Intervention Review

Anti-pseudomonal beta-lactams for the initial, empirical, treatment of febrile neutropenia: comparison of beta-lactams

  1. Mical Paul1,*,
  2. Dafna Yahav2,
  3. Assaf Bivas2,
  4. Abigail Fraser3,
  5. Leonard Leibovici2

Editorial Group: Cochrane Gynaecological Cancer Group

Published Online: 10 NOV 2010

Assessed as up-to-date: 30 SEP 2010

DOI: 10.1002/14651858.CD005197.pub3


How to Cite

Paul M, Yahav D, Bivas A, Fraser A, Leibovici L. Anti-pseudomonal beta-lactams for the initial, empirical, treatment of febrile neutropenia: comparison of beta-lactams. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD005197. DOI: 10.1002/14651858.CD005197.pub3.

Author Information

  1. 1

    Rambam Health Care Campus and the Technion-Israel Institute of Technology, Division of Infectious Diseases, Haifa, Israel

  2. 2

    Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Department of Medicine E, Petah Tikva, Israel

  3. 3

    University of Bristol, Oakfield House, MRC Integrative Epidemiology Unit at the University of Bristol, Bristol, UK

*Mical Paul, Division of Infectious Diseases, Rambam Health Care Campus and the Technion-Israel Institute of Technology, 6 Ha'Aliya Street, Haifa, 31096, Israel. paulm@post.tau.ac.il. mica@zahav.net.il; MichalP2@clalit.org.il; paulm@post.tau.ac.il.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 10 NOV 2010

SEARCH

 

Abstract

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Background

Several beta-lactams are recommended as single agents for the treatment of febrile neutropenia.

Objectives

To compare the effectiveness of different anti-pseudomonal beta-lactams as single agents in the treatment of febrile neutropenia. To compare the development of bacterial resistance, bacterial and fungal superinfections during or following treatment with the different beta-lactams.

Search methods

We searched the Cochane Register of Controlled Trials (CENTRAL), Issue 3, 2010. MEDLINE, EMBASE, LILACS, FDA drug applications, conference proceedings and ongoing clinical trial databases up to August 2010. References of included studies were scanned.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing an antipseudomonal beta-lactam to another antipseudomonal beta-lactam antibiotic, both given alone or with the addition of the same glycopeptide to both study arms, for the initial treatment of fever and neutropenia among cancer patients.

Data collection and analysis

Two review authors applied inclusion criteria and extracted the data independently. Missing data were sought. Risk ratios (RR) were calculated with 95% confidence intervals (CI), and pooled using the fixed effect model. The primary outcome was all-cause mortality. Risk of bias was assessed using a domain-based evaluation and its effect of results was assessed through sensitivity analyses.

Main results

Forty-four trials were included. The antibiotics assessed were cefepime, ceftazidime, piperacillin-tazobactam, imipenem and meropenem. Adequate allocation concealment and generation were reported in about half of the trials and only two trials were double-blinded. The risk for all-cause mortality was significantly higher with cefepime compared to other beta-lactams (RR 1.39, 95% CI 1.04 to 1.86, 21 trials, 3471 participants), without heterogeneity and with higher RRs in trials at low risk for bias. There were no differences in secondary outcomes but for a non-significantly higher rate of bacterial superinfections with cefepime. Mortality was significantly lower with piperacillin-tazobactam compared to other antibiotics (RR 0.56, 95% CI 0.34 to 0.92, 8 trials, 1314 participants), without heterogeneity. Carbapenems resulted in similar all-cause mortality and a lower rate of clinical failure and antibiotic modifications as compared to other antibiotics, but a higher rate of diarrhea caused by Clostridium difficile.

Authors' conclusions

Current evidence supports the use of piperacillin-tazobactam in locations where antibiotic resistance profiles do not mandate empirical use of carbapenems. Carbapenems result in a higher rate of antibiotic-associated and Clostridium difficile-associated diarrhea. There is a high level of evidence that all-cause mortality is higher with cefepime compared to other beta-lactams and it should not be used as monotherapy for patients with febrile neutropenia.

 

Plain language summary

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Single-agent antibiotic treatment for cancer patients with fever and low white blood cell counts

Cancer patients develop neutropenia, a decrease in the neutrophil subset of the white blood cells, as a result of chemotherapy. Neutropenia exposes patients to infections, mainly bacterial. Without antibiotic treatment these infections may be fatal, therefore antibiotic treatment is administered when a patient with neutropenia develops fever. The objective of this review was to compare antibiotic treatments currently recommended in consensus guidelines for the initial treatment of cancer patients with fever and neutropenia.

We identified 44 studies comparing different antibiotics. Cefepime resulted in significantly higher mortality compared to all other antibiotics combined, at the end of patients' hospital stay or 30 days after entry into the study. The risk was 39% higher with cefepime, ranging from 4 to 86% increased risk. We did not find an explanation for this when looking into other outcomes reported in the primary studies. Piperacillin-tazobactam resulted in lower mortality than other antibiotics. The other antibiotics (ceftazidime, imipenem and meropenem) showed comparable efficacy, with a lower rate of antibiotic changes for imipenem or meropenem and a higher rate of severe diarrhea with these two antibiotics.

We conclude that piperacillin-tazobactam might be the preferred antibiotic for the treatment of cancer patients with fever and neutropenia and that cefepime should not be used. Antibiotic selection (other than cefepime) depends on the individual patient and the type of bacteria prevalent in the specific hospital.

