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Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease

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Authors


Abstract

Background

Aspirin is the prophylactic antiplatelet drug of choice for people with cardiovascular disease. Adding a second antiplatelet drug to aspirin may produce additional benefit for those at high risk and those with established cardiovascular disease.

Objectives

To quantify the benefit and harm of adding clopidogrel to standard long-term aspirin therapy for preventing cardiovascular events in people at high risk of cardiovascular disease and those with established cardiovascular disease.

Search methods

The searches have been updated: CENTRAL (Issue 3 2009), MEDLINE (2002 to September 2009) and EMBASE (2002 to September 2009).

Selection criteria

All randomized controlled trials comparing long term use of aspirin plus clopidogrel with aspirin plus placebo or aspirin alone in patients with coronary disease, ischemic cerebrovascular disease, peripheral arterial disease, or at high risk of atherothrombotic disease were included.

Data collection and analysis

Data on mortality, non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke, unstable angina, heart failure, revascularizations, major and minor bleeding, and all adverse events were collected. The overall treatment effect was estimated by the pooled odds ratio (OR) with 95% confidence interval (CI) using a fixed-effect model (Mantel-Haenszel).

Main results

No new studies were identified from the updated searches. A total of two RCTs were found: the CHARISMA and the CURE study. The CURE study enrolled only patients with a recent non-ST segment elevation acute coronary syndrome. The use of clopidogrel plus aspirin, compared with placebo plus aspirin, was associated with a lower risk of cardiovascular events (OR: 0.87, 95% CI 0.81 to 0.94; P<0.01) and a higher risk of major bleeding (OR 1.34, 95% CI 1.14 to 1.57; P<0.01). Overall, we would expect 13 cardiovascular events to be prevented for every 1000 patients treated with the combination, but 6 major bleeds would be caused. In the CURE trial, for every 1000 people treated, 23 events would be avoided and 10 major bleeds would be caused. In the CHARISMA trial, for every 1000 people treated, 5 cardiovascular events would be avoided and 3 major bleeds would be caused.

Authors' conclusions

The available evidence demonstrates that the use of clopidogrel plus aspirin is associated with a reduction in the risk of cardiovascular events and an increased risk of bleeding compared with aspirin alone. Only in patients with acute non-ST coronary syndrome benefits outweigh harms.

Résumé scientifique

Clopidogrel + aspirine versus aspirine seule pour la prévention de la maladie cardio-vasculaire

Contexte

L'aspirine est l'antiplaquettaire prophylactique de choix dans le traitement des patients atteints de maladie cardio-vasculaire. L'ajout d'un second antiplaquettaire à l'aspirine pourrait conférer un bénéfice supplémentaire aux patients à haut risque ou atteints d'une maladie cardio-vasculaire établie.

Objectifs

Quantifier les effets bénéfiques et délétères de l'ajout de clopidogrel à l'aspirine standard à long terme dans la prévention des événements cardio-vasculaires chez les patients à haut risque ou atteints d'une maladie cardio-vasculaire établie.

Stratégie de recherche documentaire

Les recherches ont été mises à jour : CENTRAL (numéro 3, 2009), MEDLINE (2002 à septembre 2009) et EMBASE (2002 à septembre 2009).

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés comparant l'utilisation d'aspirine + clopidogrel à long terme par rapport à l'aspirine + placebo ou à l'aspirine seule chez des patients atteints de maladie coronarienne, de maladie cérébro-vasculaire ischémique, de maladie artérielle périphérique ou présentant un risque élevé de maladie athérothrombotique ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Les données de la mortalité, des infarctus du myocarde non mortels, des accidents vasculaires cérébraux non mortels, de l'angine instable, de l'insuffisance cardiaque, des revascularisations, des hémorragies majeures et mineures et de tous les événements indésirables ont été recueillies. L'effet thérapeutique global a été estimé au moyen du rapport des cotes combiné, avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %, en utilisant un modèle à effets fixes (Mantel-Haenszel).

Résultats principaux

Aucune autre étude n'a été identifiée lors de cette mise à jour. Au total, deux ECR ont été identifiés : les études CHARISMA et CURE. L'étude CURE recrutait uniquement des patients présentant un syndrome coronarien aigu récent sans élévation du segment ST. Par rapport au placebo + aspirine, l'utilisation de clopidogrel + aspirine était associée à un risque inférieur d'événements cardio-vasculaires (rapport des cotes : 0,87, IC à 95 %, entre 0,81 et 0,94 ; P < 0,01) et à un risque supérieur d'hémorragie majeure (rapport des cotes de 1,34, IC à 95 %, entre 1,14 et 1,57 ; P < 0,01). Dans l'ensemble, 1 000 patients devraient être traités avec cette combinaison pour prévenir 13 événements cardio-vasculaires, mais cela entraînerait 6 hémorragies majeures. Dans l'essai CURE, 1 000 patients devraient être traités pour éviter 23 événements, mais cela entraînerait 10 hémorragies majeures. Dans l'essai CHARISMA, 1 000 patients devraient être traités pour éviter 5 événements cardio-vasculaires, mais cela entraînerait 3 hémorragies majeures.

Conclusions des auteurs

Les preuves disponibles démontrent que l'utilisation de clopidogrel + aspirine est associée à une réduction du risque d'événements cardio-vasculaires et à une augmentation du risque d'hémorragie par rapport à l'aspirine seule. Les effets bénéfiques ne compensent les effets délétères que chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu non ST.

アブストラクト

心血管疾患予防のためのクロピドグレルとアスピリン併用とアスピリン単独の比較

背景

アスピリンは心血管疾患患者に対する選択的予防薬としての抗血小板薬である。アスピリンに第2の抗血小板薬を追加することによって、高リスクの人ならびに既に心血管疾患が確定している人にとって、追加的利益が得られる可能性がある。

目的

心血管疾患が高リスクの人ならびに既に心血管疾患が確定している人における心血管イベントを予防する目的で、標準的な長期アスピリン療法にクロピドグレルを追加した場合の利益および有害性を定量化すること。

検索戦略

CENTRAL(2009年、Issue 3)、MEDLINE(2002年~2009年9月)、EMBASE(2002年~2009年9月)を検索し、更新を行った。

選択基準

冠動脈疾患患者、虚血性脳血管障害患者、末梢動脈疾患患者、アテローム血栓症高リスク患者を対象に、長期使用のアスピリンとクロピドグレルの併用を、アスピリンとプラセボの併用またはアスピリン単独と比較したすべてのランダム化比較試験を選択した。

データ収集と分析

死亡率、非致死的な心筋梗塞、非致死的な脳卒中、不安定狭心症、心不全、血行再建術、大量出血と少量出血、およびすべての有害事象についてのデータを収集した。全体的な治療効果は、固定効果モデル(Mantel-Haenszel)を用いた統合オッズ比(OR)と95%信頼区間(CI)によって推定した。

主な結果

検索の更新によって新たな研究は同定されなかった。CHARISMA研究とCURE研究の合計2件のRCTが見つかった。CURE研究では、非ST上昇型急性冠動脈症候群を最近発症した患者のみを登録していた。クロピドグレルとアスピリンの併用は、プラセボとアスピリンの併用に比較して心血管イベントのリスクが低く(OR:0.87、95%CI 0.81~0.94、P < 0.01)、大量出血のリスクが高かった(OR:1.34、95%CI 1.14~1.57、P < 0.01)。全体的に、併用療法で治療を行った患者1,000例につき13件の心血管イベントが予防されることが予測されたが、一方で6件の大量出血が起きることが予測された。CURE試験では、治療を行った患者1,000例につき23件のイベントが予防でき、10件の大量出血が起きると予測された。CHARISMA試験では、治療を行った患者1,000例につき5件の心血管イベントが予防でき、3件の大量出血が起きると予測された。

著者の結論

得られたエビデンスから、クロピドグレルとアスピリンの併用は、アスピリン単独に比較して心血管イベントのリスクが低く、出血のリスクが高いことが示されている。非ST上昇型急性冠動脈症候群の患者に限れば、利益が有害性を上回っている。

訳注

監  訳: 澤村 匡史,2011.10.4

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease

Low-dose aspirin as antiplatelet therapy is still the drug of choice for preventing cardiovascular events, but the protection aspirin gives to people at high risk of cardiovascular events is only relatively modest. This review of 28,165 people in two trials where clopidogrel was given in addition to antiplatelet treatment found that in patients with acute coronary syndromes the benefit - a reduction in cardiovascular events - outweighs the harm of major bleeding. However, clopidogrel plus aspirin has no clear positive risk-benefit profile in people at high risk of cardiovascular events (multiple atherothrombotic risk factors) or in people with established cardiovascular disease (known coronary disease, ischemic cerebrovascular disease or peripheral arterial disease) but not presenting with an acute coronary syndrome, and the combination should not be prescribed routinely to prevent cardiovascular disease.

Résumé simplifié

Clopidogrel + aspirine versus aspirine seule pour la prévention de la maladie cardio-vasculaire

L'aspirine à faible dose en tant que traitement antiplaquettaire reste le médicament de choix pour la prévention des événements cardio-vasculaires, mais la protection qu'elle confère aux patients à haut risque d'événements cardio-vasculaires est relativement modeste. Cette revue de deux essais portant sur 28 165 participants et évaluant le clopidogrel en supplément du traitement antiplaquettaire a observé que, chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu, les bénéfices (réduction des événements cardiovasculaires) compensaient les effets délétères (hémorragies majeures). Néanmoins, le profil risque-bénéfice positif du clopidogrel + aspirine n'est pas clairement établi chez les patients à haut risque d'événements cardio-vasculaires (multiples facteurs de risque athérothrombotique) ou atteints d'une maladie cardio-vasculaire établie (maladie coronarienne, maladie cérébro-vasculaire ischémique ou maladie artérielle périphérique connue) mais ne présentant pas de syndrome coronarien aigu, et cette combinaison ne devrait pas être prescrite de manière systématique dans la prévention de la maladie cardio-vasculaire.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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