Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Approximately 15% of women have caesarean sections (CS) and while the rate varies, the number is increasing in many countries. This is of concern because higher CS rates do not confer additional health gain but may adversely affect maternal health and have implications for future pregnancies. Active management of labour has been proposed as a means of reducing CS rates. This refers to a package of care including strict diagnosis of labour, routine amniotomy, oxytocin for slow progress and one-to-one support in labour.

Objectives

To determine whether active management of labour reduces CS rates in low-risk women and improves satisfaction.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (16 April 2013).

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing low-risk women receiving a predefined package of care (active management) with women receiving routine (variable) care. Trials where slow progress had been diagnosed before entry into the trial were excluded.

Data collection and analysis

At least two review authors extracted data. We assessed included studies for risk of bias.

Main results

We included seven trials, with a total of 5390 women. The quality of studies was mixed. The CS rate was slightly lower in the active management group compared with the group that received routine care, but this difference did not reach statistical significance (RR 0.88, 95% CI 0.77 to 1.01). However, in one study there was a large number of post-randomisation exclusions. On excluding this study, CS rates in the active management group were statistically significantly lower than in the routine care group (RR 0.77 95% CI 0.63 to 0.94). More women in the active management group had labours lasting less than 12 hours, but there was wide variation in length of labour within and between trials. There were no differences between groups in use of analgesia, rates of assisted vaginal deliveries or maternal or neonatal complications. Only one trial examined maternal satisfaction; the majority of women (over 75%) in both groups were very satisfied with care.

Authors' conclusions

Active management is associated with small reductions in the CS rate, but it is highly prescriptive and interventional. It is possible that some components of the active management package are more effective than others. Further work is required to determine the acceptability of active management to women in labour.

Résumé scientifique

Dispositif de soins pour la prise en charge active du travail afin de réduire les taux de césariennes chez les femmes à faible risque

Contexte

Environ 15 % des femmes accouchent par césarienne et, quoique variable, ce taux est en augmentation dans de nombreux pays. Cette situation est préoccupante parce qu'un taux plus élevé de césariennes n'offre pas de gain supplémentaire en matière de santé et risque d'affecter négativement la santé maternelle et d'avoir des implications sur les futures grossesses. La prise en charge active du travail a été proposée comme moyen de réduire le taux de naissances par césarienne. Elle consiste en un dispositif de soins incluant un diagnostic strict du travail, une amniotomie systématique, l'administration d'ocytocine en cas de progression lente et la prise en charge du travail par une seule personne.

Objectifs

Déterminer si la prise en charge active du travail permet de réduire le taux de césarienne chez les femmes à faible risque et d'améliorer leur niveau de satisfaction.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (février 2007), MEDLINE (1966 à décembre 2007), EMBASE (1980 à 2007), MIDIRS (1985 à 2007) et CINAHL (1982 à 2007).

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés comparant des femmes à faible risque bénéficiant d'un dispositif de soins prédéfinis (prise en charge active) avec des femmes recevant des soins classiques (variables). Les essais dans lesquels la progression lente avait été diagnostiquée avant l'admission de la participante ont été exclus.

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs de la revue ont extrait des données. Nous avons évalué les risques de biais dans les études.

Résultats principaux

Nous avons inclus sept essais totalisant 5 390 femmes. Les études étaient de qualité variable. Le taux de césariennes était légèrement inférieur dans le groupe bénéficiant de la prise en charge active par rapport au groupe recevant les soins classiques, mais la différence n'atteignait pas un niveau statistiquement significatif (RR = 0,88, IC à 95 % 0,77 à 1,01). Toutefois, un grand nombre d'exclusions post-randomisation a eu lieu dans l'une des études. Si l'on écarte cette étude, le taux de césarienne était alors inférieur de façon statistiquement significative dans le groupe bénéficiant de la prise en charge active (RR 0,77 ; IC à 95 % 0,63 à 0,94). La plupart des femmes du groupe bénéficiant de la prise en charge active ont eu un travail de moins de douze heures, mais il y avait de grandes variations dans la durée du travail entre et au sein des essais. Il n'y avait aucune différence entre les groupes en ce qui concerne l'utilisation d'analgésiques, le taux d'accouchement assisté par voie basse ou les complications pour la mère ou le nouveau-né. Une seule étude a examiné le niveau de satisfaction maternelle, la majorité des femmes (plus de 75 %) dans les deux groupes étant très satisfaites des soins.