 

Résumé

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Bêta-lactamines antipseudomonas dans le traitement empirique initial de la neutropénie fébrile : comparaison de différentes bêta-lactamines

Contexte

Plusieurs bêta-lactamines sont recommandées en monothérapie dans le traitement de la neutropénie fébrile.

Objectifs

Comparer l'efficacité de différentes bêta-lactamines antipseudomonas en monothérapie dans le traitement de la neutropénie fébrile. Comparer le développement de résistance bactérienne et de surinfections bactériennes et fongiques pendant ou après l'administration des différentes bêta-lactamines.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), numéro 3, 2010, MEDLINE, EMBASE, LILACS, les demandes d'autorisation de mise sur le marché de la FDA, les actes de conférence et les bases de données d'essais cliniques en cours jusqu'en août 2010. Les références bibliographiques des études incluses ont été examinées.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une bêta-lactamine antipseudomonas à une autre bêta-lactamine antipseudomonas, administrées seules ou combinées au même glycopeptide dans les deux bras de l'étude, dans le traitement initial de la fièvre et de la neutropénie chez des patients cancéreux.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont appliqué les critères d'inclusion et extrait les données de manière indépendante. Les données manquantes ont été obtenues. Les risques relatifs (RR) ont été calculés avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % et ont été combinés à l'aide du modèle à effets fixes. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues. Le risque de biais a été évalué au moyen d'une évaluation basée sur le domaine, et ses effets sur les résultats ont été évalués au moyen d'analyses de sensibilité.

Résultats Principaux

Quarante-quatre essais ont été inclus. Les antibiotiques évalués étaient la céfépime, la ceftazidime, la combinaison pipéracilline-tazobactam, l'imipénème et le méropénème. Une assignation secrète et une génération de séquence adéquates étaient rapportées dans la moitié des essais environ, et deux essais seulement étaient en double aveugle. Le risque de mortalité toutes causes confondues était significativement plus élevé sous céfépime par rapport aux autres bêta-lactamines (RR de 1,39, IC à 95 %, entre 1,04 et 1,86, 21 essais, 3 471 participants), sans hétérogénéité, et avec des RR supérieurs dans les essais à faible risque de biais. Aucune différence n'était observée concernant les critères de jugement secondaires, mais un taux supérieur non significatif de surinfections bactériennes était rapporté sous céfépime. La mortalité était significativement inférieure sous combinaison pipéracilline-tazobactam par rapport aux autres antibiotiques (RR de 0,56, IC à 95 %, entre 0,34 et 0,92, 8 essais, 1 314 participants), sans hétérogénéité. Les carbapénèmes entraînaient une mortalité toutes causes confondues similaire et un taux d'échec clinique et de changement d'antibiotique inférieur par rapport aux autres antibiotiques, mais un taux supérieur de diarrhée causée par le Clostridium difficile.

Conclusions des auteurs

Les preuves actuelles sont favorables à l'utilisation de pipéracilline-tazobactam là où les profils de résistance aux antibiotiques n'exigent pas d'utilisation empirique de carbapénèmes. Les carbapénèmes entraînent un taux supérieur de diarrhée associée aux antibiotiques et au Clostridium difficile. Des preuves solides indiquent que la mortalité toutes causes confondues est supérieure sous céfépime par rapport aux autres bêta-lactamines et que ce médicament ne devrait pas être utilisé en monothérapie chez les patients atteints de neutropénie fébrile.

 

Résumé simplifié

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Bêta-lactamines antipseudomonas dans le traitement empirique initial de la neutropénie fébrile : comparaison de différentes bêta-lactamines

Monothérapie antibiotique chez les patients cancéreux présentant de la fièvre et un nombre réduit de globules blancs

Chez les patients cancéreux, la chimiothérapie entraîne le développement d'une neutropénie, une réduction du nombre de neutrophiles (un sous-ensemble de globules blancs). La neutropénie expose les patients à des infections, principalement bactériennes. Sans antibiothérapie, ces infections peuvent entraîner le décès du patient. Une antibiothérapie est donc administrée lorsqu'un patient atteint de neutropénie présente de la fièvre. L'objectif de cette revue était de comparer les antibiothérapies actuellement recommandées dans les directives de consensus relatives au traitement initial des patients cancéreux présentant de la fièvre et une neutropénie.

Nous avons identifié 44 études comparant différents antibiotiques. La céfépime entraînait une mortalité significativement supérieure par rapport à tous les autres antibiotiques combinés à la fin du séjour hospitalier ou 30 jours après le recrutement. Le risque était supérieur de 39 % avec la céfépime, pour une augmentation du risque comprise entre 4 et 86 %. L'examen d'autres critères de jugement rapportés dans les études originales ne nous a pas permis d'expliquer cette augmentation. La combinaison pipéracilline-tazobactam entraînait une mortalité inférieure par rapport aux autres antibiotiques. Les autres antibiotiques (ceftazidime, imipénème et méropénème) présentaient une efficacité comparable, avec un faible taux de changement d'antibiotique sous imipénème ou méropénème et un taux élevé de diarrhée sévère associé à ces deux antibiotiques.

Nous en concluons que la combinaison pipéracilline-tazobactam pourrait constituer l'antibiothérapie la plus efficace dans le traitement des patients cancéreux atteints de fièvre et de neutropénie, et que la céfépime ne devrait pas être utilisée. Le choix de l'antibiotique (autre que la céfépime) dépend de chaque patient et du type de bactérie prévalente dans l'hôpital concerné.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 26th February, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux