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Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Patients with high blood pressure (hypertension) in the community frequently fail to meet treatment goals - a condition labelled as "uncontrolled" hypertension. The optimal way to organize and deliver care to hypertensive patients has not been clearly identified.

Objectives

To determine the effectiveness of interventions to improve control of blood pressure in patients with hypertension. To evaluate the effectiveness of reminders on improving the follow-up of patients with hypertension.

Search methods

All-language search of all articles (any year) in the Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) and Medline; and Embase from January 1980.

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) of patients with hypertension that evaluated the following interventions:
(1) self-monitoring
(2) educational interventions directed to the patient
(3) educational interventions directed to the health professional
(4) health professional (nurse or pharmacist) led care
(5) organisational interventions that aimed to improve the delivery of care
(6) appointment reminder systems

Outcomes assessed were:
(1) mean systolic and diastolic blood pressure
(2) control of blood pressure
(3) proportion of patients followed up at clinic

Data collection and analysis

Two authors extracted data independently and in duplicate and assessed each study according to the criteria outlined by the Cochrane Handbook.

Main results

72 RCTs met our inclusion criteria. The methodological quality of included studies varied. An organized system of regular review allied to vigorous antihypertensive drug therapy was shown to reduce systolic blood pressure (weighted mean difference (WMD) -8.0 mmHg, 95% CI: -8.8 to -7.2 mmHg) and diastolic blood pressure (WMD -4.3 mmHg, 95% CI: -4.7 to -3.9 mmHg) for three strata of entry blood pressure, and all-cause mortality at five years follow-up (6.4% versus 7.8%, difference 1.4%) in a single large RCT- the Hypertension Detection and Follow-Up study. Other interventions had variable effects. Self-monitoring was associated with moderate net reduction in systolic blood pressure (WMD -2.5 mmHg, 95% CI: -3.7 to -1.3 mmHg) and diastolic blood pressure (WMD -1.8 mmHg, 95% CI: -2.4 to -1.2 mmHg). RCTs of educational interventions directed at patients or health professionals were heterogeneous but appeared unlikely to be associated with large net reductions in blood pressure by themselves. Nurse or pharmacist led care may be a promising way forward, with the majority of RCTs being associated with improved blood pressure control and mean SBP and DBP but these interventions require further evaluation. Appointment reminder systems also require further evaluation due to heterogeneity and small trial numbers, but the majority of trials increased the proportion of individuals who attended for follow-up (odds ratio 0.41, 95% CI 0.32 to 0.51) and in two small trials also led to improved blood pressure control, odds ratio favouring intervention 0.54 (95% CI 0.41 to 0.73).

Authors' conclusions

Family practices and community-based clinics need to have an organized system of regular follow-up and review of their hypertensive patients. Antihypertensive drug therapy should be implemented by means of a vigorous stepped care approach when patients do not reach target blood pressure levels. Self-monitoring and appointment reminders may be useful adjuncts to the above strategies to improve blood pressure control but require further evaluation.

摘要

背景

改善高血壓患者血壓控制的介入措施

眾所公認在社區中高血壓的病人的血壓經常不能達到治療的目標 這種狀況被稱為為“控制不良的”高血壓。目前未能明確找出最佳的方式來組織高血壓的病人,和對他們提供醫護服務,使他們能夠達到治療目標。

目標

確定介入措施的有效性,以改善高血壓患者的血壓控制。評估改善追蹤高血壓患者的方式的成效。

搜尋策略

在考科蘭對照實驗資料庫(CCTR) ,Medline資料庫和Embase資料庫搜尋從2000年6月開始,所有語言的所有文章(任何一年)。

選擇標準

針對高血壓患者在隨機對照試驗(RCTs)中,評估以下的介入措施:(1)自我監測(2)直接教育病人的介入措施(3)直接教育衛生專業人士的介入措施(4)衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護(5)由機構介入,改善照護品質的介入措施(6)定期提醒患者的系統。 介入措施效果評估的方式:(1)測量平均的收縮壓和舒張壓(2)血壓控制(3)患者到診所追蹤高血壓的比例

