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Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata

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  • Intervention

Authors

  • Roger J Hart,

    Corresponding author
    1. The University of Western Australia, King Edward Memorial Hospital and Fertility Specialists of Western Australia, School of Women's and Infants Health, Subiaco, Western Australia, Australia
    • Roger J Hart, School of Women's and Infants Health, The University of Western Australia, King Edward Memorial Hospital and Fertility Specialists of Western Australia, 374 Bagot Road, Subiaco, Western Australia, 6008, Australia. RHart@obsgyn.uwa.edu.au.

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  • Martha Hickey,

    1. The Royal Women's Hospital, The University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia
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  • Panos Maouris,

    1. King Edward Memorial Hospital, Obstetrics and Gynaecology, Perth, Western Australia, Australia
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  • William Buckett

    1. McGill University, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics & Gynecology, Montreal, Quebec, Canada
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Abstract

Background

Endometriomata are endometriotic deposits within the ovary. The surgical management of these blood filled cysts is controversial. The laparoscopic approach to the management of endometriomata is favoured over a laparotomy approach as it offers the advantage of a shorter hospital stay, faster patient recovery and decreased hospital costs. Currently the commonest procedures for the treatment of ovarian endometriomata are either excision of the cyst capsule or drainage and electrocoagulation of the cyst wall.

Objectives

The objective of this review was to determine the most effective technique for treating an ovarian endometrioma, either excision of the cyst capsule or drainage and electrocoagulation of the cyst wall, measuring the outcomes improvement in pain symptoms and fertility. The primary endpoints assessed were the relief of pain and, in women desiring to conceive, the subsequent pregnancy rate (either spontaneous or as part of fertility treatment). Secondary outcomes assessed were the recurrence of the endometrioma and the recurrence of symptoms.

Search methods

The review authors searched the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register of trials (to 31st August 2009), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2009, Issue 3), MEDLINE (1966 to August 2009), EMBASE (1980 to August 2009) and reference lists of articles; and handsearched relevant journals and conference proceedings and contacted leaders in the field of endoscopic surgery throughout the world.The Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register is based on regular searches of MEDLINE, EMBASE, CINHAL and CENTRAL.

Selection criteria

Randomised controlled trials of excision of the cyst capsule versus drainage and electrocoagulation of the cyst in the management of ovarian endometriomata.

Data collection and analysis

Review authors assessed eligibility and trial quality.

Main results

Two randomised studies of the laparoscopic management of ovarian endometriomata, size greater than 3 cm, for the primary symptom of pain were included. For the primary outcome measures laparoscopic excision of the cyst wall of the endometrioma was associated with a reduced recurrence rate of the symptoms of dysmenorrhoea (painful periods) (odds ratio (OR) 0.15, 95% CI 0.06 to 0.38), dyspareunia (OR 0.08, 95% CI 0.01 to 0.51) and non-menstrual pelvic pain (OR 0.10, 95% CI 0.02 to 0.56). In those women subsequently attempting to conceive excision of the cyst wall was also associated with a subsequent increased spontaneous pregnancy rate in women who had documented prior subfertility (OR 5.21, 95% CI 2.04 to13.29) compared to women who underwent laparoscopic ablation of the endometrioma. For the secondary outcome measures laparoscopic excision of the cyst wall was associated with a reduced rate of recurrence of the endometrioma (OR 0.41, 95% CI 0.18 to 0.93) and with a reduced requirement for further surgery (OR 0.21, 95% CI 0.05 to 0.79) compared with surgery to ablate the endometrioma. A further randomised study was identified that demonstrated an increased ovarian follicular response to gonadotrophin stimulation for women who had undergone excisional surgery when compared to ablative surgery (mean difference (MD) 0.6, 95% CI 0.04 to1.16). There is insufficient evidence to support excisional surgery over ablative surgery with respect to the chances of pregnancy after controlled ovarian stimulation and intra-uterine insemination (OR 1.40, 95% CI 0.47 to 4.15).

Authors' conclusions

There is good evidence that excisional surgery for endometriomata provides a more favourable outcome than drainage and ablation with regard to the recurrence of the endometrioma, recurrence of pain symptoms, and subsequent spontaneous pregnancy in women who were previously subfertile. Consequently this approach should be the favoured surgical approach. However in women who may subsequently undergo fertility treatment, insufficient evidence exists to determine the favoured surgical approach.

摘要

背景

卵巢子宮內膜異位瘤切除手術與燒灼手術的比較

卵巢子宮內膜異位瘤是子宮內膜組織異位沉著於卵巢。對於這些腫瘤的手術方法至今仍有爭議。腹腔鏡手術相對於開腹手術而言是比較好的選擇因為住院天數較短,恢復時間較快及花費較低。目前最常見的手術方式有兩種: 一是將子宮內膜異位瘤的包膜切除,或是引流後將包膜電燒。

目標

本篇的目的在於探討卵巢子宮內膜異位瘤的最佳治療方式一是將內膜異位瘤的包膜切除或是引流後再行電燒灼。評估項目包含: 疼痛的緩解,內膜異位復發率,症狀的復發率,懷孕率(自然受孕或人工受孕)

搜尋策略

本篇搜尋了登記在 Menstrual Disorders and Subfertility Group內的試驗,(至2007年3月3日), the Cochrane Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, Issue 3, 2007), MEDLINE (1966August 2007), EMBASE (1980  March 2007)

選擇標準

只納入比較子宮內膜異位瘤包膜切除或電燒灼的手術處裡的隨機對照試驗(randomised controlled trials, RCT)。

資料收集與分析

審核者評估了各個研究的品質及可信度。

主要結論

並沒有尋找到關於比較內膜異位瘤包膜切除或電燒灼的開腹手術處裡的隨機對照試驗(RCT).共有兩個隨機試驗針對大於3公分的子宮內膜異位瘤且有疼痛症狀所進行的腹腔鏡手術被納入. 腹腔鏡內膜異位瘤包膜切除比電燒灼更有效降低以下症狀的複發率: 經痛(OR 0.15 CI 0.06 – 0.38), 性交疼痛 (OR 0.08 CI 0.01 – 0.51) 非經期的骨盆腔疼痛(OR 0.10 CI 0.02 – 0.56), 子宮內膜異位瘤複發(OR 0.41 CI 0.18 – 0.93) 及需要進ㄧ步手術 (OR 0.21 CI 0.05 – 0.79)。在一些之前有不易受孕的紀錄的女性,手術後亦有較好的自然受孕機率(OR 5.21 CI 2.04 – 13.29). 另ㄧ個研究發現接受包膜切除的卵巢比燒灼的卵巢對於GnRH刺激的反應較佳(WMD 0.6 CI 0.04 – 1.16). 但目前沒有足夠的證據顯示腫瘤切除在術後卵巢刺激技術與人工授精方面會比電燒灼有更好的受孕率(OR 1.40 CI 0.47 – 4.15).

作者結論

目前有證據顯示腫瘤切除手術比起腫瘤抽吸或電燒灼在以下方面有較好的結果: 腫瘤復發率,疼痛復發率,在不易受孕的女性的自然受孕的機率。所以腫瘤切除是個比較好的手術方式。但是,對於將接受人工生殖的女性,並沒有足夠的證據顯示何種手術方式比較好。

翻譯人

本摘要由高雄醫學大學附設醫院張慧名翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

子宮內膜異位瘤是內膜內膜組織在卵巢內良性的增生。證據顯示手術將腫瘤切除比單純腫瘤抽吸及破壞腫瘤的包膜更能夠降低腫瘤的復發率,改善症狀及提高之後的自然受孕率。子宮內膜異位瘤是卵巢內良性的內膜增生。我們從兩個隨機取樣的試驗得到良好的證據顯示手術將腫瘤切除比單純腫瘤抽吸及破壞腫瘤的包膜更能夠降低腫瘤的復發率,降低症狀的復發率及在術前不易懷孕的女性提高之後的自然受孕率。另ㄧ個研究顯示,在接受人工生殖的女性,之前接受腫瘤切除的卵巢比較起接受電燒灼的卵巢對於外來的卵巢刺激有較好的反應,但兩者在懷孕率方面是沒有差別的。將腫瘤切除是比較好的手術方式。但對於將接受人工生殖的女性並沒有足夠的證據顯示哪ㄧ種手術方式優於另ㄧ種。更多關於術後生活品質的改善,對於人工生殖的影響及卵巢功能的影響的研究是需要的。

Résumé scientifique

Exérèse chirurgicale versus ablation chirurgicale dans les endométriomes ovariens

Contexte

Les endométriomes sont des dépôts endométriosiques qui se développent à l'intérieur d'un ovaire. La prise en charge chirurgicale de ces kystes remplis de sang est contestée. L'approche laparoscopique dans la prise en charge des endométriomes est privilégiée par rapport à une approche laparotomique car elle permet une hospitalisation plus courte, un rétablissement plus rapide de la patiente et des frais hospitaliers moins élevés. À l'heure actuelle, les procédures les plus courantes pour le traitement d'endométriomes ovariens sont l'excision de la capsule du kyste ou le drainage et l'électrocoagulation de la paroi kystique.

Objectifs

L'objectif de la présente revue était d'identifier la technique la plus efficace pour le traitement d'un endométriome ovarien, l'excision de la capsule du kyste ou le drainage et l'électrocoagulation de la paroi kystique, en évaluant l'amélioration des critères de jugement concernant les symptômes douloureux et la fertilité. Les principaux critères de jugement évalués étaient le soulagement de la douleur et, chez les femmes souhaitant concevoir, le taux de grossesses ultérieures (spontanées ou dans le cadre d'un traitement contre la stérilité). Les critères de jugement secondaires évalués étaient la récidive de l'endométriome et de ses symptômes.

Stratégie de recherche documentaire

Les auteurs de la revue ont effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité (jusqu'au 31 août 2009), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2009, numéro 3), MEDLINE (de 1966 à août 2009), EMBASE (de 1980 à août 2009) et les listes bibliographiques des articles ; ils ont également effectué des recherches manuelles dans les journaux pertinents et les actes de conférence et contacté des experts à travers le monde dans le domaine de la chirurgie endoscopique. Le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité se base sur des recherches régulières réalisées dans MEDLINE, EMBASE, CINHAL et CENTRAL.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés comparant l'excision de la capsule du kyste au drainage et à l'électrocoagulation du kyste dans la prise en charge d'endométriomes ovariens.

