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Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Traditional treatment methods for haemorrhoids fall into two broad groups: less invasive techniques including rubber band ligation (RBL), which tend to produce minimal pain, and the more radical techniques like excisional haemorrhoidectomy (EH), which are inherently more painful. For decades, innovations in the field of haemorrhoidal treatment have centred on modifying the traditional methods to achieve a minimally invasive, less painful procedure and yet with a more sustainable result. The availability of newer techniques has reopened debate on the roles of traditional treatment options for haemorrhoids.

Objectives

To review the efficacy and safety of the two most popular conventional methods of haemorrhoidal treatment, rubber band ligation and excisional haemorrhoidectomy. The original study has now been up dated using the same search strategy.

Search methods

We searched MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, and CINAHL October 2010

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy for symptomatic haemorrhoids in adult human patients were included.

Data collection and analysis

We extracted data on to previously designed data extraction sheet. Dichtomous data were presented as relative risk and 95% confidence intervals, and continuous outcomes as weighted mean difference and 95% confidence intervals.

Main results

Three trials (of poor methodological quality) met the inclusion criteria. Complete remission of haemorrhoidal symptom was better with excisional haemorrhoidectomy (EH) (three studies, 202 patients, RR 1.68, 95% CI 1.00 to 2.83). There was significant heterogeneity between the studies (I2 = 90.5%; P = 0.0001). Similar analysis based on the grading of haemorrhoids revealed the superiority of EH over RBL for grade III haemorrhoids (prolapse that needs manual reduction) (two trials, 116 patients, RR 1.23, CI 1.04 to 1.45; P = 0.01). However, no significant difference was noticed in grade II haemorrhoids (prolapse that reduces spontaneously on cessation of straining) (one trial, 32 patients, RR 1.07, CI 0.94 to 1.21; P = 0.32) Fewer patients required re-treatment after EH (three trials, RR 0.20 CI 0.09 to 0.40; P < 0.00001). Patients undergoing EH were at significantly higher risk of postoperative pain (three trials, fixed effect; 212 patients, RR 1.94, 95% CI 1.62 to 2.33, P < 0.00001). The overall delayed complication rate showed significant difference (P = 0.03) (three trials, 204 patients, RR 6.32, CI 1.15 to 34.89) between the two interventions.

Authors' conclusions

The present systematic review confirms the long-term efficacy of EH, at least for grade III haemorrhoids, compared to the less invasive technique of RBL but at the expense of increased pain, higher complications and more time off work. However, despite these disadvantages of EH, patient satisfaction and patient's acceptance of the treatment modalities seems to be similar following both the techniques implying patient's preference for complete long-term cure of symptoms and possibly less concern for minor complications. So, RBL can be adopted as the choice of treatment for grade II haemorrhoids with similar results but with out the side effects of EH while reserving EH for grade III haemorrhoids or recurrence after RBL. More robust study is required to make definitive conclusions.

One additional study was identified from the updated search (Ali 2005). However, after careful review and discussion among the authors, it was decided that this study did not meet the necessary criteria for including in the analysis. Hence, the results and conclusion remains the same.

Résumé scientifique

Ligature élastique versus hémorroïdectomie par excision pour le traitement des hémorroïdes

Contexte

Les méthodes de traitement traditionnelles des hémorroïdes appartiennent à deux grandes catégories : les techniques peu invasives, telles que la ligature élastique (LE), qui tendent à produire une douleur minime, et les techniques plus radicales, telles que l'hémorroïdectomie par excision (HE), qui sont par essence plus douloureuses. Pendant des décennies, les innovations dans le domaine du traitement des hémorroïdes se sont centrées sur l'adaptation des méthodes traditionnelles afin de développer une procédure moins invasive, moins douloureuse, mais permettant des résultats plus durables. L'apparition de techniques plus récentes a relancé le débat autour du rôle des options de traitement traditionnelles des hémorroïdes.

Objectifs

Afin d’examiner l'efficacité et l'innocuité des deux méthodes conventionnelles les plus utilisées dans le traitement des hémorroïdes : la ligature élastique et l'hémorroïdectomie par excision, l'étude initiale a été mise à jour en utilisant la même stratégie de recherche documentaire.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté MEDLINE, EMBASE, CENTRAL et CINAHL en octobre 2010.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés comparant une ligature élastique à une hémorroïdectomie par excision dans le traitement des hémorroïdes symptomatiques chez des patients adultes ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Nous avons extrait les données sur une fiche d'extraction prédéfinie. Les données dichotomiques ont été présentées sous forme de risque relatif et d'intervalles de confiance à 95 %, et les résultats continus sous forme de différence moyenne pondérée et d'intervalles de confiance à 95 %.

Résultats principaux

Trois essais (de mauvaise qualité méthodologique) remplissaient les critères d'inclusion. La rémission complète des symptômes hémorroïdaires a été supérieure avec l'hémorroïdectomie par excision (HE) (trois études, 202 patients, RR de 1,68, IC à 95 %, entre 1,00 et 2,83). Il existait une hétérogénéité significative entre les études (I2 = 90,5 % ; P = 0,0001). Une analyse similaire basée sur la classification des hémorroïdes a révélé la supériorité de l'HE par rapport à la LE dans le traitement des hémorroïdes de stade III (prolapsus exigeant une réduction manuelle) (deux essais, 116 patients, RR de 1,23, IC entre 1,04 et 1,45 ; P = 0,01). Néanmoins, aucune différence significative n’a été observée concernant les hémorroïdes de stade II (prolapsus se réduisant spontanément après le passage des selles) (un essai, 32 patients, RR de 1,07, IC entre 0,94 et 1,21 ; P = 0,32). Moins de patients ont nécessité un nouveau traitement après une HE (trois essais, RR de 0,20, IC entre 0,09 et 0,40 ; P < 0,00001). Les patients subissant une HE ont présenté un risque significativement supérieur de douleur postopératoire (trois essais, effet fixe ; 212 patients, RR de 1,94, IC à 95 %, entre 1,62 et 2,33, P < 0,00001). Le taux global de complications différées a présenté une différence significative (P = 0,03) (trois essais, 204 patients, RR de 6,32, IC entre 1,15 et 34,89) entre les deux interventions.

Conclusions des auteurs

Cette revue systématique confirme l'efficacité à long terme de l'HE (tout du moins pour les hémorroïdes de stade III) par rapport à la technique LE moins invasive, mais au prix d'une douleur accrue, de davantage de complications et d'arrêts de travail plus longs. Néanmoins, malgré les inconvénients de l'HE, la satisfaction des patients et leur acceptation des modalités de traitement semblent similaires après les deux interventions, ce qui implique une préférence des patients pour une guérison complète et durable des symptômes et, potentiellement, une préoccupation moindre concernant les complications mineures. La LE peut donc être adoptée comme traitement de choix des hémorroïdes de stade II avec des résultats similaires à ceux de l'HE mais sans ses effets secondaires, tandis que l'HE peut être réservée aux hémorroïdes de stade III ou aux récidives après une LE. Une étude plus robuste est nécessaire afin de pouvoir tirer des conclusions définitives.

Une étude supplémentaire a été identifiée au cours de la mise à jour (Ali 2005). Néanmoins, après évaluation soigneuse et discussion entre les auteurs, il a été décidé que cette étude ne remplissait pas les critères d'inclusion dans l'analyse. Les résultats et la conclusion restent donc inchangés.

Resumen

Ligadura con banda elástica versus hemorroidectomía de escisión para las hemorroides

Antecedentes

Los métodos de tratamiento tradicionales para las hemorroides se clasifican en dos grandes grupos: técnicas menos invasivas que incluyen la ligadura con banda elástica, que tienden a producir un dolor mínimo, y técnicas más radicales como la hemorroidectomía de escisión, que son inherentemente más dolorosas. Durante décadas, las innovaciones en el ámbito del tratamiento hemorroidal se han centrado en modificar los métodos tradicionales para lograr un procedimiento mínimamente invasivo y menos doloroso y, no obstante, con un resultado más sostenido. La disponibilidad de nuevas técnicas ha reanudado el debate sobre las funciones de las opciones de tratamiento tradicionales para las hemorroides.