資料收集與分析

依照考科蘭協會手冊,兩位作者從每項研究中獨立提取統計數據,並重複加以評估。

主要結論

有56個隨機對照試驗符合我們的納入標準。所選取的試驗其研究方法的品質有所差異。在一個單一的大型的隨機對照試驗the Hypertension Detection and FollowUp study中,一個機構以積極的抗高血壓藥物治療患者,並定期追蹤,其結果顯示有使用抗高血壓藥物的患者血壓降低較多(在3個以初始血壓分類的不同族群的加權平均差異值為−8.2/−4.2毫米汞柱,−11.7/−6.5毫米汞柱,−10.6/−7.6毫米汞柱),所有死因的五年死亡率也較沒有使用抗高血壓藥物的患者為低(6.4%和7.8%,1.4%的差異)。其他的介入措施有不同的效果。自我監控能夠降低舒張壓(加權平均差異(WMD): −2.0毫米汞柱,95%信賴區間為:−2.7至−1.4毫米汞柱。)定期提醒患者的系統能增加患者至診所追蹤的比例。直接教育病人或衛生專業人士的介入措施的隨機對照試驗結果不一,但似乎不太可能夠明顯降低血壓。,大部分的隨機對照試驗結果顯示衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護可能是有效的血壓控制方式,但還需要進一步評估。

作者結論

家庭醫師和設立在社區的診所需要有一個有組織的制度來定期的追蹤和回顧他們的高血壓患者血壓控制的狀況。當高血壓的患者無法達到目標的血壓時,應積極使用漸進式的抗高血壓藥物來治療高血壓。

翻譯人

本摘要由臺北榮民總醫院邱淳志翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

目前在社區中的高血壓患者,該以何種介入措施來照顧以幫助改善血壓控制是缺乏證據的。這篇回顧的目的是為了確定各種介入措施的效力,以改善服用降血壓藥物的高血壓患者的血壓控制和後續追蹤。我們的回顧包括對成人本態性高血壓患者的研究。介入措施包括所有旨在改善血壓控制的措施。結果評估包括測量平均的收縮壓和舒張壓,血壓控制和患者到診所追蹤高血壓的比例。有56個隨機對照試驗符合我們的納入標準。介入措施的範圍包括:(1)自我監測(2)直接教育病人的介入措施(3)直接教育衛生專業人士的介入措施(4)衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護(5)由機構介入,改善照護品質的介入措施(6)定期提醒患者的系統。所選取的試驗其研究方法的品質有所差異,其中部分原因可能是回報有困難。在一個單一的大型的隨機對照試驗the Hypertension Detection and FollowUp study中,一個機構以積極的抗高血壓藥物治療患者,其結果顯示有使用抗高血壓藥物的患者血壓降低較多,所有死因的五年死亡率也較沒有使用抗高血壓藥物的患者為低。其他的介入措施有不同的效果。自我監控能夠降低舒張壓(加權平均差異(WMD): −2.0毫米汞柱,95%信賴區間為:−2.7至−1.4毫米汞柱。)定期提醒患者的系統能增加患者至診所追蹤的比例(有16%的差距,但這個結果,應謹慎解讀,因為個別隨機對照試驗的結果有差異)。直接教育病人或衛生專業人士的介入措施的隨機對照試驗結果不一,但似乎不太可能夠明顯降低血壓。,大部分的隨機對照試驗結果顯示衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護可能是有效的血壓控制方式,但還需要進一步評估。我們的結論是,一個有組織的制度積極使用漸進式的抗高血壓藥物來治療高血壓患者,並定期的追蹤和回顧高血壓患者血壓控制的狀況,似乎是改善高血壓控制最有可能的方式。衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護的血壓控制效果需要進一步評估。直接教育病人或衛生專業人士的介入措施似乎不太可能夠明顯降低血壓。

