Interventions for preventing bone disease in kidney transplant recipients

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Authors


Abstract

Background

Patients with chronic kidney disease have significant abnormalities of bone remodeling and mineral homeostasis and are at increased risk of fracture. The fracture risk for a kidney transplant recipient is four times that of the general population and higher than for a patient on dialysis. Randomised controlled trials (RCTs) report the use of bisphosphonates, vitamin D sterols, calcitonin, and hormone replacement therapy to treat bone disease following transplantation.

Objectives

To evaluate the use of interventions for treating bone disease following kidney transplantation.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL in The Cochrane Library), Cochrane Renal Group's specialised register, MEDLINE, EMBASE, reference lists, and conference proceedings abstracts without language restriction.

Selection criteria

RCTs and quasi-RCTs comparing different treatments for kidney transplant recipients of any age were selected. We excluded all other transplant recipients, including kidney-pancreas transplant recipients.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. Statistical analyses were performed using the random effects model and the results expressed as risk ratio (RR) with 95% confidence intervals (CI) for dichotomous variables and mean difference (MD) for continuous outcomes.

Main results

Twenty-four trials (1,299 patients) were included. No individual intervention (bisphosphonates, vitamin D sterol or calcitonin) was associated with a reduction in fracture risk compared with placebo. Combining results for all active interventions against placebo demonstrated any treatment of bone disease was associated with a reduction in the RR of fracture (RR 0.51, 95% CI 0.27 to 0.99). Bisphosphonates (any route), vitamin D sterol, and calcitonin all had a beneficial effect on the bone mineral density at the lumbar spine. Bisphosphonates and vitamin D sterol also had a beneficial effect on the bone mineral density at the femoral neck. Bisphosphonates had greater efficacy for preventing bone mineral density loss when compared head-to-head with vitamin D sterols. Few or no data were available for combined hormone replacement, testosterone, selective oestrogen receptor modulators, fluoride or anabolic steroids. Other outcomes including all-cause mortality and drug-related toxicity were reported infrequently.

Authors' conclusions

Treatment with a bisphosphonate, vitamin D sterol or calcitonin after kidney transplantation may protect against immunosuppression-induced reductions in bone mineral density and prevent fracture. Adequately powered trials are required to determine whether bisphosphonates are better than vitamin D sterols for fracture prevention in this population. The optimal route, timing, and duration of administration of these interventions remains unknown.

摘要

背景

預防腎臟移植接受者骨頭疾病的療法

慢性腎臟疾病患者由於骨頭重建與礦物質體內平衡方面會出現明顯異常,進而使骨折風險增加。腎臟移植接受者之骨折風險為一般族群的4倍,同時也比接受洗腎的患者高。隨機對照臨床試驗 (RCTs) 指出在移植後可利用雙磷酸鹽類藥物、維生素D固醇類藥物、抑鈣激素、與荷爾蒙療法治療骨頭方面的疾病。

目標

評估用於治療腎臟移植後之骨頭疾病的療法。

搜尋策略

我們搜尋Cochrane對照試驗登錄資料庫 (Cochrane資料庫內的CENTRAL) 、Cochrane腎臟組的專業登錄、MEDLINE、EMBASE、參考文獻列表、與各式語言的研討會議程摘要。最後搜尋日期: 2006年5月

選擇標準

針對各年齡層的腎臟移植接受者進行不同治療方法的所有隨機臨床對照試驗 (RCTs) 與半隨機臨床對照試驗 (quasiRCTs) 皆納入研究。本試驗排除所有其他器官移植接受者,包括: 腎臟胰臟移植接受者。

資料收集與分析

2位作者個別進行試驗品質與取得資料的評估。利用隨機效果模型及以擁有95% 信賴區間 (CI) 之相對風險 (RR) 表示分歧的變數,而以平均差異 (MD) 表示持續結果的統計分析。

主要結論

共24項試驗 (1,299位患者) 納入分析。與安慰劑組相較,無任何介入單一治療 (雙磷酸鹽類藥物、維生素D固醇類藥物、或抑鈣激素) 可降低骨折的風險。但綜合所有治療與安慰劑比較,結果顯示骨折相對風險降低 (RR 0.51%, 95% 信賴區間 0.27 – 0.99) ,雙磷酸鹽類藥物 (任何給藥途徑) 、維生素D固醇類藥物、與抑鈣激素都可對腰椎骨頭的礦物質密度造成有利影響。雙磷酸鹽類藥物與維生素D固醇類藥物亦可對股骨頸骨頭的礦物質密度造成有利影響。但與維生素D固醇類藥物進行直接對比時,雙磷酸鹽類藥物防止骨頭礦物質密度流失的效果較佳。結合使用荷爾蒙替代療法、睪固酮、選擇性雌激素受體調節劑、氟化物、或合成類固醇的相關資料則少之又少。其他有關所有死因與藥物相關毒性的報告也非常少。

作者結論

於腎臟移植後,利用雙磷酸鹽類藥物、維生素D固醇類藥物或抑鈣激素進行治療,可預防免疫抑制劑在減少骨頭礦物質密度方面的影響,進而可預防骨折。但仍需要更有力的試驗以決定在預防此族群的骨折風險方面,雙磷酸鹽類藥物的效果是否比維生素D固醇類藥物好。而且目前仍不明瞭此些療法的最適當的使用途徑、施用時機、與使用時間長度。

翻譯人

本摘要由馬偕醫院郭馨仁翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

腎臟移植接受者,因為之前的腎臟疾病緣故,骨質就較脆弱。骨質密度,在移植後第一年明顯快速的下降並且骨質持續流失。在成功的移植後,骨折發生率每年大於2% 。骨質流失和骨折的危險,都明顯比一般人和透析患者來的高。這篇研究評估在腎臟移植後用於減少骨頭疾病之治療的利與弊。共有24個臨床試驗 (1,299位患者) 被納入分析。在隨機控制的試驗中,目前並沒有個別的治療 (雙磷酸鹽類藥物、維生素D固醇類藥物、或抑鈣激素) ,顯示可以減少對於腎臟移植後骨折之危險。然而在統合分析 (Metaanalysis) 的研究發現,任何治療骨頭疾病的方式 (雙磷酸鹽類藥物、維生素D固醇類藥物、或抑鈣激素) ,這些藥物都可以減少腎臟移植後骨折的危險。然而因為缺乏慢性腎病變病人骨密度檢查資料,這些結論雖然在臨床上是不明確的,但在腎臟移植後給予這些藥物,是可以改善骨質密度。而且研究顯示雙磷酸鹽類藥物比維生素D固醇類藥物,更能有效改善骨質密度。

Résumé scientifique

Interventions pour prévenir les maladies osseuses chez les receveurs de greffes de rein.

Contexte

Les patients atteints de maladies rénales chroniques présentent des anomalies significatives dans le remodelage des os et la homoéostasie minérale et sont exposés à des risques de fracture plus élevés. Le risque de fracture d'un receveur de greffe de rein est quatre fois plus élevé que chez la population générale et plus élevé que chez un patient sous dialyse. Les essais contrôlés randomisés (ECR) indiquent l'emploi de bisphosphonates, stérols de vitamine D, calcitonine et d'une hormonothérapie substitutive pour traiter la maladie osseuse suite à une greffe.

Objectifs

Évaluer le recours aux interventions pour traiter les maladies osseuses suite à une greffe de rein.

Stratégie de recherche documentaire

Le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL dans la bibliothèque Cochrane), le registre spécialisé de Cochrane Renal Group, MEDLINE, EMBASE, les listes de référence et les résumés des actes de conférence ont été consultés, sans restrictions de langues.

Critères de sélection

Les ECR et quasi-ECR comparant des traitements différents pour les receveurs de greffes de rein de tout âge ont été sélectionnés. Nous avons exclus tous les autres receveurs de greffes, y compris, les receveurs de greffes de rein-pancréas.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et ont extrait les données. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous la forme de risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les variables dichotomiques et la différence moyenne (DM) pour les résultats continus.

Résultats principaux

Vingt-quatre essais rassemblant 1 299 patients ont été inclus. Il n'y a pas d'intervention individuelle (bisphosphonates, stérol ou calcitonine de vitamine D) liée à une réduction des risques de fracture par rapport au placebo. La combinaison des résultats pour toutes les interventions actives, par opposition au placebo, ont montré que tout traitement des maladies osseuses était associé à une réduction du RR de fracture (RR de 0,51, IC à 95 % de 0,27 à 0,99). Les bisphosphonates (administrés par toute voie), le stérol de vitamine D et la calcitonine ont tous eu un effet avantageux sur la densité minérale des os de la colonne lombaire. Les bisphosphonates et le stérol de vitamine D ont aussi eu un effet avantageux sur la densité minérale des os du col fémoral. Les bisphosphonates se sont avérés plus avantageux pour prévenir la perte de densité minérale des os si on les compare face à face aux stérols de vitamine D. Les données disponibles pour le remplacement hormonal combiné, la testostérone, les modulateurs du receveur d'œstrogène sélectif, le fluorure et les stéroïdes anabolisants sont inexistantes ou rares. D'autres résultats, y compris la mortalité toutes causes et la toxicité liée aux médicaments ont été fréquemment rapportés.

Conclusions des auteurs

Le traitement avec bisphosphonates, stérol de vitamine D ou calcitonine après une greffe de rein peut protéger des réductions induites par immunodépression de la densité minérale des os et prévenir les fractures. Des essais dotés de la puissance adéquate sont nécessaires pour déterminer si les bisphosphonates sont meilleurs que les stérols de vitamine D pour prévenir les fractures au sein de cette population. La voie optimale, la synchronisation et la durée de l'administration de ces interventions demeurent inconnues.

