Intervention Review

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Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer

  1. Sandra Vennix1,
  2. Loeki Pelzers2,
  3. Nicole Bouvy2,
  4. Geerard L. Beets2,
  5. Jean-Pierre Pierie3,
  6. Theo Wiggers4,
  7. Stephanie Breukink2,*

Editorial Group: Cochrane Colorectal Cancer Group

Published Online: 15 APR 2014

Assessed as up-to-date: 2 FEB 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD005200.pub3


How to Cite

Vennix S, Pelzers L, Bouvy N, Beets GL, Pierie JP, Wiggers T, Breukink S. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD005200. DOI: 10.1002/14651858.CD005200.pub3.

Author Information

  1. 1

    Academic Medical Center, Department of Surgery, Amsterdam, Netherlands

  2. 2

    Maastricht University Medical Centre, Department of Surgery, Maastricht, Netherlands

  3. 3

    Medical Centre Leeuwarden, Department of Surgery, Leeuwarden, Netherlands

  4. 4

    University Medical Centre Groningen, Department of Surgical Oncology, RG Groningen, Netherlands

*Stephanie Breukink, Department of Surgery, Maastricht University Medical Centre, PO Box 5800, Maastricht, 6202 AZ, Netherlands. s.breukink@mumc.nl.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 15 APR 2014

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Abstract

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Background

Colorectal cancer including rectal cancer is the third most common cause of cancer deaths in the western world. For colon carcinoma, laparoscopic surgery is proven to result in faster postoperative recovery, fewer complications and better cosmetic results with equal oncologic results. These short-term benefits are expected to be similar for laparoscopic rectal cancer surgery. However, the oncological safety of laparoscopic surgery for rectal cancer remained controversial due to the lack of definitive long-term results. Thus, the expected short-term benefits can only be of interest when oncological results are at least equal.

Objectives

To evaluate the differences in short- and long-term results after elective laparoscopic total mesorectal excision (LTME) for the resection of rectal cancer compared with open total mesorectal excision (OTME).

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2013, Issue 2), MEDLINE (January 1990 to February 2013), EMBASE (January 1990 to February 2013), ClinicalTrials.gov (February 2013) and Current Controlled Trials (February 2013). We handsearched the reference lists of the included articles for missed studies.

Selection criteria

Only randomised controlled trials (RCTs) comparing LTME and OTME, reporting at least one of our outcome measures, was considered for inclusion.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed study quality according to the CONSORT statement, and resolved disagreements by discussion. We rated the quality of the evidence using GRADE methods.

Main results

We identified 45 references out of 953 search results, of which 14 studies met the inclusion criteria involving 3528 rectal cancer patients. We did not consider the risk of bias of the included studies to have impacted on the quality of the evidence. Data were analysed according to an intention-to-treat principle with a mean conversion rate of 14.5% (range 0% to 35%) in the laparoscopic group.
There was moderate quality evidence that laparoscopic and open TME had similar effects on five-year disease-free survival (OR 1.02; 95% CI 0.76 to1.38, 4 studies, N = 943). The estimated effects of laparoscopic and open TME on local recurrence and overall survival were similar, although confidence intervals were wide, both with moderate quality evidence (local recurrence: OR 0.89; 95% CI 0.57 to1.39 and overall survival rate: OR 1.15; 95% CI 0.87 to1.52). There was moderate to high quality evidence that the number of resected lymph nodes and surgical margins were similar between the two groups.
For the short-term results, length of hospital stay was reduced by two days (95% CI -3.22 to -1.10), moderate quality evidence), and the time to first defecation was shorter in the LTME group (-0.86 days; 95% CI -1.17 to -0.54). There was moderate quality evidence that 30 days morbidity were similar in both groups (OR 0.94; 95% CI 0.8 to 1.1). There were fewer wound infections (OR 0.68; 95% CI 0.50 to 0.93) and fewer bleeding complications (OR 0.30; 95% CI 0.10 to 0.93) in the LTME group.
There was no clear evidence of any differences in quality of life after LTME or OTME regarding functional recovery, bladder and sexual function. The costs were higher for LTME with differences up to GBP 2000 for direct costs only.

Authors' conclusions

We have found moderate quality evidence that laparoscopic total mesorectal excision (TME) has similar effects to open TME on long term survival outcomes for the treatment of rectal cancer. The quality of the evidence was downgraded due to imprecision and further research could impact on our confidence in this result. There is moderate quality evidence that it leads to better short-term post-surgical outcomes in terms of recovery for non-locally advanced rectal cancer. Currently results are consistent in showing a similar disease-free survival and overall survival, and for recurrences after at least three years and up to 10 years, although due to imprecision we cannot rule out superiority of either approach. We await long-term data from a number of ongoing and recently completed studies to contribute to a more robust analysis of long-term disease free, overall survival and local recurrence.

 

Plain language summary

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Keyhole laparoscopic or open surgery for rectal cancer

Colorectal (large bowel) cancer including rectal cancer is the third most common cause of cancer deaths in the western world. The risk of developing rectal cancer increases with age and is most common in people around 70 years of age. The treatment consists of complete surgical resection of the tumour and surrounding tissue by a technique called total mesorectal excision (TME), sometimes combined with chemotherapy and radiotherapy. This surgery can be performed by either normal open abdominal surgery with a large incision or by keyhole laparoscopic surgery with several small incisions for the instruments and camera. For colon cancer, laparoscopic surgery is proven to result in faster postoperative recovery, fewer complications and better cosmetic results. These results are expected to be equal for rectal surgery. However, surgery for rectal cancer is technically more difficult than for colon cancer due to the location deeper in the pelvis and close to important nerves. Therefore a complete and safe resection of the tumour should be guaranteed, this is important to reduce the risk of recurrence of the tumour and could be tested by assessing recurrence rates and patient survival in the long term.

In this updated review, we have assessed all randomised studies of laparoscopic and open TME for rectal cancer, to compare and combine their results. We included 14 trials reporting on a total of 3528 patients undergoing rectal cancer surgery. In 14.5% of those having laparoscopic surgery needed conversion to open surgery by a large incision in the abdomen due to difficulties or problems during the procedure.

There is currently moderate quality evidence that laparoscopic total mesorectal excision (LTME) has similar effects to open TME (OTME) on long term survival outcomes for the treatment of rectal cancer. The estimated effect was imprecise and further research could impact on our confidence int this result. There is moderate quality evidence that it leads to better short-term post-surgical outcomes in terms of length of hospital stay. We found that pain was lower in the LTME group and that resumption of diet was better. We did not find clear evidence of a difference in quality of life between the two groups, but costs were higher for LTME. We await long-term data from a number of ongoing and recently completed studies to contribute to our understanding of the effects of these surgical approaches on long-term disease free, overall survival and local recurrence.

 

Résumé scientifique

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Excision mésorectale totale par technique laparoscopique versus ouverte dans le cancer rectal

Contexte

Le cancer colorectal, y compris le cancer rectal, est la troisième cause la plus fréquente de décès par cancer dans le monde occidental. Pour le carcinome du côlon, il a été démontré que la chirurgie laparoscopique résultait en une récupération postopératoire plus rapide, moins de complications et de meilleurs résultats esthétiques, pour des résultats oncologiques équivalents. Ces bénéfices à court terme sont supposés être similaires pour la chirurgie laparoscopique du cancer rectal. Cependant, l'innocuité oncologique de la chirurgie laparoscopique pour un cancer rectal est resté controversée en raison du manque de résultats définitifs à long terme. Par conséquent, les bénéfices attendus à court terme ne peuvent avoir d'intérêt que si les résultats oncologiques sont au moins équivalents.

Objectifs

Évaluer les différences de résultats à court et à long terme après l'excision mésorectale totale laparoscopique (EMTL) élective pour la résection du cancer rectal par rapport à l'excision mésorectale totale ouverte (EMTO).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 2), MEDLINE (de janvier 1990 à février 2013), EMBASE (de janvier 1990 à février 2013), ClinicalTrials.gov (février 2013) et Current Controlled Trials (février 2013). Nous avons effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des articles inclus pour des études que nous aurions manquées.

Critères de sélection

Seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'EMTL et l'EMTO et rapportant au moins l'un de nos critères de jugement ont été pris en compte pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué la qualité des études de manière indépendante conformément à la déclaration CONSORT, et résolu les désaccords par discussion. Nous avons évalué la qualité des données au moyen de la méthode GRADE.

Résultats principaux

Nous avons identifié 45 références sur 953 résultats de recherche, dont 14 études remplissaient les critères d'inclusion, portant sur 3 528 patients atteints d'un cancer rectal. Nous avons considéré que le risque de biais des études incluses n'avait pas eu d'impact sur la qualité des preuves. Les données ont été analysées selon le principe de l'intention de traiter avec un taux de conversion moyen de 14,5 % (fourchette de 0 % à 35 %) dans le groupe laparoscopique.
Il y avait des preuves de qualité modérée indiquant que la laparoscopie et l'EMT ouverte présentaient des effets similaires sur la survie sans récidive à cinq ans (RC 1,02 ; IC à 95 % de 0,76 à 1,38 ; 4 études, N = 943). Les effets estimés de l'EMT laparoscopique et ouverte sur la récidive locale et la survie globale étaient similaires, mais les intervalles de confiance étaient larges, les deux avec des preuves de qualité modérée (récidive locale : RC 0,89 ; IC à 95 % de 0,57 à 1,39 et taux de survie globale : RC 1,15 ; IC à 95 % de 0,87 à 1,52). Il y avait des preuves de qualité modérée à élevée que le nombre de ganglions lymphatiques réséqués et les marges chirurgicales étaient similaires entre les deux groupes.
Pour les résultats à court terme, la durée de séjour à l'hôpital a été réduite de deux jours (IC à 95 % de -3,22 à -1,10 ; preuves de qualité modérée) et le temps avant la première défécation était plus courte dans le groupe EMTL (-0,86 jours ; IC à 95 % de -1,17 à -0,54). Il y avait des preuves de qualité modérée que la morbidité à 30 jours était similaire dans les deux groupes (RC 0,94 ; IC à 95 % de 0,8 à 1,1). Il y avait moins d'infections des plaies (RC 0,68 ; IC à 95 % de 0,50 à 0,93) et moins de complications hémorragiques (RC 0,30 ; IC à 95 % de 0,10 à 0,93) dans le groupe EMTL.
Il n'y avait aucune preuve solide de différence dans la qualité de vie après l'EMTL ou l'EMTO concernant la récupération fonctionnelle, la vessie et la fonction sexuelle. Les coûts étaient plus élevés pour l'EMTL, avec des différences jusqu'à 2 000 GBP pour les coûts directs uniquement.

Conclusions des auteurs

Nous avons trouvé des preuves de qualité modérée indiquant que l'excision mésorectale totale (EMT) laparoscopique a des effets similaires à l'EMT ouverte sur les résultats de survie à long terme pour le traitement d'un cancer rectal. La qualité des preuves a été abaissée en raison de l'imprécision et les futures recherches pourraient avoir un impact sur notre confiance dans ce résultat. Il existe des preuves de qualité modérée indiquant qu'elle entraîne de meilleurs résultats postopératoires à court terme en termes de rétablissement pour un cancer rectal qui n'est pas localement avancé. Actuellement les résultats sont cohérents en montrant une survie sans récidive et une survie globale similaires, ainsi que pour les récidives après au moins trois ans et jusqu'à 10 ans, mais en raison de l'imprécision nous ne pouvons pas exclure la supériorité de l'une ou l'autre approche. Nous attendons les données à long terme issues d'un certain nombre d'études en cours ou récemment achevées pour contribuer à une analyse plus robuste de la survie sans récidive à long terme, de la survie globale et de la récidive locale.

 

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Chirurgie laparoscopique mini-invasive ou chirurgie ouverte pour un cancer rectal

Le cancer colorectal (gros intestin), y compris le cancer rectal, est la troisième cause la plus fréquente de décès par cancer dans le monde occidental. Le risque de développer un cancer rectal augmente avec l'âge et est le plus fréquent chez les personnes autour de 70 ans. Le traitement consiste en une résection chirurgicale complète de la tumeur et des tissus environnants par une technique appelée excision mésorectale totale (EMT), parfois combinée à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Cette chirurgie peut être réalisée soit par une chirurgie abdominale ouverte normale avec une grande incision ou par chirurgie laparoscopique mini-invasive avec plusieurs petites incisions pour les instruments et la caméra. Pour le cancer du côlon, il a été démontré que la chirurgie laparoscopique résultait en une récupération postopératoire plus rapide, moins de complications et de meilleurs résultats esthétiques. Ces résultats sont supposés être identiques pour la chirurgie rectale. Cependant, la chirurgie pour un cancer rectal est techniquement plus difficile que pour le cancer du côlon à cause de l'emplacement plus profondément dans le bassin, à proximité de nerfs importants. Par conséquent, la résection complète de la tumeur en toute sécurité doit être garantie. Cela est important pour réduire le risque de récidive de la tumeur et pourrait être vérifié en évaluant les taux de récidive et la survie des patients à long terme.

Dans cette revue mise à jour, nous avons évalué toutes les études randomisées sur l'EMT laparoscopique et ouverte pour un cancer rectal, afin de comparer et combiner leurs résultats. Nous avons inclus 14 essais portant sur un total de 3 528 patients subissant une opération du cancer rectal. Chez 14,5 % des patients traités par la chirurgie laparoscopique, il a été nécessaire de convertir l'opération en chirurgie ouverte par une grande incision dans l'abdomen en raison de difficultés ou de problèmes au cours de la procédure.

Il existe actuellement des preuves de qualité modérée indiquant que l'excision mésorectale totale laparoscopique (EMTL) a des effets similaires à ceux de l'EMT ouverte (EMTO) sur les résultats de survie à long terme pour le traitement d'un cancer rectal. L'effet estimé était imprécis et des recherches supplémentaires pourraient avoir un impact sur notre confiance en ce résultat. Il existe des preuves de qualité modérée indiquant qu'elle entraîne de meilleurs résultats postopératoires à court terme en termes de durée de séjour à l'hôpital. Nous avons trouvé que la douleur était plus faible dans le groupe EMTL et que la reprise du régime alimentaire était plus efficace. Nous n'avons pas trouvé de preuve claire d'une différence en termes de qualité de vie entre les deux groupes, mais les coûts étaient plus élevés pour l'EMTL. Nous attendons les données à long terme issues d'un certain nombre d'études en cours ou récemment achevées pour contribuer à notre compréhension des effets de ces approches chirurgicales sur la survie sans récidive à long terme, la survie globale et la récidive locale.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd July, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé