Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery

 

Abstract

Background

Various options exist for treating endometriosis, including surgical, medical, such as ovarian suppression, or a combination of these strategies. Surgical treatment of endometriosis aims to remove visible areas of endometriosis. The aim of medical therapy is to inhibit growth of endometriotic implants by induction of a hypo-estrogenic state. Treatment with a hormone-releasing intrauterine device, using levonorgestrel (LNG-IUD), has also been suggested.

Objectives

To determine whether postoperative LNG-IUD insertion in women with endometriosis improves pain and reduces recurrence of symptoms compared with no postoperative treatment, postoperative insertion of a placebo, or postoperative therapy.

Search methods

The following databases were searched from inception to June 2012: Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register of controlled trials, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, PsycINFO, CINAHL, and the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform. EMBASE was searched from 2010 to June 2012. The citation lists of relevant publications, review articles, abstracts of scientific meetings, and included studies were also searched.

Selection criteria

Trials were included if they compared women undergoing surgical treatment for endometriosis with uterine preservation and then randomised within three months to LNG-IUD insertion versus no postoperative treatment, placebo (inert IUD), or other treatment. Diagnostic laparoscopy alone was not considered suitable treatment.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected studies for inclusion and extracted data to allow for an intention-to-treat analysis. For dichotomous data, the risk ratio (RR) and 95% confidence interval (CI) were calculated using the Mantel-Haenszel random-effects method. For continuous data, the mean difference (MD) and 95% CI were calculated using the inverse variance random-effects method.

Main results

Three randomised controlled trials were included. In two trials, there was a statistically significant reduction in the recurrence of painful periods in the LNG-IUD group compared with expectant management (RR 0.22, 95% CI 0.08 to 0.60, 95 women, I² = 0%, moderate strength of evidence). The proportion of women who were satisfied with their treatment was also higher in the LNG-IUD group but did not reach statistical significance (RR 1.21, 95% CI 0.80 to 1.82, 95 women, I² = 0%). The number of women reporting a change in menstruation was significantly higher in the LNG-IUD group (RR 37.80, 95% CI 5.40 to 264.60, 95 women, I² = 0%) but the number of women not completing the allocated treatment did not differ between groups (RR 0.66, 95% CI 0.08 to 5.25, I² = 43%).

In one trial, women receiving LNG-IUD noted lower pain scores compared with women receiving gonadotrophin-releasing hormone agonists (MD -0.16, 95% CI -2.02 to 1.70, 40 women) but this did not reach statistical significance.

Authors' conclusions

There is limited but consistent evidence showing that postoperative LNG-IUD use reduces the recurrence of painful periods in women with endometriosis. Further well-designed RCTs are needed to confirm these findings.

 

Plain language summary

Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for recurrence of symptoms in women who have had surgery for endometriosis

Endometriosis is the presence of endometrial tissue outside the uterus, usually in the pelvis, that can lead to infertility and pelvic pain. It is managed with surgery, hormonal medications, or a combination of both. The progestogen levonorgestrel is one such hormonal medication. The aim of this review was to assess whether the use of a hormone-releasing intrauterine device was beneficial for managing associated painful symptoms and for preventing recurrence of endometriosis following surgery. Although preliminary findings are encouraging, at this stage there is only limited evidence from three randomised trials of a beneficial role with the use of the LNG-IUD in reducing the recurrence of painful periods following surgery for endometriosis. The strength of the evidence was graded as moderate reflecting our belief that future evidence will most likely not change these findings.

 

Résumé

Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) pour l'endométriose symptomatique postopératoire

Contexte

Il existe plusieurs options de traitement pour l'endométriose, notamment chirurgicales, médicales, comme la suppression ovarienne, ou une combinaison de ces stratégies. Le traitement chirurgical de l'endométriose vise à éliminer les zones visibles d'endométriose. Le but du traitement médical est d'inhiber la croissance des implants endométriosiques par induction d'un état hypo-œstrogénique. Il a également été suggéré de traiter au moyen d'un dispositif intra-utérin libérateur d'hormone utilisant du lévonorgestrel (DIU-LNG).