アブストラクト

腎移植レシピエントの骨疾患を予防するための介入

背景

慢性腎疾患患者では骨再構築とミネラルの恒常性に著しい異常があり、骨折リスクが上昇している。腎移植レシピエントの骨折リスクは一般集団の4倍であり、透析患者よりも高い。ランダム化比較試験(RCT)から、移植後の骨疾患治療のためのビスホスホネート、ビタミンDステロール、カルシトニンおよびホルモン補充療法の使用が報告されている。

目的

腎移植後の骨疾患を治療するための介入の使用を評価する。

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials(コクラン・ライブラリのCENTRAL)、Cochrane Renal Group's specialised register、MEDLINE、EMBASE、参考文献リストおよび学会論文集の抄録を言語に制約を設けないで検索した。最新検索日:2006年5月

選択基準

あらゆる年齢の腎移植レシピエントに対して異なる治療を比較しているランダム化および準ランダム化比較試験を選択した。腎・膵移植レシピエントを含むその他の移植レシピエントはすべて除外した。

データ収集と分析

2名のレビューアが独自に試験の質を評価し、データを抽出した。ランダム効果モデルを用いて統計学的解析を行い、二値変数については相対リスク(RR)と95%信頼区間(CI)、連続変数のアウトカムについては平均差(MD)で結果を表した。

主な結果

24件の試験(参加者1,299例)を含めた。個々の介入(ビスホスホネート、ビタミンDステロールまたはカルシトニン)はいずれも、プラセボと比較して骨折リスクの減少はみられなかった。プラセボと比較したあらゆる能動的介入法についての結果を統合したところ、骨疾患の全治療は骨折の相対リスクを減少させることが示された(RR0.51、95%CI0.27から0.99)。ビスホスホネート(あらゆる経路)、ビタミンDステロールおよびカルシトニンはすべて、腰椎の骨塩密度に有益な効果があった。ビスホスホネートおよびビタミンDステロールでは大腿骨頚部の骨塩密度にも有益な効果があった。ビタミンDステロールと直接比較した場合も、ビスホスホネートは骨塩密度減少の予防に有効であった。複合ホルモン補充、テストステロン、選択的エストロゲン受容体調節薬、フッ化物やタンパク同化ステロイドに関するデータはほとんど全く入手できなかった。全死亡率および薬物関連毒性を含むその他のアウトカムはほとんど報告されていなかった。

著者の結論

腎移植後のビスホスホネート、ビタミンDステロールまたはカルシトニンによる治療は、免疫抑制により誘発される骨塩密度の減少から保護し、骨折を予防すると思われる。この集団の骨折予防にビスホスホネートがビタミンDステロールよりも優れているかどうかを判定するためには、十分な検出力を持った試験が必要である。これらの介入法の至適投与経路、時期、期間は依然として不明である。

訳注

監  訳: 林 啓一,2008.1.11

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Interventions for preventing bone disease in kidney transplant recipients

Recipients of a kidney transplants have a pre-existing increase in bone fragility resulting from kidney disease. Bone mineral density decreases rapidly in the first year after engraftment and there is continued bone loss through the period of transplantation. The incidence of fracture following successful transplantation is greater than 2% per annum. Bone loss and fracture risk are significantly higher than both the general and dialysis population. This study examines the benefits and risks of treatments used to reduce bone disease following kidney transplantation. Twenty-four trials (12,99 patients) were included. No individual intervention (bisphosphonate, vitamin D sterol or calcitonin) has been shown in randomised controlled trials to reduce fracture risk after kidney transplantation. Meta analysis of all available such trials combined, however, shows that any intervention (bisphosphonate, vitamin D sterol, or calcitonin) for bone disease in kidney transplant recipients does reduce the risk of fracture in this population. These agents also provide a significant improvement in bone mineral density when given after transplantation, although the clinical significance of this is uncertain due to the lack of validation in bone densitometry in chronic kidney disease. Bisphosphonates have greater efficacy to preserve bone mineral density than vitamin D sterols in head-to-head trials.

Résumé simplifié

Interventions pour prévenir les maladies osseuses chez les receveurs de greffes de rein.

Les receveurs de greffes de rein présentent une fragilité osseuse préexistante accrue résultant de la maladie rénale. La densité minérale des os diminue rapidement au cours de la première année après la prise de greffe et la perte osseuse continue pendant la période de greffage. L'incidence de fractures suite à un greffon transféré avec succès est supérieure à 2% par an. La perte osseuse et les risques de fractures sont considérablement plus élevés que chez la population générale et sous dialyse. Cette étude examine les bénéfices et les risques de traitements utilisés pour réduire les maladies osseuses suite à une greffe de rein. Vingt-quatre essais rassemblant 1 299 patients ont été inclus. Aucune intervention individuelle (bisphosphonate, stérol ou calcitonine de vitamine D) n'a été indiquée dans les essais contrôlés randomisés pour réduire les risques de fractures après le greffage du rein. Cependant, les méta-analyses de tous ces essais disponibles combinés ne montrent pas qu'une intervention quelconque (bisphosphonate, stérol ou calcitonine de vitamine D) pour traiter la maladie osseuse chez les receveurs de greffes de rein réduise le risque de fractures dans cette population. Ces agents apportent également une amélioration considérable de la densité minérale des os lorsqu'ils sont administrés après la greffe, bien que l'importance clinique de cela est incertaine en raison de l'absence de validation dans la densitométrie osseuse des maladies rénales chroniques. Les bisphosphonates sont plus efficaces pour préserver la densité minérale des os que les stérols de vitamine D dans les essais face à face.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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