Objetivos

Revisar la eficacia y seguridad de los dos métodos convencionales más populares de tratamiento hemorroidal: la ligadura con banda elástica y la hemorroidectomía de escisión.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las principales bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, CINAHL).

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que comparaban la ligadura con banda elástica con hemorroidectomía de escisión para las hemorroides sintomáticas en pacientes humanos adultos.

Obtención y análisis de los datos

Se extrajeron los datos en una hoja de obtención de datos previamente diseñada. Los datos dicotómicos se presentaron como riesgo relativo (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%, y las medidas de resultado continuas como diferencia de medias ponderada (DMP) e intervalos de confianza del 95%.

Resultados principales

Tres ensayos (de baja calidad metodológica) cumplieron los criterios de inclusión. La remisión completa del síntoma hemorroidal fue mejor con la hemorroidectomía de escisión (3 estudios, 202 pacientes, RR: 1,68; IC del 95%: 1,00 a 2,83). Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 90,5%; P = 0,0001). Un análisis similar basado en la clasificación de las hemorroides mostró la superioridad de la hemorroidectomía de escisión sobre la ligadura con banda elástica para las hemorroides grado III (prolapso que necesita reducción manual) (2 ensayos, 116 pacientes, RR: 1,23; IC del 95%: 1,04 a 1,45; P = 0,01). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en las hemorroides grado II (prolapso con resolución espontánea con el cese del esfuerzo defecatorio) (1 ensayo, 32 pacientes, RR: 1,07; IC del 95%: 0,94 a 1,21; P = 0,32) Menos pacientes requirieron un retratamiento después de la hemorroidectomía de escisión (3 ensayos, RR: 0,20; IC del 95%: 0,09 a 0,40; P < 0,00001). Los pacientes sometidos a hemorroidectomía de escisión tuvieron un riesgo significativamente mayor de dolor postoperatorio (3 ensayos, efecto fijo; 212 pacientes, RR: 1,94; IC del 95%: 1,62 a 2,33; P < 0,00001). La tasa general de complicaciones tardías mostró una diferencia significativa (P = 0,03) (3 ensayos, 204 pacientes, RR: 6,32; IC del 95%: 1,15 a 34,89) entre las dos intervenciones.

Conclusiones de los autores

La presente revisión sistemática confirma la eficacia a largo plazo de la hemorroidectomía de escisión, al menos para las hemorroides grado III, en comparación con la técnica menos invasiva de ligadura con banda elástica, pero a expensas de mayor dolor, mayores complicaciones y más tiempo de ausencia al trabajo. Sin embargo, a pesar de las desventajas de la hemorroidectomía de escisión, la satisfacción del paciente y la aceptación del paciente de las modalidades de tratamiento parecen ser similares en ambas técnicas, lo que implica la preferencia del paciente por la curación completa de los síntomas a largo plazo y posiblemente menos inquietud por las complicaciones menores. Entonces, se puede adoptar la ligadura con banda elástica como tratamiento de elección para las hemorroides grado II, con resultados similares pero sin los efectos secundarios de la hemorroidectomía de escisión, mientras que se reserva la hemorroidectomía de escisión para las hemorroides grado III o la recurrencia después de la ligadura con banda elástica. Se necesita realizar un estudio más sólido para establecer conclusiones definitivas.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Plain language summary

This review compares the safety and effectiveness of two of the most popular treatments for haemorrhoids, rubber band ligation (RBL) and excisional haemorrhoidectomy (EH).

