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Intervention Review

Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis

  1. Shantini Paranjothy1,*,
  2. James D Griffiths2,
  3. Hannah K Broughton3,
  4. Gillian ML Gyte4,
  5. Heather C Brown5,
  6. Jane Thomas6

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 20 JAN 2010

Assessed as up-to-date: 30 SEP 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD004943.pub3


How to Cite

Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK, Gyte GML, Brown HC, Thomas J. Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD004943. DOI: 10.1002/14651858.CD004943.pub3.

Author Information

  1. 1

    School of Medicine, Cardiff University, Department of Primary Care and Public Health, Clinical Epidemiology Interdisciplinary Research Group, Cardiff, UK

  2. 2

    Royal Women's Hospital, Department of Anaesthesia, Parkville, Victoria, Australia

  3. 3

    Cardiff University, Department of Primary Care and Public Health, Cardiff, UK

  4. 4

    The University of Liverpool, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, School of Reproductive and Developmental Medicine, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, Liverpool, UK

  5. 5

    Worthing & Southlands Hospitals NHS Trust, Department of Obstetrics and Gynaecology, Worthing, West Sussex, UK

  6. 6

    The University of Liverpool, C/o Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, School of Reproductive and Developmental Medicine, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, Liverpool, UK

*Shantini Paranjothy, Department of Primary Care and Public Health, Clinical Epidemiology Interdisciplinary Research Group, School of Medicine, Cardiff University, 5th Floor Neuadd Meirionnydd, Heath Park, Cardiff, CF14 4YS, UK. paranjothys@cardiff.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 20 JAN 2010

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Abstract

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Background

Aspiration pneumonitis is a syndrome resulting from the inhalation of gastric contents. The incidence in obstetric anaesthesia has fallen, largely due to improved anaesthetic techniques and the increased use of regional anaesthesia at caesarean section. However, aspiration pneumonitis is still a cause of maternal morbidity and mortality, and it is important to use effective prophylaxis.

Objectives

To determine whether interventions given prior to caesarean section reduce the risk of aspiration pneumonitis in women with an uncomplicated pregnancy.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (April 2009).

Selection criteria

Randomised controlled trials were included. Quasi-randomised trials were excluded.

Data collection and analysis

Authors independently assessed the studies for inclusion, assessed risk of bias and carried out data extraction. Data entry was checked.

Main results

Twenty-two studies, involving 2658 women, are included, all having a caesarean section under general anaesthesia. The studies covered a number of comparisons, but were mostly small and of unclear or poor quality.

When compared to no treatment or placebo, there was a significant reduction in the risk of intragastric pH < 2.5 with antacids (risk ratio (RR) 0.17, 95% confidence interval (CI) 0.09 to 0.32, two studies, 108 women), H2 antagonists (RR 0.09, 95% CI 0.05 to 0.18, two studies, 170 women) and proton pump antagonists (RR 0.26, 95% CI 0.14 to 0.46, one study 80 women). H2 antagonists were associated with a reduced the risk of intragastric pH < 2.5 at intubation when compared with proton pump antagonists (RR 0.39, 95% CI 0.16 to 0.97, one study, 120 women), but compared with antacids the findings were unclear. The combined use of 'antacids plus H2 antagonists' was associated with a significant reduction in the risk of intragastric pH < 2.5 at intubation when compared with placebo (RR 0.02, 95% CI 0.00 to 0.15, one study, 89 women) or compared with antacids alone (RR 0.12, 95% CI 0.02 to 0.92, one study, 119 women).

Authors' conclusions

The quality of the evidence was poor, but the findings suggest that the combination of antacids plus H2 antagonists was more effective than no intervention, and superior to antacids alone in preventing low gastric pH. However, none of the studies assessed potential adverse effects or substantive clinical outcomes. These findings are relevant for all women undergoing caesarean section under general anaesthesia. 

 

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Interventions at caesarean section for reducing the risk of lung damage from inhaling stomach contents during anaesthesia

Stomach contents can regurgitate up the gullet into the wind pipe and enter the lungs when there is no cough reflex, e.g. during general anaesthesia. Solid food can block airways and cause breathing difficulties. The acidic liquid from the stomach can damage the lungs. This is called aspiration pneumonitis or Mendelsohn’s syndrome. It can lead to serious illness or even death. Many caesarean sections now are undertaken using epidural or spinal anaesthesia, and here the risk is much lower because the woman stays awake and the cough reflex remains intact. A breathing tube, which provides a seal, is normally placed in the windpipe when setting up a general anaesthetic to try to prevent this problem. However, aspiration can still occur before the tube is inserted and when it is removed.  It is thought that both the acidity and amount of fluid inhaled contribute to how much damage occurs in the lungs in the event of inhalation of the fluid into the lungs and how sick people become.  