Recueil et analyse des données

Les auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité et la qualité méthodologique des essais.

Résultats principaux

Deux études randomisées concernant la prise en charge laparoscopique d'endométriomes ovariens, dont la taille est supérieure à 3 cm, étaient incluses pour le symptôme principal de la douleur. Pour les mesures des critères de jugement principaux, l'excision laparoscopique de la paroi kystique de l'endométriome était associée à une baisse du taux de récidive des symptômes de dysménorrhée (règles douloureuses) (odds ratio (OR) 0,15, IC à 95 % 0,06 à 0,38), de dyspareunie (OR 0,08, IC à 95 % 0,01 à 0,51) et de douleurs pelviennes non menstruelles (OR 0,10, IC à 95 % 0,02 à 0,56). Chez les femmes essayant ultérieurement de concevoir, l'excision de la paroi kystique était aussi associée à une hausse du taux de grossesses spontanées chez celles initialement hypofertiles (OR 5,21, IC à 95 % 2,04 à 13,29) par rapport à celles ayant subi une ablation laparoscopique de l'endométriome. Pour les mesures des critères de jugement secondaires, l'excision laparoscopique de la paroi kystique était associée à une baisse du taux de récidive de l'endométriome (OR 0,41, IC à 95 % 0,18 à 0,93) et à une diminution du nombre de chirurgies supplémentaires (OR 0,21, IC à 95 % 0,05 à 0,79) par rapport à une ablation chirurgicale de l'endométriome. Une étude randomisée supplémentaire a été identifiée et démontrait une hausse de la réponse folliculaire ovarienne à la stimulation gonadotrophique chez les femmes ayant subi une exérèse chirurgicale par rapport à une ablation chirurgicale (différence moyenne (DM) 0,6, IC à 95 % 0,04 à 1,16). Il existe des preuves insuffisantes pour recommander une exérèse chirurgicale par rapport à une ablation chirurgicale concernant les chances de grossesses après une stimulation ovarienne contrôlée et une insémination intra-utérine (OR 1,40, IC à 95 % 0,47 à 4,15).

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves probantes selon lesquelles l'exérèse chirurgicale d'endométriomes fournit des résultats plus favorables que le drainage et l'ablation en termes de récidive de l'endométriome, de symptômes douloureux et de grossesses spontanées ultérieures chez les femmes précédemment hypofertiles. Par conséquent, cette approche chirurgicale devrait être privilégiée. Toutefois, chez les femmes susceptibles de suivre ultérieurement un traitement contre la stérilité, les preuves sont insuffisantes pour déterminer l'approche chirurgicale privilégiée.

Plain language summary

Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata

Endometriomata are benign growths of the ovary. Evidence suggests that surgery to remove the endometrioma provides better results than draining and destroying the lining of the cyst with regard to the recurrence of the cyst, pain symptoms and also the chance of a spontaneous pregnancy in women who were previously subfertile. Surgery to excise the cyst should be the favoured surgical approach. Evidence that one technique is favoured in women who desire to conceive and who seek in vitro fertilization (IVF) treatment is however lacking. An additional randomised trial demonstrated that in women trying to conceive the ovarian response to stimulation, as part of fertility treatment, is better in women who have undergone surgery to remove the cyst rather than draining and destroying the endometrioma. The subsequent likelihood of pregnancy was not affected.

Further research is required in this field to assess quality of life after surgery, clarify the effect of surgery on fertility with IVF treatment and to study the effect of surgery on ovarian function.

Résumé simplifié

Exérèse chirurgicale versus ablation chirurgicale dans les endométriomes ovariens

Les endométriomes sont des excroissances ovariennes bénignes. Des preuves suggèrent que l'ablation chirurgicale d'un endométriome fournit de meilleurs résultats que le drainage et la destruction de la paroi kystique en termes de récidive, de symptômes douloureux, mais aussi de chances d'obtenir une grossesse spontanée chez les femmes précédemment hypofertiles. L'exérèse chirurgicale du kyste devrait être l'approche chirurgicale privilégiée. Toutefois, il manque des preuves pour soutenir qu'une technique serait privilégiée chez les femmes souhaitant concevoir et se tournant vers le traitement de fécondation in vitro (FIV). Un essai randomisé supplémentaire a démontré que chez les femmes essayant de concevoir, la réponse ovarienne à la stimulation, dans le cadre d'un traitement contre la stérilité, est meilleure chez celles ayant subi l'ablation chirurgicale du kyste au lieu du drainage et de la destruction de l'endométriome. Les probabilités de grossesses ultérieures n'étaient pas affectées.

D'autres recherches sont requises dans ce domaine afin d'évaluer la qualité de vie après la chirurgie, de clarifier les effets de la chirurgie sur la fertilité avec le traitement de FIV et d'étudier les effets de la chirurgie sur la fonction ovarienne.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 19th February, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;

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