When conservative treatments like change of diet or ointments do not help, people usually see a doctor for haemorrhoid removal. RBL involves placing rubber bands around haemorrhoids until they eventually fall off. There are other nonsurgical treatments for haemorrhoids but RBL is often considered the best. For more severe haemorrhoids surgical removal of the haemorrhoids (EH) may be necessary. Although it is very effective, it is more painful and invasive.
This review is based upon three randomised controlled trials comparing RBL with EH, with a total of 216 patients. The trials showed that with EH, haemorrhoids did not come back as often as with RBL. EH was better for advanced haemorrhoids, known as grade III haemorrhoids. For less severe grade II haemorrhoids, RBL and EH were equally effective. EH caused more pain after the procedure, more minor complications, and required more time off work. Patient satisfaction was similar for both treatments.

This review has been up dated as of October 2010 and the search was carried out with previously used search strategy to identify any possible new randomised controlled study to include in the statistics. Only one additional paper was identified with a potential possibility to include in the study (Ali 2005). However, after a combined common decision from all the authors, it was decided to exclude the paper for the statistics because of the poor data presentation and randomisation method.
After up to date search, the conclusion has not changed and the review authors conclude that RBL should be the primary treatment used for grade II haemorrhoids, and EH reserved for patients who failed after repeated RBL or grade III haemorrhoids. They recommend more research be done comparing these techniques with the many newer ones, especially stapled haemorrhoidopexy, to determine which treatment is best.

Résumé simplifié

Cette revue compare l'innocuité et l'efficacité de deux des traitements les plus utilisés contre les hémorroïdes, la ligature élastique (LE) et l'hémorroïdectomie par excision (HE).

Lorsque les traitements conservateurs tels que le changement d'alimentation ou les pommades ne fonctionnent pas, les patients consultent généralement un médecin en vue de l'ablation des hémorroïdes. La LE consiste à placer des bandes élastiques autour des hémorroïdes jusqu'à ce qu'elles se détachent d'elles-mêmes. Il existe d'autres traitements non chirurgicaux contre les hémorroïdes, mais la LE est souvent considérée comme la meilleure méthode. En cas d'hémorroïdes plus sévères, l'ablation chirurgicale des hémorroïdes (HE) peut s'avérer nécessaire. Bien qu'elle soit très efficace, elle est plus douloureuse et invasive.
Cette revue repose sur trois essais contrôlés randomisés comparant une LE à une HE chez un total de 216 patients. Ces essais ont montré qu'après une HE, les hémorroïdes ne réapparaissaient pas aussi fréquemment qu'après une LE. L'HE a été plus efficace dans le traitement des hémorroïdes de stade avancé, que l'on appelle hémorroïdes de stade III. Pour les hémorroïdes moins sévères de stade II, la LE et l'HE ont été aussi efficaces l'une que l'autre. L'HE a entraîné davantage de douleur après la procédure, davantage de complications mineures et un arrêt de travail plus long. La satisfaction des patients était similaire avec les deux traitements.

Cette revue a été mise à jour en octobre 2010 en appliquant la stratégie de recherche documentaire précédemment utilisée afin d'identifier toute nouvelle étude contrôlée randomisée à inclure dans les statistiques. Un seul article supplémentaire identifié pouvait potentiellement être inclus dans l'étude (Ali 2005). Néanmoins, sur décision commune de tous les auteurs, cet article a été exclu des statistiques en raison d'une présentation des données et d'une méthode de randomisation insuffisantes.
Suite à cette mise à jour, les conclusions n'ont pas changé et les auteurs de la revue en concluent que la LE devrait être utilisée comme traitement de première intention des hémorroïdes de stade II, tandis que l'HE devrait être réservée aux patients pour lesquels plusieurs LE n'ont pas fonctionné ou souffrant d'hémorroïdes de stade III. Nous recommandons que de nouvelles recherches soient entreprises afin de comparer ces méthodes aux nombreuses techniques plus récentes, en particulier l'hémorroïdopexie par agrafage, et de déterminer le traitement le plus efficace.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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