認生產時積極處置是否可降低低風險婦女的剖腹產率並改善滿意度。

搜尋策略

我們搜尋Cochrane Pregnancy和Childbirth Group's Trials Register (2008年2月)、MEDLINE (1966年–2007年12月)、EMBASE (1980年–2007年)、MIDIRS (1985年–2007年)、CINAHL (1982年–2007年)。

選擇標準

比較低風險婦女接受事先(指有一定標準)定義的套裝照護(積極處置)者與接受例行性(多變的)照護者的隨機控制試驗(Randomised controlled trials)。排除在參加試驗前已經診斷為緩慢進展的試驗。

資料收集與分析

至少2位回顧作者摘錄資料,評估納入之研究的偏見風險。

主要結論

納入7篇試驗、5390名婦女,試驗品質各異。相較於接受例行照護組,積極處置組的剖腹產率較低,但是未達統計上的顯著差異(RR為0.88, 95% CI為0.77–1.01)。不過,在一篇研究中,許多參與者在亂數分配後被排除,若將此研究排除在外,積極處置組的剖腹產率顯著低於例行照護組(RR為0.77 95% CI為0.63–0.94) 。積極處置組有較多婦女的產程在12小時內,不過,此一數據在同一試驗和各個試驗之間差異很大。使用麻醉、輔助陰道生產、母親或新生兒併發症等的比率並無差異。只有一篇試驗檢視母親的滿意度,兩組的大部份婦女(超過75%)都對照護感到滿意。

作者結論

積極處置與剖腹產率略為降低有關,但是與時效和介入方式有相當關聯。可能是套裝照護中的某些方式優於其他。需要後續研究以確認婦女在生產時對於積極處置的接受度。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

對於低風險孕婦,生產時採用套裝照護主動處置以減少剖腹產率:許多國家的剖腹產率增加,較高的剖腹產率並不一定會對健康有附加價值,可能會增加母親的風險並影響未來的懷孕。積極處置被提出作為減少剖腹產的方法,積極處置包括例行性羊膜切開術(以人工方式打開羊膜)、診斷緩慢產程的嚴格規則、使用靜脈注射oxytocin以增加宮縮,以及一對一照護。積極處置的缺點是,可能會造成比較侵犯性的監測、較多介入與較需醫療的生產,婦女對於控制度與滿意度感覺較低。此回顧包括7篇試驗、5390名婦女。這些研究顯示,接受積極處置的婦女比較不可能有剖腹產,產程可能比較短(小於12小時)。比較積極處置組和接受例行性照護組,輔助生產方面並無差異,母親或嬰兒併發症也無差異。

Résumé

Dispositif de soins pour la prise en charge active du travail afin de réduire les taux de césariennes chez les femmes à faible risque

Contexte

Environ 15 % des femmes accouchent par césarienne et, quoique variable, ce taux est en augmentation dans de nombreux pays. Cette situation est préoccupante parce qu'un taux plus élevé de césariennes n'offre pas de gain supplémentaire en matière de santé et risque d'affecter négativement la santé maternelle et d'avoir des implications sur les futures grossesses. La prise en charge active du travail a été proposée comme moyen de réduire le taux de naissances par césarienne. Elle consiste en un dispositif de soins incluant un diagnostic strict du travail, une amniotomie systématique, l'administration d'ocytocine en cas de progression lente et la prise en charge du travail par une seule personne.

Objectifs

Déterminer si la prise en charge active du travail permet de réduire le taux de césarienne chez les femmes à faible risque et d'améliorer leur niveau de satisfaction.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (février 2007), MEDLINE (1966 à décembre 2007), EMBASE (1980 à 2007), MIDIRS (1985 à 2007) et CINAHL (1982 à 2007).

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés comparant des femmes à faible risque bénéficiant d'un dispositif de soins prédéfinis (prise en charge active) avec des femmes recevant des soins classiques (variables). Les essais dans lesquels la progression lente avait été diagnostiquée avant l'admission de la participante ont été exclus.

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs de la revue ont extrait des données. Nous avons évalué les risques de biais dans les études.

