Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • A Metin Gülmezoglu,

    Corresponding author
    1. World Health Organization, UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, Department of Reproductive Health and Research, Geneva, Switzerland
    • A Metin Gülmezoglu, UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, 20 Avenue Appia, Geneva, 1211, Switzerland. gulmezoglum@who.int.

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  • Caroline A Crowther,

    1. The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia
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  • Philippa Middleton,

    1. The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia
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  • Emer Heatley

    1. The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia
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Abstract

Background

As a pregnancy continues beyond term the risks of babies dying inside the womb or in the immediate newborn period increase. Whether a policy of labour induction at a predetermined gestational age can reduce this increased risk is the subject of this review.

Objectives

To evaluate the benefits and harms of a policy of labour induction at term or post-term compared with awaiting spontaneous labour or later induction of labour.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 March 2012).

Selection criteria

Randomised controlled trials conducted in women at or beyond term. The eligible trials were those comparing a policy of labour induction with a policy of awaiting spontaneous onset of labour. Cluster-randomised trials and cross-over trials are not included. Quasi-random allocation schemes such as alternation, case record numbers or open random-number lists were not eligible.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion. Two review authors independently assessed trial quality and extracted data. Data were checked for accuracy. Outcomes are analysed in two main categories: gestational age and cervix status.

Main results

We included 22 trials reporting on 9383 women. The trials were generally at moderate risk of bias.

Compared with a policy of expectant management, a policy of labour induction was associated with fewer (all-cause) perinatal deaths: risk ratio (RR) 0.31, 95% confidence interval (CI) 0.12 to 0.88; 17 trials, 7407 women. There was one perinatal death in the labour induction policy group compared with 13 perinatal deaths in the expectant management group. The number needed to treat to benefit (NNTB) with induction of labour in order to prevent one perinatal death was 410 (95% CI 322 to 1492).

For the primary outcome of perinatal death and most other outcomes, no differences between timing of induction subgroups were seen; the majority of trials adopted a policy of induction at 41 completed weeks (287 days) or more.

Fewer babies in the labour induction group had meconium aspiration syndrome (RR 0.50, 95% CI 0.34 to 0.73; eight trials, 2371 infants) compared with a policy of expectant management. There was no statistically significant difference between the rates of neonatal intensive care unit (NICU) admission for induction compared with expectant management (RR 0.90, 95% CI 0.78 to 1.04; 10 trials, 6161 infants). For women in the policy of induction arms of trials, there were significantly fewer caesarean sections compared with expectant management in 21 trials of 8749 women (RR 0.89, 95% CI 0.81 to 0.97).

Authors' conclusions

A policy of labour induction compared with expectant management is associated with fewer perinatal deaths and fewer caesarean sections. Some infant morbidities such as meconium aspiration syndrome were also reduced with a policy of post-term labour induction although no significant differences in the rate of NICU admission were seen.

However, the absolute risk of perinatal death is small. Women should be appropriately counselled in order to make an informed choice between scheduled induction for a post-term pregnancy or monitoring without induction (or delayed induction).

Resumen

Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término o después del término

Antecedentes

Cuando un embarazo continúa después del término, aumenta el riesgo de que el feto muera en el útero o durante el período neonatal inmediato. El tema de esta revisión es determinar si una política de inducción del trabajo de parto a una edad gestacional predeterminada puede reducir este aumento del riesgo.

Objetivos

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de una política de inducción del trabajo de parto a término o postérmino en comparación con la espera hasta el trabajo de parto espontáneo o la inducción más tardía del trabajo de parto.

Métodos de búsqueda

Se buscó en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de marzo de 2012).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios realizados en mujeres a término o después del término. Los ensayos elegibles fueron los que compararon una política de inducción del trabajo de parto con una política de esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto. No se incluyeron ensayos aleatorios grupales ni ensayos cruzados (crossover). No fueron elegibles los esquemas de asignación cuasialeatoria como alternancia, números de historia clínica o listas abiertas de números aleatorios.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para inclusión. Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos. Los resultados se analizan en dos categorías principales: edad gestacional y estado del cuello uterino.

Resultados principales

Se incluyeron 22 ensayos que informaron resultados sobre 9383 mujeres. En general los ensayos tuvieron un riesgo moderado de sesgo.

En comparación con una política de conducta expectante, la política de inducción del trabajo de parto se asoció con menos muertes perinatales (por todas las causas): cociente de riesgos [CR] 0,31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,12 a 0,88; 17 ensayos, 7407 mujeres. Hubo una muerte perinatal en el grupo de política de inducción del trabajo de parto en comparación con 13 muertes perinatales en el grupo de conducta expectante. El número necesario a tratar para beneficiar (NNTB) con la inducción del trabajo de parto para evitar una muerte perinatal fue 410 (IC del 95%: 322 a 1492).

Para el resultado primario de muerte perinatal y la mayoría de los demás resultados no se observaron diferencias entre los subgrupos en cuanto al momento de la inducción; la mayoría de los ensayos adoptó una política de inducción a las 41 semanas completas (287 días) o más.

Menos neonatos del grupo de inducción del trabajo de parto presentaron síndrome de aspiración de meconio (CR 0,50; IC del 95%: 0,34 a 0,73; ocho ensayos, 2371 neonatos) en comparación con una política de conducta expectante. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para la inducción comparada con la conducta expectante (CR 0,90; IC del 95%: 0,78 a 1,04; diez ensayos, 6161 neonatos). En 21 ensayos con 8749 mujeres hubo significativamente menos cesáreas en los brazos de política de inducción en comparación con la conducta expectante (CR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,97).

Conclusiones de los autores

Una política de inducción del trabajo de parto comparada con conducta expectante se asocia con menos muertes perinatales y menos cesáreas. Con una política de inducción del trabajo de parto postérmino también se redujeron algunas morbilidades de los neonatos como el síndrome de aspiración de meconio, pero no se observaron diferencias significativas en la tasa de ingresos en la UCIN.

Sin embargo, el riesgo absoluto de mortalidad perinatal es pequeño. A las mujeres se les debe aconsejar de forma apropiada para que hagan una elección informada entre la inducción programada del embarazo postérmino o la monitorización sin inducción (o inducción retardada).

Résumé scientifique

Déclenchement du travail pour améliorer les résultats à la naissance chez les femmes à terme ou au-delà du terme

Contexte

Lorsqu'une grossesse se poursuit au delà du terme, les risques de décès du bébé in utero ou dans la période suivant immédiatement la naissance augmentent. Cette revue a pour objectif de déterminer si une politique de déclenchement du travail à un âge gestationnel pré-déterminé peut réduire ce risque accru.

Objectifs

Évaluer les avantages et les inconvénients d'une politique de déclenchement du travail à terme ou après terme par rapport au fait d'attendre un travail spontané ou un déclenchement ultérieur du travail.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 mars 2012).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés effectués sur des femmes arrivant à terme ou au delà du terme. Les essais éligibles étaient ceux qui comparaient une politique de déclenchement du travail à une politique d'attente d'un début spontané du travail. Les essais randomisés en groupe et les essais croisés n'étaient pas inclus. Les programmes d'assignation quasi-randomisée comme l'alternance, le numéro d'enregistrement du cas ou les listes avec numéro randomisé ouvertes n'étaient pas éligibles.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué les essais à inclure de façon indépendante. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait des données. L'exactitude des données a été vérifiée. Les résultats ont été analysés dans deux principales catégories : l'âge gestationnel et l'état du col.

Résultats principaux

Nous avons inclus 22 essais impliquant 9 383 femmes. Le risque de biais des essais était généralement modéré.

Par rapport à une politique non interventionniste, une politique de déclenchement du travail était associée à un nombre moindre de décès périnataux (toutes causes) : risque relatif (RR) 0,31 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,12 à 0,88 ; 17 essais, 7 407 femmes). Il y a eu un décès périnatal dans le groupe avec la politique de déclenchement du travail par rapport à 13 décès dans le groupe non interventionniste. Le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice (NSTb) avec le déclenchement du travail de manière à éviter un décès périnatal était de 410 (IC à 95 % 322 à 1 492).

Pour le résultat relatif au décès périnatal et pour la plupart des autres résultats, aucune différence quant au moment du déclenchement n'a été observée dans les sous-groupes ; la majorité des essais a adopté une politique de déclenchement à 41 semaines révolues (287 jours) ou plus.

Moins de bébés du groupe de déclenchement du travail avait le syndrome d'inhalation du méconium (RR 0,50, IC à 95 % 0,34 à 0,73) ; 8 essais, 2 371 nouveau-nés) par rapport à une politique non interventionniste. Il n'y avait aucune différence importante en termes statistiques entre les taux d'admission en unité néonatale de soins intensifs (UNSI) pour le déclenchement par rapport à l'absence d'intervention (RR 0,90, IC à 95 % 0,78 à 1,04 ; 10 essais, 6 161 nouveau-nés). Pour les femmes de la politique des bras de déclenchement des essais, on a constaté qu'il y avait beaucoup moins de césariennes par rapport à l'absence d'intervention dans les 21 essais portant sur 8 749 femmes (RR 0,89, IC à 95 % 0,81 à 0,97).

Conclusions des auteurs

Une politique de déclenchement du travail par rapport à une absence d'intervention est associée à moins de décès périnataux et moins de césariennes. Certaines morbidités infantiles comme le syndrome d'inhalation du méconium étaient également en baisse avec une politique de déclenchement du travail après terme bien qu'aucune différence significative n'ait été observée dans le taux d'admission en UNSI.

Toutefois, le risque absolu de décès périnatal est faible. Les femmes devraient être correctement conseillées de manière à faire un choix éclairé entre un déclenchement programmé pour une grossesse au-delà du terme ou une surveillance sans déclenchement (ou déclenchement retardé).

Plain language summary

Induction of labour in women with normal pregnancies at or beyond term

A normal pregnancy lasts about 40 weeks from the start of the woman's last menstrual period, but anything from 37 to 42 weeks is considered as being within the normal range. Births before 37 weeks are considered preterm because these babies often have breathing difficulties and other problems as some of their organs are not yet fully matured. Births after 42 weeks seem to carry a slightly increased risk for the baby and are associated with a greater number of deaths. No tests can tell if a baby would be better to be left in the womb or labour induced and the baby be born, so arbitrary time limits have been suggested. This review set out to determine if induction of labour at a prespecified time could reduce the risks for the baby. The review found 22 trials involving over 9000 women given induction of labour at various times from 37 weeks to over 42 weeks' gestation; some were quite old trials and the quality was variable. The review grouped the trials by a policy of induction at (1) 37 to 39 weeks, (2) 39 to 40 weeks, (3) < 41 weeks, (4) 41 weeks, and (5) > 41 weeks, compared with a policy of waiting to a later date. There were fewer baby deaths when a labour induction policy was implemented. Such deaths were rare with either policy. Signficantly fewer babies developed meconium aspiration syndrome and fewer caesarean sections were required in the induction group compared with the expectant management group. Women's experiences and opinions about these choices have not been adequately evaluated.

Resumen en términos sencillos

Inducción del trabajo de parto en mujeres con embarazos normales a término o postérmino

Un embarazo normal dura cerca de 40 semanas desde el comienzo del último período menstrual de la mujer, pero cualquier período entre las 37 y las 42 semanas se considera dentro del rango normal. Los partos antes de las 37 semanas se consideran prematuros porque con frecuencia estos neonatos tienen dificultades para respirar, además de otros problemas como que algunos de sus órganos no están completamente maduros. Los partos después de las 42 semanas parecen tener un riesgo ligeramente mayor para el neonato y se asocian con un número mayor de muertes. No hay pruebas que informen si sería mejor dejar al feto en el útero o inducir el trabajo de parto para que nazca, por lo que se han indicado límites de tiempo arbitrarios. Esta revisión se propuso determinar si la inducción del trabajo de parto en un momento predefinido podría reducir los riesgos para el neonato. La revisión encontró 22 ensayos que incluyeron cerca de 9000 mujeres a las que se les realizó inducción del trabajo de parto en diversos momentos que van desde las 37 semanas hasta más de las 42 semanas de gestación; algunos ensayos eran muy antiguos y la calidad fue variable. La revisión agrupó los ensayos por política de inducción en (1) 37 a 39 semanas, (2) 39 a 40 semanas, (3) < 41 semanas, (4) 41 semanas y (5) > 41 semanas, en comparación con una política de esperar hasta una fecha posterior. Hubo menos muertes de neonatos al implementar una política de inducción del trabajo de parto. Estas muertes fueron poco frecuentes con ambas políticas. Hubo significativamente menos neonatos con síndrome de aspiración de meconio y se requirieron menos cesáreas en el grupo de inducción en comparación con el grupo de conducta expectante. Las experiencias y las opiniones de las mujeres acerca de estas opciones no se han evaluado de forma adecuada.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Résumé simplifié

Déclenchement du travail chez les femmes avec une grossesse normale arrivant à terme ou au-delà du terme

Une grossesse normale dure environ 40 semaines à partir du début des dernières règles de la femme, mais la période allant de 37 à 42 semaines est considérée comme étant dans la fourchette normale. Les naissances avant 37 semaines sont considérées comme prématurées parce que ces bébés ont souvent des difficultés pour respirer ainsi que d'autres problèmes car leurs organes ne sont pas encore entièrement matures.Les naissances après 42 semaines semblent être synonymes d'un risque légèrement accru pour le bébé et sont associées à un nombre plus élevé de décès. Aucun test ne peut dire si un bébé irait mieux s'il restait in utero ou si le travail était déclenché et que le bébé naissait, de fait des limites temporelles arbitraires ont été suggérées. Cette revue avait pour objectif de déterminer si le déclenchement du travail à un moment pré-spécifié pouvait diminuer les risques pour le bébé. La revue a trouvé 22 essais totalisant plus de 9 000 femmes ayant subi un déclenchement du travail à différents stades entre 37 semaines et à plus de 42 semaines de grossesse ; certains étaient des essais relativement vieux et la qualité était variable.La revue a regroupé les essais par politique de déclenchement à (1) 37 à 39 semaines, (2) 39 à 40 semaines, (3) < 41 semaines et (5) > 41 semaines, par rapport à une politique non-interventionniste jusqu'à une date ultérieure.On a constaté moins de décès à la naissance lorsqu'une politique de déclenchement du travail avait été mise en place. Les décès étaient rares quelque soit la politique. Beaucoup moins de bébés ont développé le syndrome d'inhalation du méconium et un nombre moins important de césariennes a été pratiqué dans le groupe avec déclenchement par rapport au groupe non interventionniste. Les expériences et les points de vue des femmes à propos de ces choix n'ont pas été correctement évalués.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Laienverständliche Zusammenfassung

Geburtseinleitung bei Frauen mit normal verlaufenden Schwangerschaften am oder über dem errechneten Geburtstermin

Eine normal verlaufende Schwangerschaft dauert von Beginn der letzten Menstruation an etwa 40 Wochen, doch der Zeitraum zwischen 37 und 42 Wochen wird als normale Schwangerschaftsdauer betrachtet. Geburten vor der 37. Schwangerschaftswoche werden als Frühgeburt bezeichnet. Diese Kinder haben häufig Atemprobleme und einige ihrer Organe sind oft noch nicht voll ausgereift. Geburten nach 42 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen scheinen ein leicht erhöhtes Risiko für das Kind aufzuweisen und werden mit einer erhöhten Sterblichkeit in Zusammenhang gebracht. Da kein Testverfahren vorhersagen kann, ob das Kind im Mutterleib verbleiben oder ob die Geburt eingeleitet werden soll, damit das Kind geboren wird, sind die bislang festgelegten zeitlichen Beschränkungen willkürlich gewählt. Dieser Review hat zum Ziel herauszufinden, ob die Geburtseinleitung zu einem gegebenen Zeitpunkt die Risiken für das Kind reduzieren kann. Der Review umfasst 22 Studien mit insgesamt über 9000 Frauen, die eine Geburtseinleitung zu verschiedenen Zeitpunkten zwischen der 37. und 42. Schwangerschaftswoche erhielten. Einige dieser Studien sind bereits recht alt und sind von unterschiedlicher Qualität. In dem Review wurden die Studien im Hinblick auf das Vorgehen bei der Geburtseinleitung gruppiert in (1) 37. bis 39. Schwangerschaftswoche abgeschlossen, (2) 39. bis 40. Schwangerschaftswoche abgeschlossen, (3) <41 abgeschlossene Schwangerschaftswochen, (4), 41 abgeschlossene Schwangerschaftswochen und (5) > 41 abgeschlossene Schwangerschaftswochen im Vergleich zum abwartenden Vorgehen. Es gab weniger Todesfälle von Neugeborenen, wenn eine klare Vorgehensweise zur Geburtseinleitung ausgeführt wurde. Diese Todesfälle waren bei jeder Vorgehensweise selten. In der Einleitungsgruppe entwickelten erheblich weniger Kinder ein Mekoniumaspirations-Syndrom (akut lebensbedrohlicher Notfall verursacht durch Kindspech in den Atemwegen des Kindes). Ebenso waren in dieser Gruppe weniger Kaiserschnitte notwendig im Vergleich zur Gruppe mit der abwartenden Vorgehensweise. Die Erfahrungen und Meinungen der Frauen über die verschiedenen Möglichkeiten wurden bislang nicht ausreichend untersucht.

Anmerkungen zur Übersetzung

C. Loytved, A. Stiefel, Koordination durch Cochrane Schweiz.

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