Conclusions des auteurs

La prise en charge active est associée à une légère réduction du taux de césariennes, mais elle est très normative et interventionnelle. Il est possible que certains composants du dispositif de prise en charge active soient plus efficaces que d'autres. Des recherches complémentaires sont nécessaires pour déterminer l'acceptabilité de la prise en charge active des femmes lors du travail.

Resumo

Manejo ativo do parto para reduzir taxas de cesarianas em mulheres de baixo risco

Introdução

Aproximadamente 15% de todas mulheres dão a luz por cesariana e, embora as taxas variem, esse número está aumentando em muitos países. Isso é preocupante porque as taxas mais elevadas de cesárea não trazem maiores benefícios para a saúde, mas podem ter efeitos negativos sobre a saúde materna e têm implicações para as futuras gestações. O manejo ativo do trabalho de parto foi proposto como um meio de reduzir as taxas de cesárea. Essa intervenção consiste em uma série de medidas, como o diagnóstico preciso do trabalho de parto, amniotomia de rotina, oxitocina para tratar falhas de progressão e e cuidado individualizado (uma enfermeira para cada parturiente) durante o trabalho de parto.

Objetivos

Avaliar se o manejo ativo do trabalho de parto reduz as taxas de cesárea em mulheres de baixo risco e se melhora a satisfação das mulheres.

Métodos de busca

Pesquisamos o Cochrane Pregnancy and Childbirth Groups Trials Register (até 16 de abril de 2013).

Critério de seleção

Ensaios clínicos randomizados que compararam mulheres de baixo risco que foram tratadas com manejo ativo do trabalho de parto versus parturientes conduzidas de forma habitual. Foram excluídos os estudos nos quais o diagnóstico de falha de progressão foi feito antes da inclusão das participantes.

Coleta dos dados e análises

Pelo menos dois revisores extraíram os dados. Avaliamos os estudos incluídos quanto ao risco de viés.

Principais resultados

Incluímos sete estudos, com um total de 5.390 mulheres. A qualidade dos estudos era variável. A taxa de cesáreas foi discretamente menor no grupo do manejo ativo em comparação com o grupo de cuidados habituais, mas a diferença não atingiu significância estatística (RR 0.88, 95% IC 0.77 a 1.01). No entanto, em um desses estudos houve um grande número de exclusões de pacientes após a randomização. Excluindo esse estudo, a taxa de cesárea foi significativamente menor no grupo do manejo ativo (RR 0,77, 95% IC 0,63 a 0,94). Mais mulheres do grupo do manejo ativo tiveram seus partos em menos de 12 horas, mas houve grande variação na duração dos trabalhos de parto dentro e entre os estudos. Não foram detectadas diferenças entre os grupos no uso de analgesia, nas taxas de parto vaginal operatório ou nas complicações maternas ou neonatais. Apenas um estudo avaliou a satisfação materna; a maioria das mulheres (mais de 75%) em ambos os grupos estava muito satisfeita com os cuidados.

Conclusão dos autores

O manejo ativo do trabalho de parto está associado com pequenas reduções nas taxas de cesáreas, mas essa intervenção é altamente prescritiva e intervencionista. É possível que algumas práticas que fazem parte do manejo ativo do trabalho de parto sejam mais efetivas do que outras. São necessários mais estudos para verificar qual é a aceitabilidade do manejo ativo do trabalho de parto.

Plain language summary

A package of care to actively manage labour in women who are at low risk of complications to reduce caesarean section rates

Many countries have an increasing rate of caesarean section. Higher rates do not always give additional health gains and they can increase maternal risks and affect subsequent pregnancies. Active management of labour has been proposed to reduce the number of caesarean births. Active management includes routine amniotomy (artificial rupture of the membranes), strict rules for diagnosing slow progress, use of the intravenous drug oxytocin to increase contractions of the uterus and one-to-one care. The disadvantages of active management are that it can possibly lead to more invasive monitoring, more interventions and a more medicalised birth in which women have less control and less satisfaction. The review included seven trials involving 5390 women. These studies show that women who received active management were slightly less likely to have a caesarean section and were more likely to have shorter labours (less than 12 hours). There was no difference in the number of assisted deliveries, nor was there any difference in complications for mothers or their babies when comparing women in the active management group with those receiving routine care.

Résumé simplifié

Un dispositif de soins pour prendre activement en charge le travail chez les femmes présentant de faibles risques de complications afin de réduire les taux de césariennes.

La plupart de pays connaissent une augmentation du taux de césariennes. Or, un taux plus élevé n'entraîne pas toujours des gains en matière de santé, peut augmenter les risques pour la mère et affecter les grossesses ultérieures. La prise en charge active du travail a été proposée pour réduire le nombre de naissances par césarienne. Elle consiste à réaliser une amniotomie (rupture artificielle des membranes) systématique, à appliquer des règles strictes pour le diagnostic de la progression lente, à administrer de l'ocytocine par voie intraveineuse pour augmenter les contractions de l'utérus et à ce qu'une même personne se charge de l'ensemble des soins. En revanche, la prise en charge active peut entraîner une surveillance plus invasive, davantage d'interventions et une naissance plus médicalisée qui offre aux femmes moins de contrôle et de satisfaction. La revue a inclus sept essais, impliquant 5 390 femmes. Ces études ont montré que les femmes bénéficiant d'une prise en charge active étaient légèrement moins susceptibles d'avoir une césarienne et plus susceptibles d'avoir un travail plus court (moins de 12 heures). Il n'y avait aucune différence dans le nombre d'accouchements assistés, ni dans les complications pour la mère et l'enfant, entre le groupe des femmes bénéficiant d'une prise en charge active et celui des femmes recevant des soins classiques.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumo para leigos

Manejo ativo do parto para reduzir taxas de cesarianas em mulheres de baixo risco para complicações para reduzir as taxas de parto cesariano

As taxas de cesarianas vêm aumentando em muitos países. Taxas mais elevadas de cesárea nem sempre significam benefícios para a saúde e podem aumentar os riscos para a mãe e trazer problemas para as gestações seguintes. O “manejo ativo” do trabalho de parto foi proposto para reduzir o número de cesáreas. O manejo ativo do trabalho de parto inclui amniotomia (rotura artificial da bolsa de águas) de rotina, regras rigorosas para diagnosticar falha de progressão do trabalho de parto, uso intravenoso de oxitocina para aumentar as contrações uterinas e atenção individualizada (uma enfermeira para cada parturiente). As desvantagens do manejo ativo são de que ele pode eventualmente levar a monitorização mais invasiva, mais intervenções e um parto mais medicalizado, em que as mulheres têm menos controle e menor satisfação. A revisão inclui sete estudos envolvendo 5.390 mulheres. Esses estudos mostram que as mulheres tratadas com manejo ativo tiveram uma probabilidade um pouco menor de ter uma cesariana e maior probabilidade de de ter um trabalho de parto mais curto (menos de 12 horas). As gestantes que foram tratadas com manejo ativo tiveram a mesma chance de ter partos vaginais com ajuda de fórcipe ou vácuo extrator, e de complicações para as mães ou para seus bebês do que as gestantes que receberam cuidados de rotina.

Notas de tradução

Traduzido pelo Centro Cochrane do Brasil (Fernando Takashi Kojima Marques)

Laički sažetak

Aktivni pristup porođaju za smanjenje broja carskih rezova

U mnogim se zemljama povećava učestalost porođaja carskim rezom. Veći broj carskih rezova ne znači nužno i veću korist za zdravlje, a carski rez može povećati zdravstvene rizike majke i negativno utjecati na sljedeće trudnoće. Pretpostavlja se da aktivni pristup porođaju može smanjiti broj carskih rezova. Aktivni pristup porođaju podrazumijeva korištenje postupaka kao što su rutinska amniotomija (probijanje vodenjaka), stroga pravila za dijagnosticiranje sporog napredovanja porođaja, korištenje intravenskog lijeka oksitocina za pojačavanje trudova (kontrakcija maternice) i skrb jedan-na-jedan. Mane aktivnog pristupa su da može dovesti do invazivnijeg praćenja, više medicinskih intervencija i veće 'medikalizacije' porođaja te ženama ostaviti manje kontrole i smanjiti zadovoljstvo porođajnim iskustvom.

Cochrane sustavni pregled uključio je 7 kliničkih studija u koje je bilo uključeno ukupno 5390 žena. Ove su studije pokazale da je broj carskih rezova nešto manji u žena koje su imale aktivan pristup porođaju te je kod njih uočena veća vjerojatnost da će porođaj trajati nešto kraće (manje od 12 sati). Nije bilo razlike u broju potpomognutih porođaja, niti je bilo razlike u broju komplikacija za majku i za dijete, kad se usporedila skupina majki s aktivnim pristupom porođaju i skupina majki koje nisu imale takvu skrb.

Bilješke prijevoda

Translated by: Croatian Branch of the Italian Cochrane Centre