Résultats Principaux

Nous avons inclus sept essais totalisant 5 390 femmes. Les études étaient de qualité variable. Le taux de césariennes était légèrement inférieur dans le groupe bénéficiant de la prise en charge active par rapport au groupe recevant les soins classiques, mais la différence n'atteignait pas un niveau statistiquement significatif (RR = 0,88, IC à 95 % 0,77 à 1,01). Toutefois, un grand nombre d'exclusions post-randomisation a eu lieu dans l'une des études. Si l'on écarte cette étude, le taux de césarienne était alors inférieur de façon statistiquement significative dans le groupe bénéficiant de la prise en charge active (RR 0,77 ; IC à 95 % 0,63 à 0,94). La plupart des femmes du groupe bénéficiant de la prise en charge active ont eu un travail de moins de douze heures, mais il y avait de grandes variations dans la durée du travail entre et au sein des essais. Il n'y avait aucune différence entre les groupes en ce qui concerne l'utilisation d'analgésiques, le taux d'accouchement assisté par voie basse ou les complications pour la mère ou le nouveau-né. Une seule étude a examiné le niveau de satisfaction maternelle, la majorité des femmes (plus de 75 %) dans les deux groupes étant très satisfaites des soins.

Conclusions des auteurs

La prise en charge active est associée à une légère réduction du taux de césariennes, mais elle est très normative et interventionnelle. Il est possible que certains composants du dispositif de prise en charge active soient plus efficaces que d'autres. Des recherches complémentaires sont nécessaires pour déterminer l'acceptabilité de la prise en charge active des femmes lors du travail.

Plain language summary

A package of care to actively manage labour in women who are at low risk of complications to reduce caesarean section rates

Many countries have an increasing rate of caesarean section. Higher rates do not always give additional health gains, they can increase maternal risks and affect subsequent pregnancies. Active management of labour has been proposed to reduce the number of caesarean births. Active management includes routine amniotomy (artificial rupture of the membranes), strict rules for diagnosing slow progress, use of the intravenous drug oxytocin to increase contractions of the uterus and one-to-one care. The disadvantages of active management are that it can possibly lead to more invasive monitoring, more interventions and a more medicalised birth in which women have less control and less satisfaction. The review included seven trials involving 5390 women. These studies show that women who received active management were slightly less likely to have a caesarean section and were more likely to have shorter labours (less than 12 hours). There was no difference in the number of assisted deliveries, nor was there any difference in complications for mothers or their babies when comparing women in the active management group with those receiving routine care.

Résumé simplifié

Dispositif de soins pour la prise en charge active du travail afin de réduire les taux de césariennes chez les femmes à faible risque

Un dispositif de soins pour prendre activement en charge le travail chez les femmes présentant de faibles risques de complications afin de réduire les taux de césariennes.

La plupart de pays connaissent une augmentation du taux de césariennes. Or, un taux plus élevé n'entraîne pas toujours des gains en matière de santé, peut augmenter les risques pour la mère et affecter les grossesses ultérieures. La prise en charge active du travail a été proposée pour réduire le nombre de naissances par césarienne. Elle consiste à réaliser une amniotomie (rupture artificielle des membranes) systématique, à appliquer des règles strictes pour le diagnostic de la progression lente, à administrer de l'ocytocine par voie intraveineuse pour augmenter les contractions de l'utérus et à ce qu'une même personne se charge de l'ensemble des soins. En revanche, la prise en charge active peut entraîner une surveillance plus invasive, davantage d'interventions et une naissance plus médicalisée qui offre aux femmes moins de contrôle et de satisfaction. La revue a inclus sept essais, impliquant 5 390 femmes. Ces études ont montré que les femmes bénéficiant d'une prise en charge active étaient légèrement moins susceptibles d'avoir une césarienne et plus susceptibles d'avoir un travail plus court (moins de 12 heures). Il n'y avait aucune différence dans le nombre d'accouchements assistés, ni dans les complications pour la mère et l'enfant, entre le groupe des femmes bénéficiant d'une prise en charge active et celui des femmes recevant des soins classiques.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 12th November, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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