摘要

改善高血压患者血压控制的干预措施

研究背景

在社区中高血压患者的血压经常不能达到治疗目标,这种状况被称为“控制不良”的高血压。目前尚未找到为高血压患者提供保健服务的最佳方式。

研究目的

评估干预措施的有效性,以改善高血压患者的血压控制。评估提醒机制对改善高血压患者随访的效果。

检索策略

我们检索Cochrane Controlled Trials Register(CCTR)和Medline数据库的全部文献,以及Embase数据库从1980年1月至今的所有文献,没有语言种类限制。

标准/纳入排除标准

纳入的随机对照试验评估了针对高血压患者的以下干预措施: (1)自我监测;(2)直接教育病人的干预措施;(3)直接教育卫生专业人员的干预措施;(4)卫生专业人员(护士或药剂师)的医疗服务;(5)改善医疗服务的机构干预措施;(6)定期提醒患者的机制。 干预措施效果评估的方式: (1)测量平均收缩压和舒张压;(2)血压控制;(3)诊所随访患者就诊的比例。

数据收集与分析

两位评价者分别独立地提取数据,并按照Cochrane手册中的标准评估每项研究的质量。

主要结果

72项随机对照试验符合纳入标准,但这些研究的方法学质量不一。一项对高血压患者进行检测和随访的大样本随机对照试验发现,制度化的日常评价机制与抗压药物治疗相配合可以降低收缩压(加权平均差WMD: −8.0 mmHg, 95% CI: −8.8 to ∼7.2 mmHg)和舒张压(WMD: −4.3mmHg, 95% CI: −4.7∼ −3.9 mmHg),以及五年随访的全因死亡率(6.4%: 7.8%, 差异为 1.4%)。其它干预有不同的效果。自我监测可以使收缩压(WMD: −2.5 mmHg, 95% CI: −3.7 ∼ −1.3 mmHg)和舒张压(WMD: −1.8 mmHg, 95% CI: −2.4 ∼ −1.2 mmHg)出现中等程度的降低。关于对患者的教育干预或医疗专业人员的教育指导干预的随机对照试验,其结果具有异质性,但均提示仅仅采取这些措施不太可能导致血压大幅度降低。另外,在针对卫生专业人员(护士或药剂师)的医疗服务进行干预的随机对照试验中,大部分结果显示其可能是有效的血压控制方式,但还需要进一步评估。定期提醒机制也需要进一步加以评估,原因是各研究之间存在异质性且样本量较小,但是大部分实验报告增加了愿意接受随访的个体的比例(OR: 0.41, 95% CI: 0.32∼0.51),两个小样本试验的结果亦显示干预措施改善了血压控制(OR: 0.54,95% CI: 0.41∼0.73)。

作者结论

家庭医师和设立在社区的诊所需要建立一个制度来定期追踪和评价高血压患者血压控制的状况。当高血压患者无法达到目标血压时,应积极使用渐进式降压药物进行治疗。自我监测和定期提醒可以辅助上述方法来改善血压控制,但是还需要进一步评估。

アブストラクト

高血圧の患者において血圧コントロールを改善するために用いられる介入

背景

地域社会における高血圧の患者はしばしば治療目標を満たすことができない。この状態は「コントロール不良」高血圧と呼ばれる。高血圧患者に対するケアを組織化し提供する最適な方法はまだ明確に同定されていない。

目的

高血圧の患者において血圧コントロールを改善するための介入の有効性を明らかにする。高血圧患者のフォローアップ改善に対する注意換気システムの有効性を評価する。

検索戦略

Cochrane Controlled Trials Register(CCTR)およびMedlineのすべての論文(あらゆる年)および1980年1月からのEmbaseを、言語を制限せずに検索した。

選択基準

高血圧患者を対象に、以下の介入を評価したランダム化比較試験(RCT):(1)自己モニタリング(2)患者向けの教育的介入(3)医療従事者向けの教育的介入(4)医療従事者(看護師や薬剤師)主導ケア(5)ケア提供改善を目指した組織介入(6)予約注意喚起システム評価したアウトカムは以下のとおりであった:(1)平均収縮期血圧と拡張期血圧(2)血圧コントロール(3)クリニックでフォローアップされた患者の割合

データ収集と分析

2人のレビューアが独自に重複してデータを抽出し、コクラン・ハンドブックに概説されている基準に従って、各々の研究を評価した。

主な結果

72件のRCTが選択基準を満たした。選択した研究の方法論的な質は様々であった。単一の大規模RCT-Hypertension Detection and Follow-Up studyにおいて、精力的な降圧薬治療と連結した定期的レビューの組織化されたシステムは、登録時血圧の3層に対して、収縮期血圧(重み付け平均差(WMD)-8.0mmHg、95%CI:-8.8~-7.2mmHg)および拡張期血圧(WMD -4.3mmHg、95%CI:-4.7~-3.9mmHg)を低下させ、5年フォローアップ時の総死亡率を低下させることが示された(6.4%および7.8%、差1.4%)。他の介入の効果は様々であった。自己モニタリングにより、収縮期血圧(WMD -2.5mmHg、95%CI:-3.7~-1.3mmHg)および拡張期血圧(WMD -1.8mmHg、95%CI:-2.4~-1.2mmHg)が正味で適度に低下した。患者向けあるいは医療従事者向けの教育的介入のRCTは異質性であったが、この介入だけでは血圧の大きな正味の低下を生じる可能性は低いようであった。看護師や薬剤師が主導するケアは有望な方法であると思われ、大部分のRCTで血圧コントロールおよび平均収縮期血圧と拡張期血圧が改善したが、これら介入については更なる評価が必要である。予約注意喚起システムも、異質性と試験数が少数であったことから更なる評価を必要とするが、大部分の試験は、フォローアップのための受診患者の割合を高め(オッズ比0.41、95%CI 0.32~0.51)、そして2件の小規模試験では血圧コントロールの改善にもつながった。オッズ比は介入に有利な0.54(95%CI 0.41~0.73)であった。

著者の結論

一般医診療所や地域社会に密着したクリニックは高血圧患者の定期的フォローアップとレビューの組織化されたシステムを有する必要がある。患者が目標血圧値に達しない場合、精力的な段階的ケアアプローチの方法により降圧薬治療を行うべきである。自己モニタリングや予約注意喚起システムは、血圧コントロールを改善するための上述の戦略に対する有用な補助手段であると思われるが、更なる評価を必要とする。

訳注

監  訳: 相原 守夫,2010.11.18

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

What interventions improve the control of high blood pressure

There is little evidence as to how care for hypertensive patients should be organized and delivered in the community to help improve blood pressure control. This review aimed to determine the effectiveness of interventions whose objective was to improve follow-up and control of blood pressure in patients taking blood pressure lowering drugs. We included studies that had as population of interest adult patients with essential hypertension in an ambulatory setting. The interventions included all those that aimed to improve blood pressure control. The outcomes assessed were mean systolic and diastolic blood pressure, control of blood pressure and the proportion of patients followed up at clinic.

Seventy two randomised controlled trials met our inclusion criteria. The range of interventions used included (1) self-monitoring, (2) educational interventions directed to the patient, (3) educational interventions directed to the health professional, (4) health professional (nurse or pharmacist) led care, (5) organizational interventions that aimed to improve the delivery of care, (6) appointment reminder systems. The trials showed a wide variety of methodological quality, part of which may be attributed to poor reporting. An organized system of regular review allied to vigorous antihypertensive drug therapy was shown to reduce blood pressure and all-cause mortality in a single large RCT- the Hypertension Detection and Follow-Up study. Other interventions had variable effects. Weighted data analysis showed that self-monitoring was associated with moderate net reductions in systolic blood pressure (weighted mean difference -2.5 mmHg, 95% CI: -3.7 to -1.3 mmHg) and diastolic blood pressure (weighted mean difference -1.8 mmHg, 95% CI: -2.4 to -1.2 mmHg). Trials of educational interventions directed at patients or health professionals were heterogeneous but appeared unlikely to be associated with large net reductions in blood pressure by themselves. Nurse or pharmacist led care may be a promising way of improving control in patients with hypertension, with the majority of RCTs being associated with improved blood pressure control, improved systolic blood pressure and more modestly improved diastolic blood pressure, but these interventions require further evaluation. Appointment reminder systems increased the proportion of individuals who attended for follow-up (absolute difference 16%, but this pooled result should be treated with caution because of the heterogeneous results from individual RCTs) and in two small trials also led to improved blood pressure control, odds ratio favouring intervention 0.54 (95% CI 0.41 to 0.73).

We conclude that an organized system of registration, recall and regular review allied to a vigorous stepped care approach to antihypertensive drug treatment appears the most likely way to improve the control of high blood pressure. Health professional (nurse or pharmacist) led care and appointment reminder systems requires further evaluation. Education alone, either to health professionals or patients, does not appear to be associated with large net reductions in blood pressure.

概要

改善高血压患者血压控制的干预措施

对于在社区中的高血压患者,应当以何种干预措施来帮助改善血压控制,目前还缺乏证据。本综述的目的是明确各种干预措施的效果,以改善对服药高血压患者的追踪治疗和血压控制。我们纳入了有关成人原发性高血压门诊患者的研究。干预措施包括所有旨在改善血压控制的措施。测量的结局指标包括平均收缩压和舒张压、血压控制和被追踪患者到诊所就医的比例。

有72个随机对照试验符合纳入标准。干预措施的范围包括: (1)自我监测(2)直接教育病人的干预措施(3)直接教育卫生专业人员的干预措施(4)卫生专业人员(护士或药剂师)的医疗服务(5)改善医疗质量的机构干预措施(6)定期提醒患者的机制。所选取的试验方法学质量有很大差异,其中部分原因可能是报告质量差。一项对高血压患者进行追踪的大样本随机对照试验发现,有组织的定期复查机制与抗压药物治疗相配合可以降低血压和全因死亡率。其它干预有不同的效果。加权数据分析表明,自我监测可以导致收缩压(WMD: −2.5mmHg,95% CI: −3.7 ∼ −1.3mmHg)和舒张压(WMD: −1.8mmHg,95%CI: −2.4: −1.2mmHg)发生中等程度的降低。关于对患者的教育干预或对医疗专业人员的教育指导干预的对照试验具有异质性,但是均提示,仅仅采取这些措施不太可能导致血压大幅度降低。另外,在针对护士或药剂师的医疗服务进行干预的随机对照试验中,大部分结果显示其可能是有效的血压控制方式,可以降低收缩压和舒张压,但还需要进一步评估。定期提醒机制的干预试验增加了愿意被追踪治疗的个体的比例(绝对差16%),但结果需要进一步评估,原因是这些随机对照试验具有异质性。两个小样本试验的结果亦显示,干预措施改善了血压控制(OR: 0.54,95% CI: 0.41∼0.73)。

我们的结论是,应当建立一个有组织的登记制度,在积极使用渐进式降压药物治疗高血压患者的同时,定期追踪和复查他们的血压控制状况,这可能是高血压控制最好的方式。由卫生专业人员(护士或药剂师)照护或定期提醒机制的血压控制效果需要进一步评估。直接教育患者或由卫生专业人员教育患者的干预措施不太可能明显降低血压。

翻译注解

本摘要由重庆医科大学中国循证卫生保健协作网(China Effective Health Care Network)翻译。

Translated by: China Effective Health Care Network

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