This review found 22 studies involving 2658 women looking at interventions given prior to caesarean section for reducing the risk of aspiration. There were several different drugs and drug combinations being considered and the studies were generally of poor or questionable quality. Antacids (like sodium citrate), H2 receptor antagonists (like ranitidine), proton pump antagonists (like omeprazole), all reduced the acidity of the stomach contents. An antacid plus an H2 receptor antagonist also reduced acidity.  In theory, a combination like this, where the antacid acts quickly and the H2 receptor antagonists takes a little longer, should protect at periods of greatest risk, i.e. the beginning and end of the procedure (i.e. intubation and extubation). More research is needed to identify the best combination of drugs and to check for possible adverse effects.

 

Résumé

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Interventions lors d'une césarienne pour réduire le risque de pneumopathie d'inhalation

Contexte

La pneumopathie d'inhalation est un syndrome qui résulte de l'inhalation du contenu gastrique. Le nombre d'anesthésies obstétricales a considérablement diminué, notamment en raison de l'amélioration des techniques d'anesthésie et du recours croissant à l'anesthésie locale lors des césariennes. Toutefois, la pneumopathie d'inhalation est encore une cause de morbidité et de mortalité maternelle et il est important d'utiliser une prophylaxie efficace.

Objectifs

Déterminer si des interventions réalisées avant une césarienne permettent de réduire le risque de pneumopathie d'inhalation chez les femmes dont la grossesse ne présente pas de complications.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (avril 2009).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés ont été inclus. Les essais quasi-randomisés ont été exclues.

Recueil et analyse des données

Les auteurs de la revue ont évalué indépendamment les études à inclure, évalué les risques de biais et extrait les données. La saisie des données a été vérifiée.

Résultats Principaux

Vingt-deux études, impliquant 2 658 femmes ayant subi une césarienne sous anesthésie générale, ont été incluses. Les études portaient sur différentes comparaisons, mais étaient principalement petites et de qualité inadéquate ou non claire.

Par rapport à l'absence de traitement ou au placebo, on a constaté une réduction significative du risque de pH intragastrique < 2,5 avec les antiacides (risque relatif (RR) = 0,17 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,09 à 0,32 ; huit essais, 108 femmes) les antagonistes des H2 (RR = 0,09 ; IC à 95 % 0,05 à 0,18 ; deux études, 170 femmes) et les inhibiteurs de la pompe à protons (RR = 0,26 ; IC à 95 % 0,14 à 0,46 ; une étude, 80 femmes). Les antagonistes des H2 étaient davantage associés à un risque réduit de pH intragastrique < 2,5 lors de l'intubation que les inhibiteurs de la pompe à protons (RR = 0,39 ; IC à 95 % 0,16 à 0,97 ; une étude, 120 femmes), mais les résultats de la comparaison avec les antiacides n'étaient pas clairs. L'utilisation combinée des « antiacides plus antagonistes des H2 » était associée à une réduction significative du risque de pH intragastrique < 2,5 lors de l'intubation par rapport au placebo (RR = 0,02, IC à 95 % 0,00 à 0,15, une étude, 89 femmes) ou aux antiacides seuls (RR = 0,12, IC à 95 % 0,02 à 0,92, une étude, 119 femmes).

Conclusions des auteurs

La qualité des preuves était faible, mais les conclusions suggèrent que l'association d'antiacides et d'antagonistes des H2 était plus efficace que l'absence d'intervention et supérieure aux antiacides seuls pour éviter un pH gastrique bas. Toutefois, aucune des études n'a évalué les effets indésirables potentiels ou les résultats cliniques concrets. Ces conclusions sont pertinentes pour toutes les femmes subissant une césarienne sous anesthésie générale.

 

Résumé simplifié

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Interventions lors d'une césarienne pour réduire le risque de pneumopathie d'inhalation

Interventions lors d'une césarienne pour réduire le risque de lésions pulmonaires dues à l'inhalation du contenu de l'estomac pendant l'anesthésie

Le contenu de l'estomac peut remonter dans la gorge et redescendre dans la trachée et passer les poumons lorsque le réflexe de toux est insuffisant, notamment pendant une anesthésie générale. Les aliments solides risquent de bloquer les voies aériennes et d'engendrer des difficultés respiratoires. Le liquide acide de l'estomac peut endommager les poumons. On parle alors de pneumopathie d'inhalation, ou syndrome de Mendelsohn. Cette condition peut entraîner une grave maladie ou le décès. La plupart des césariennes sont désormais réalisées sous anesthésie péridurale ou locorégionale, le risque étant alors nettement inférieur parce que la femme est réveillée et que le réflexe de toux reste intact. Une sonde respiratoire, qui empêche le passage des aliments, est normalement placée dans la trachée lors de l'anesthésie générale pour essayer d'éviter ce problème. Toutefois, l'inhalation peut quand même se produire avant l'insertion de la sonde et au moment de son retrait. On pense qu'en cas d'inhalation de liquide dans les poumons, le taux d'acidité et la quantité inhalée déterminent en partie le degré des lésions dans les poumons et la gravité de la maladie qui s'ensuit.  

Cette revue a identifié 22 études impliquant 2 658 femmes et portant sur les interventions réalisées avant une césarienne pour réduire le risque d'inhalation. Différents médicaments et combinaisons de médicaments étaient évalués et les études étaient généralement de qualité inadéquate ou discutable. Les antiacides (tels que le citrate de sodium), les antagonistes des récepteurs H2 (tels que la ranitidine) et les inhibiteurs de la pompe à protons (tels que l'omeprazole) réduisaient tous l'acidité du contenu de l'estomac. L'association d'un antiacide et d'un antagoniste des récepteurs H2 réduisait également l'acidité. En théorie, une combinaison de ce type, où l'antiacide agit rapidement et l'antagoniste des récepteurs H2 est un peu plus lent, devrait offrir une protection aux moments les plus dangereux, c'est-à-dire au début et à la fin de l'intervention (intubation et extubation). Des recherches complémentaires sont nécessaires pour identifier la meilleure combinaison de médicaments et vérifier les éventuels effets indésirables.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 12th November, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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背景

採用干預措施以減少剖腹產發生吸入性肺炎風險

吸入性肺炎的原因為吸入胃部內容物所致,不過由於麻醉劑技術進步以及剖腹產時採用局部麻醉,近來產科麻醉發生吸入性肺炎的比率逐漸下降。然而,吸入性肺炎仍是母親發病和致死的主因,而採用有效的預防方式相當重要。

目標

確認是否在剖腹生產前給予介入措施,能降低無併發症懷孕的婦女吸入性肺炎之風險。

搜尋策略

我們搜尋了Cochrane Pregnancy 及Childbirth Group's Trials Register (2009年4月) 。

選擇標準

收納隨機對照試驗,並排除半隨機試驗。

資料收集與分析

作者們獨立評估納入的研究,評估偏誤的風險,並且摘錄數據。並檢查輸入的數據。

主要結論

納入22個試驗 (其中共包含2658名婦女) ,皆有過一次在全身麻醉的情況下進行剖腹產。這些研究包含了眾多的比較組,不過多數的研究較小型且品質不良或是不明。當與無治療或是安慰劑治療比較,使用下述介入措施將可以顯著的降低胃內PH <2.5值的風險:制酸劑 (RR 0.17, 95% CI 0.09 – 0.32,2個研究,108名婦女) ;H2 受體拮抗劑 (RR 0.09, 95% CI 0.05 – 0.18, 2個研究, 170名婦女) 以及使用 質子幫浦抑制劑 (RR 0.26, 95% CI 0.14 – 0.46,1個研究80名婦女) 。相較於質子幫浦抑制劑,插管使用H2受體拮抗劑能顯著的降低胃內pH <2.5的風險 (RR 0.39, 95% CI 0.16 – 0.97,1個研究, 120名婦女) ,不過與制酸劑相比較,則結果較不清楚。若合併插管使用制酸劑加上H2受體拮抗劑能顯著降低胃內pH <2.5:與安慰劑相比 (RR 0.02,95% CI 0.00 – 0.15,1個研究,89 名婦女) ;若與僅使用制酸劑相比 (RR 0.12, 95% CI 0.02 – 0.92,1個研究,119 名婦女) 。

作者結論

證據的品質不佳,不過研究結果認為,在降低胃內PH值方面,合併使用制酸劑加上H2受體拮抗劑會比沒有介入來得有效益,並且優於僅使用制酸劑者。不過沒有一個研究評估可能發生的不良反應,或是實質臨床結果。這些發現對於剖腹產採以全身麻醉的婦女來說相當重要。

翻譯人

本摘要由沈文歆翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

全身麻醉時採用介入措施,以降低吸入胃內物因而導致肺部損害的風險:在沒有咳嗽反射的情況下 (譬如全身麻醉時) ,胃中的東西可經由食道逆流到支氣管內。固態食物可能阻塞支氣管,並且造成呼吸困難。而來自胃部的酸性液體可能會傷害肺部,我們稱之為吸入性肺炎或是Mendelsohn氏症狀。這可能會導致嚴重的疾病甚至死亡。目前許多剖腹產採用硬膜外或是脊椎麻醉,由於婦女保持清醒並且可進行咳嗽反射,因此風險降低許多。當進行全身麻醉時,通常會放置呼吸管於氣管,藉此密封以預防這樣的問題發生。然而,插管前或是拔管後仍有可能發生吸入的情形。本研究思考到,若發生肺部吸入液體事件,那吸入液體的量、酸度將會造成肺部多大的傷害,以及將會導致多嚴重的病況。本篇文獻回顧找到了22個研究,共包含了2658名婦女,探討在剖腹產前給予介入措施,以降低吸入胃內物的風險。研究探討了一些藥物及其組合,不過這些研究的品質不佳或是品質有問題。制酸劑 (如檸檬酸鈉) 、H2受體拮抗劑 (如ranitidine) 、質子幫浦抑制劑 (如 omeprazole) ,皆可以降低胃內酸度。制酸劑加上H2受體拮抗劑亦可降低酸度。理論上來說,採用這樣合併使用的方式,制酸劑會較快發生作用,H2受體拮抗劑則要花較多的時間,因此風險的保護期會最大譬如手術前後 (譬如插管前及插管後) 。需要有更多的研究來找出最好的藥物組合方式,並且確認可能的不良反應。