Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Carmelo Lafuente-Lafuente,

    Corresponding author
    1. Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles Foix, AP-HP, Université Pierre et Marie Curie (Paris 6), Service de Gériatrie à orientation Cardiologique et Neurologique, Ivry-sur-Seine, Ile-de-France, France
    • Carmelo Lafuente-Lafuente, Service de Gériatrie à orientation Cardiologique et Neurologique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles Foix, AP-HP, Université Pierre et Marie Curie (Paris 6), 7 avenue de la République, Ivry-sur-Seine, Ile-de-France, 94205, France. c.lafuente@nodo3.net. carmelo.lafuente@cfx.ap-hop.paris.fr.

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  • Miguel Angel Longas-Tejero,

    1. Hospital universitario Príncipe de Asturias, Servicio de Cardiología, Madrid, Spain
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  • Jean-François Bergmann,

    1. Hôpital Lariboisière, AP-HP, Université Paris 7 Diderot, Service de Médecine Interne A, Paris, France
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  • Joël Belmin

    1. Université Pierre et Marie Curie (Paris 6), La Triade - Service hospitalo-universitaire de Gérontologie, Paris, France
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Abstract

Background

Atrial fibrillation (AF) is the most frequent sustained arrhythmia. AF recurs frequently after restoration of normal sinus rhythm. Antiarrhythmic drugs have been widely used to prevent recurrence, but the effect of these drugs on mortality and other clinical outcomes is unclear.

Objectives

To determine, in patients who recovered sinus rhythm after AF, the effect of long-term treatment with antiarrhythmic drugs on death, stroke and embolism, adverse effects, pro-arrhythmia, and recurrence of AF.

Search methods

We updated the searches of CENTRAL on The Cochrane Libary (Issue 1 of 4, 2010), MEDLINE (1950 to February 2010) and EMBASE (1966 to February 2010). The reference lists of retrieved articles, recent reviews and meta-analyses were checked.

Selection criteria

Two independent reviewers selected randomised controlled trials comparing any antiarrhythmic with a control (no treatment, placebo or drugs for rate control) or with another antiarrhythmic, in adults who had AF and in whom sinus rhythm was restored. Post-operative AF was excluded.

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed quality and extracted data. Studies were pooled, if appropriate, using Peto odds ratio (OR). All results were calculated at one year of follow-up.

Main results

In this update, 11 new studies met inclusion criteria, making a total of 56 included studies, comprising 20,771 patients. Compared with controls, class IA drugs quinidine and disopyramide (OR 2.39, 95% confidence interval (95%CI) 1.03 to 5.59, number needed to harm (NNH) 109, 95%CI 34 to 4985) and sotalol (OR 2.47, 95%CI 1.2 to 5.05, NNH 166, 95%CI 61 to 1159) were associated with increased all-cause mortality. Other antiarrhythmics did not seem to modify mortality.

Several class IA (disopyramide, quinidine), IC (flecainide, propafenone) and III (amiodarone, dofetilide, dronedarone, sotalol) drugs significantly reduced recurrence of AF (OR 0.19 to 0.70, number needed to treat (NNT) 3 to 16). Beta-blockers (metoprolol) also reduced significantly AF recurrence (OR 0.62, 95% CI 0.44 to 0.88, NNT 9).

All analysed drugs increased withdrawals due to adverse affects and all but amiodarone, dronedarone and propafenone increased pro-arrhythmia. We could not analyse other outcomes because few original studies reported them.

Authors' conclusions

Several class IA, IC and III drugs, as well as class II (beta-blockers), are moderately effective in maintaining sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation. However, they increase adverse events, including pro-arrhythmia, and some of them (disopyramide, quinidine and sotalol) may increase mortality. Possible benefits on clinically relevant outcomes (stroke, embolisms, heart failure) remain to be established.

Résumé scientifique

Les anti-arythmiques pour le maintien du rythme sinusal après cardioversion dans la fibrillation auriculaire

Contexte

La fibrillation auriculaire (FA) est la plus fréquente des arythmies prolongées. L'AF récidive fréquemment après le rétablissement du rythme sinusal normal. Les anti-arythmiques sont largement utilisés pour prévenir la récidive, mais l'effet de ces médicaments sur la mortalité et d'autres aspects cliniques n'est pas clair.

Objectifs

Déterminer, chez les patients ayant récupéré le rythme sinusal après FA, l'effet d'un traitement à long terme avec des médicaments anti-arythmiques sur la mortalité, les AVC et les embolies, les effets indésirables, l'effet pro-arythmique et la récidive de la FA.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons mis à jour les recherches dans CENTRAL sur The Cochrane Library (numéro 1 sur 4, 2010), MEDLINE (de 1950 à février 2010) et EMBASE (de 1966 à février 2010). Nous avons passé au crible les références bibliographiques des articles récupérés et des revues et méta-analyses récentes.

Critères de sélection

Deux auteurs indépendants ont sélectionné des essais contrôlés randomisés comparant un anti-arythmique à un contrôle (absence de traitement, placebo ou médicament de régulation du rythme) ou à un autre anti-arythmique, chez des adultes ayant été atteints de FA et dont le rythme sinusal avait été restauré. La FA post-opératoire a été exclue.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué la qualité et extrait des données de façon indépendante. Des études ont été regroupées, lorsque cela était approprié, à l'aide du rapport des cotes de Peto (OR). Tous les résultats ont été calculés au bout d'un an de suivi.

Résultats principaux

Dans cette mise à jour, 11 nouvelles études répondaient aux critères d'inclusion, portant les études incluses à un total de 56, soit 20 771 patients. En comparaison avec les contrôles, la quinidine et la disopyramide (RC 2,39 ; intervalle de confiance à 95% (IC à 95%) 1,03 à 5,59 ; nombre nécessaire pour nuire (NNN) 109 ; IC à 95% 34 à 4 985) de la classe de médicaments IA, ainsi que le sotalol (RC 2,47 ; IC à 95% 1,2 à 5,05 ; NNN 166 ; IC à 95% 61 à 1 159) étaient associés à une augmentation de la mortalité toutes causes. Les autres anti-arythmiques ne semblaient pas modifier la mortalité.

Plusieurs médicaments des classes IA (disopyramide, quinidine), IC (flécaïnide, propafénone) et III (amiodarone, dofétilide, dronédarone, sotalol) réduisaient considérablement la récurrence de la FA (RC 0,19 à 0,70 ; nombre de sujets à traiter (NST) 3 à 16). Les bêta-bloquants (métoprolol) réduisaient également de manière significative la récurrence de la FA (RC 0,62 ; IC à 95% 0,44 à 0,88 ; NST 9).

Tous les médicaments analysés avaient entrainé une augmentation des retraits pour cause d'effets indésirables et tous, sauf l'amiodarone, la propafénone et la dronédarone, avaient accru l'effet pro-arythmique. Nous n'avons pas pu analyser d'autres types de résultats parce que peu d'études originales en rendaient compte.

Conclusions des auteurs

Plusieurs médicaments des classes IA, IC et III, ainsi que de la classe II (bêta-bloquants), sont modérément efficaces pour maintenir le rythme sinusal après conversion de la fibrillation auriculaire. Ils provoquent cependant une augmentation des effets indésirables, notamment l'effet pro-arythmique, et certains d'entre eux (la disopyramide, la quinidine et le sotalol) sont susceptibles d'élever la mortalité. Les bénéfices possibles sur les critères de jugement cliniquement pertinents (AVC, embolies, insuffisance cardiaque) restent à établir.

アブストラクト

心房細動のカルディオバージョン後の洞調律維持を目的とした抗不整脈薬

背景

心房細動(AF)は最も頻度が高い持続性不整脈である。AFは正常洞調律復帰後に高頻度に再発する。抗不整脈薬は再発予防のため広く使用されているが、死亡率および他の臨床的アウトカムへの影響は不明である。

目的

AF後洞調律に復帰した患者を対象に、抗不整脈薬長期投与が死亡、脳卒中および塞栓症、有害作用、不整脈誘発、AF再発に及ぼす影響を検討すること。

検索戦略

コクラン・ライブラリ(2010年第4号1)のCENTRAL、MEDLINE(1950~2010年2月)およびEMBASE(1966~2010年2月)の検索を更新した。検索した論文の参考文献リスト、最近のレビューおよびメタアナリシスをチェックした。

選択基準

AFを有し洞調律に復帰した成人を対象に抗不整脈薬をコントロール(無治療、プラセボまたは心拍数コントロール薬)または他の抗不整脈薬と比較しているランダム化比較試験(RCT)を2名のレビューアが別々に選択した。手術後のAFは除外した。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に質を評価し、データを抽出した。Petoオッズ比(OR)を用いて適宜研究を統合した。すべての結果は、追跡1年後の時点で算出した。

主な結果

今回の更新では、11件の新たな研究が選択基準を満たし、患者20,771名からなる計56件の研究を選択した。コントロールに比べて、クラスIA薬剤のキニジンとジソピラミド[OR2.39、95%信頼区間(95%CI)1.03~5.59、害必要数(NNH)109、95%CI34~4,985]およびソタロール(OR2.47、95%CI1.2~5.05、NNH166、95%CI61~1,159)は総死亡率の上昇に関連していた。他の抗不整脈薬は死亡率を変化させないようであった。 いくつかのクラスIA薬(ジソピラミド、キニジン)、IC薬(フレカイニド、プロパフェノン)およびIII薬(アミオダロン、ドフェチリド、ソタロール)は、AF再発を有意に減少させた[OR0.19~0.70、治療必要数(NNT)3~16]。ベータ遮断薬(メトプロロール)もAF再発を有意に減少させた(OR0.62、95%CI0.44~0.88、NNT9)。 解析したすべての薬剤は有害作用による投与中止を増加させ、アミオダロン、ドロネダロン、プロパフェノン以外のすべての薬剤は不整脈誘発性を増加させた。他のアウトカムを報告した研究がほとんどなかったため、それらの解析を行えなかった。

著者の結論

いくつかのクラスIA、IC、およびIII薬、ならびにクラスII薬(ベータ遮断薬)は、心房細動からの変換後の洞調律維持に中等度の有効性を示した。しかし、不整脈誘発性などの有害事象が増加し、いくつかの薬剤(ジソピラミド、キニジン、ソタロール)は死亡率を上昇させるおそれがある。臨床に関連性のあるアウトカム(脳卒中、塞栓症、心不全)への可能性のある利益については、まだ確定されていない。

Plain language summary

Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation

Atrial fibrillation is a disease where the heart rhythm is irregular (this is called arrhythmia) and too fast (this is called tachycardia, from the Greek "tachy" meaning fast). Atrial fibrillation may produce complications, either in the heart (heart failure, syncope) or in other organs (mainly causing embolisms, which is the formation of blood clots in the cavities of the heart that may then travel to other places, for example the brain).

Atrial fibrillation can be reverted, restoring normal heart rhythm, by using drugs or a controlled electrical shock. However, a major problem is that atrial fibrillation recurs frequently. A variety of drugs have been employed to avoid recurrences and keep normal heart rhythm. This systematic review looked at the effectiveness and safety of antiarrhythmic drugs used to prevent recurrences of atrial fibrillation.

We found 56 good quality studies testing various antiarrhythmic drugs, involving 20,771 patients. The cumulative data from these studies show that several drugs are effective at preventing recurrences of atrial fibrillation (quinidine, disopyramide, flecainide, propafenone, amiodarone, azimilide, dofetilide, dronedarone and sotalol), but all of them increased adverse effects. The data shows also that some of those drugs, one specific group called "class IA", which comprises quinidine and disopyramide, and sotalol, may cause a small increase in the number of deaths in treated patients. A limitation of the review was that the majority of the studies we found did not assess the complications most frequently seen with atrial fibrillation (embolisms and heart failure). Therefore, we can not know if treatment with antiarrhythmic drugs may have any effect reducing (or increasing) those complications.

It is unclear if the long-term benefits obtained with antiarrhythmic drugs outweigh their risks.

Résumé simplifié

Les anti-arythmiques pour le maintien du rythme sinusal après cardioversion dans la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire est une maladie dans laquelle le rythme cardiaque est irrégulier (ce qu'on appelle arythmie) et trop rapide (ce qu'on appelle tachycardie, du grec « tachy » qui signifie rapide). La fibrillation auriculaire peut entraîner des complications, tant au niveau du cœur (insuffisance cardiaque, syncope) que d'autres organes (causant principalement des embolies, c'est à dire la formation de caillots sanguins dans les cavités du cœur qui peuvent ensuite être emportés ailleurs, par exemple dans le cerveau).

La fibrillation auriculaire peut être corrigée, et le rythme cardiaque normal restauré, à l'aide de médicaments ou d'un choc électrique contrôlé. La fibrillation auriculaire récidive cependant fréquemment et cela constitue un problème majeur. Divers médicaments ont été utilisés pour éviter les récidives et maintenir un rythme cardiaque normal. Cette revue systématique a examiné l'efficacité et l'innocuité des médicaments anti-arythmiques utilisés pour prévenir la récidive de la fibrillation auriculaire.

Nous avons trouvé 56 études de bonne qualité ayant testé divers médicaments anti-arythmiques et impliquant au total 20 771 patients. Les données cumulatives de ces études montrent que plusieurs médicaments sont efficaces pour prévenir la récidive de la fibrillation auriculaire (quinidine, disopyramide, flécaïnide, propafénone, amiodarone, azimilide, dofétilide, dronédarone et sotalol), mais tous entrainaient une augmentation des effets indésirables. Les données montrent également que certains de ces médicaments, un groupe spécifique appelé « classe IA » (qui comprend la quinidine et la disopyramide) et le sotalol, peuvent provoquer une légère augmentation des décès chez les patients traités. Une limitation de la revue tient au fait que la majorité des études trouvées n'avaient pas évalué les complications de la fibrillation auriculaire les plus fréquemment rencontrées (embolies et insuffisance cardiaque). C'est pourquoi nous ne pouvons pas savoir si un traitement avec des médicaments anti-arythmiques est susceptible de réduire (ou d'augmenter) ces complications.

Il n'est pas clair si les bénéfices à long terme des médicaments anti-arythmiques l'emportent sur leurs risques.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 8th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

心房細動のカルディオバージョン後の洞調律維持を目的とした抗不整脈薬

心房細動は、心臓のリズムが不規則になり(不整脈と呼ぶ)、速くなりすぎる(頻脈と呼び、速いことを意味するギリシャ語の「tachy」に由来)疾患の一つである。心房細動により合併症が心臓(心不全、失神)または他の器官(心臓の中で凝血塊が形成され、それが脳など他の場所へ運ばれる塞栓症が主として起こる)に生じることがある。 心房細動は、薬剤や制御した電気ショックを用いて正常な心調律に戻すことが可能である。しかし、高頻度に再発することが大きな問題である。再発を避け正常な心調律を維持するため様々な薬剤が用いられてきた。本システマティック・レビューでは、心房細動の再発を防止するために用いられる抗不整脈薬の有効性および安全性について考察した。 患者20,771名を対象に様々な抗不整脈薬について検証している良質な56件の研究を認めた。これらの研究による累積データでは、数種類の薬剤(キニジン、ジソピラミド、フレカイニド、プロパフェノン、アミオダロン、アジミライド、ドフェチリド、ドロネダロン、ソタロール)が心房細動の再発防止に有効であったが、すべての薬剤により有害作用が増加したと示された。これらの薬剤のうち、キニジンとジソピラミドからなる「クラスIA」と呼ばれる特定の1群およびソタロールは、投与患者における死亡数を軽度増加させるおそれがあるとデータから示された。本レビューの限界は、レビューアが認めた研究の大多数が心房細動で最も高頻度にみられる合併症(塞栓症および心不全)を評価していないという点であった。したがって、抗不整脈薬投与により、それらの合併症が減少(または増加)するという影響があるか不明であった。 抗不整脈薬により得られる長期的利益がそのリスクに勝るかは不明であった。

訳注

監  訳: 澤村 匡史,2012.9.27

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。