Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning

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Authors


Abstract

Background

Acute organophosphorus pesticide poisoning causes tens of thousands of deaths each year across the developing world. Standard treatment involves administration of intravenous atropine and oxime to reactivate inhibited acetylcholinesterase. The clinical usefulness of oximes, such as pralidoxime and obidoxime, has been challenged over the past 20 years by physicians in many parts of the world.

Objectives

To quantify the effectiveness and safety of the administration of oximes in acute organophosphorus pesticide-poisoned patients.

Search methods

We searched both English and Chinese databases: Cochrane Injuries Group Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library), MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), ISI Web of Science: Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) and the Chinese language databases CNKI and WANGFANG. All searches were run in September 2009.

Selection criteria

Articles that could possibly be RCTs were retrieved to determine if they were randomised.

Data collection and analysis

The published methodology of three RCTs was not clear. We contacted the principal authors of these, but did not obtain further information.

Main results

Seven pralidoxime RCTs were found. Three RCTs including 366 patients studied pralidoxime vs placebo and four RCTs including 479 patients compared two or more different doses. These trials found quite disparate results with treatment effects ranging from benefit to harm. However, many studies did not take into account several issues important for outcomes. In particular, baseline characteristics were not balanced, oxime doses varied widely, there were substantial delays to treatment, and the type of organophosphate was not taken into account. Only one RCT compared the World Health Organization (WHO) recommended doses with placebo. This trial showed no clinical benefits and a trend towards harm in all sub-groups, despite clear evidence that these doses reactivated acetylcholinesterase in the blood.

Authors' conclusions

Current evidence is insufficient to indicate whether oximes are harmful or beneficial. The WHO recommended regimen (30 mg/kg pralidoxime chloride bolus followed by 8 mg/kg/hr infusion) is not supported. Further RCTs are required to examine other strategies and regimens. There are many theoretical and practical reasons why oximes may not be useful, particularly for late presentations of dimethyl OP and those with a large excess of OP that simply re-inhibits reactivated enzymes. Future studies should screen for patient sub-groups that may benefit and may need flexible dosing strategies as clinical effectiveness and doses may depend on the type of OP.

Résumé scientifique

Oximes pour le traitement de l'empoisonnement aigu aux pesticides organophosphorés

Contexte

L'empoisonnement aigu aux pesticides organophosphorés provoque des dizaines de milliers de décès chaque année dans les pays en voie de développement. Le traitement standard consiste à administrer de l'atropine et de l'oxime par voie intraveineuse afin de réactiver l'acétylcholinestérase inhibée. L'utilité clinique des oximes, telles que la pralidoxime et l'obidoxime, est remise en cause depuis 20 ans par des médecins de nombreuses régions du monde.

Objectifs

Quantifier l'efficacité et l'innocuité des oximes chez les patients victimes d'empoisonnement aigu aux pesticides organophosphorés.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté des bases de données de langue anglaise et chinoise : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les blessures, le registre Cochrane central des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane), MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), ISI Web of Science : Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), ISI Web of Science : Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) et les bases de données en langue chinoise CNKI et WANGFANG. Toutes les recherches ont été effectuées en septembre 2009.

Critères de sélection

Les articles susceptibles d'être des ECR ont été obtenus afin de déterminer s'ils étaient randomisés.

Recueil et analyse des données

Dans trois ECR, la méthodologie publiée n'était pas claire. Nous avons contacté les principaux auteurs de ces essais mais n'avons obtenu aucune information supplémentaire.

Résultats principaux

Sept ECR examinant de la pralidoxime ont été identifiés. Trois ECR portant sur 366 patients comparaient de la pralidoxime à un placebo, et quatre ECR portant sur 479 patients comparaient au moins deux doses différentes. Ces essais rapportaient des résultats relativement disparates et observaient des effets thérapeutiques bénéfiques tout autant que délétères. Néanmoins, de nombreuses études ne tenaient pas compte de plusieurs questions importantes pour les critères de jugement. En particulier, les caractéristiques à l’inclusion n'étaient pas équilibrées, les doses d'oxime présentaient d'importantes variations, le traitement était considérablement retardé et le type d'organophosphate n'était pas pris en compte. Un seul ECR comparait les doses recommandées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) à un placebo. Cet essai ne rapportait aucun bénéfice clinique et suggérait une tendance délétère dans tous les sous-groupes, malgré des preuves évidentes de réactivation de l'acétylcholinestérase dans le sang associée aux doses administrées.

Conclusions des auteurs

Les preuves actuellement disponibles sont insuffisantes pour déterminer si les oximes ont des effets délétères ou bénéfiques. Le schéma thérapeutique recommandé par l'OMS (bolus de 30 mg/kg de chlorure de pralidoxime, suivi d'une perfusion de 8 mg/kg/h) n'est pas étayé par les preuves disponibles. D'autres ECR sont nécessaires afin d'examiner d'autres stratégies et schémas thérapeutiques. De nombreuses raisons théoriques et pratiques pourraient justifier l'éventuelle inefficacité des oximes, en particulier en cas de présentation tardive d'un empoisonnement aux PO contenant de l'éthane et d'excès important de PO réinhibant les enzymes réactivées. Les futures études devront s'attacher à identifier les sous-groupes de patients qui pourraient bénéficier de ce traitement et exiger des stratégies posologiques flexibles, sachant que l'efficacité clinique et les doses nécessaires pourraient dépendre du type de PO.

Plain language summary

No evidence that oximes are a useful treatment for organophosphate pesticide poisoning

Many thousands of people die every year because of poisoning by organophosphate pesticides. Most of the deaths are in developing countries. Drugs known as oximes are used as part of the standard recommended treatment, even though many doctors have said that they don't seem to have any benefit. This research has produced mixed evidence. Many of the studies had substantial limitations. Generally, the studies done to date do not support the routine use of oximes, however, they cannot exclude that there would be some doses or situations where a benefit would occur. The reviewers found that not enough research has been done to see whether oximes are actually effective or to define the doses that are more likely to be helpful. More research is needed before any firm conclusions can be drawn.

Résumé simplifié

Aucune preuve n'indique que les oximes sont utiles dans le traitement de l'empoisonnement aux pesticides organophosphorés.

Des milliers de personnes meurent chaque année des suites d'un empoisonnement aux pesticides organophosphorés. Ces décès se produisent majoritairement dans des pays en voie de développement. Des médicaments connus sous le nom d'oximes sont utilisés dans le cadre du traitement standard recommandé, bien que de nombreux médecins aient indiqué qu'ils ne semblaient pas avoir d'effet bénéfique. Ces recherches ont produit des preuves mitigées. Beaucoup d'études présentaient des limitations substantielles. De manière générale, les études réalisées jusqu'ici ne permettent pas de recommander l'utilisation systématique d'oximes. Néanmoins, la possibilité de bénéfices associés à certaines doses ou certaines situations ne peut pas être exclue. Les évaluateurs ont observé que les recherches effectuées étaient insuffisantes pour déterminer si les oximes étaient vraiment efficaces ou pour identifier les doses les plus susceptibles de produire des effets bénéfiques. Des recherches supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions définitives.

Notes de traduction

Cette revue relève de la double responsabilité du groupe Cochrane sur les blessures et du groupe Cochrane sur les maladies neuromusculaires.

Traduit par: French Cochrane Centre 1st April, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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