Objectifs

Déterminer si l'insertion postopératoire d'un DIU-LNG chez les femmes atteintes d'endométriose améliore la douleur et réduit la récurrence des symptômes comparativement à l'absence de traitement postopératoire, à l'insertion postopératoire d'un placebo ou à la thérapie postopératoire.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données suivantes ont été examinées, de leur origine jusqu'à juin 2012 : Registre spécialisé des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, PsycINFO, CINAHL, et le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Nous avons cherché dans EMBASE de 2010 à juin 2012 et passé au crible les références bibliographiques de publications, d'articles de synthèse, de résumés de réunions scientifiques et des études incluses.

Critères de sélection

Les essais ont été inclus s'ils comparaient des femmes subissant un traitement chirurgical de l'endométriose avec préservation de l'utérus, puis les randomisaient dans les trois mois entre insertion d'un DIU-LNG et absence de traitement postopératoire, placebo (DIU inerte) ou autre traitement. La laparoscopie diagnostique seule n'a pas été considérée comme un traitement approprié.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné les études à inclure et extrait les données de manière indépendante pour permettre une analyse en intention de traiter. Pour les données dichotomiques, nous avons calculé le risque relatif (RR) et l'intervalle de confiance (IC) à 95% au moyen de la méthode à effets aléatoires de Mantel-Haenszel. Pour les données continues, nous avons calculé la différence moyenne (DM) et l'IC à 95% au moyen de la méthode de l'inverse de la variance avec modèle à effets aléatoires.

Résultats Principaux

Trois essais contrôlés randomisés ont été inclus. Deux essais révélaient une réduction statistiquement significative de la récurrence des épisodes douloureux dans le groupe à DIU-LNG par rapport à la prise en charge non-interventionniste (RR 0,22 ; IC à 95% 0,08 à 0,60 ; 95 femmes ; I² = 0% ; données modérément robustes). La proportion de femmes satisfaites de leur traitement était également plus élevée dans le groupe à DIU-LNG, sans que cela soit statistiquement significatif (RR 1,21 ; IC à 95% 0,80 à 1,82 ; 95 femmes, I² = 0%). Le nombre de femmes faisant état d'un changement dans la menstruation était significativement plus élevé dans le groupe à DIU-LNG (RR 37,80 ; IC à 95% 5,40 à 264,60 ; 95 femmes ; I² = 0% ), mais le nombre de femmes n'ayant pas continué jusqu'au bout le traitement alloué ne différait pas entre les groupes (RR 0,66 ; IC à 95% 0,08 à 5,25 ; I² = 43%).

Dans un essai, les femmes avec DIU-LNG avaient indiqué des scores de douleur plus faibles que les femmes recevant des agonistes de la gonadolibérine (DM -0,16 ; IC à 95% -2,02 à 1,70 ; 40 femmes), sans que cela soit statistiquement significatif.

Conclusions des auteurs

Des preuves limitées mais cohérentes indiquent que l'utilisation postopératoire de DIU-LNG réduit la récurrence des épisodes douloureux chez les femmes atteintes d'endométriose. De nouveaux ECR bien conçus sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

 

Résumé simplifié

Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) pour l'endométriose symptomatique postopératoire

Utilisation d'un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) contre la récidive des symptômes chez les femmes opérées pour une endométriose

L'endométriose consiste en la présence de tissu endométrial en dehors de l'utérus, habituellement dans le bassin, pouvant entrainer infertilité et douleurs pelviennes. Elle est traitée par la chirurgie, les médicaments hormonaux ou une combinaison des deux. Le lévonorgestrel progestatif est un de ces médicaments hormonaux. Le but de cette revue était d'évaluer si l'utilisation d'un dispositif intra-utérin libérateur d'hormone était bénéfique pour la prise en charge des symptômes douloureux associés et pour la prévention de la récurrence postopératoire de l'endométriose. Bien que les résultats préliminaires soient encourageants, il n'y a à ce stade que des preuves limitées provenant de trois essais randomisés que les DIU-LNG aient un rôle bénéfique dans la réduction de la récurrence des épisodes douloureux survenant après une opération pour endométriose. La robustesse des données a été classée comme modérée, ce qui reflète notre conviction que les données futures ne modifieront probablement pas ces conclusions.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th February, 2013
Traduction financée par: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais