Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Colorectal cancer including rectal cancer is the third most common cause of cancer deaths in the western world. For colon carcinoma, laparoscopic surgery is proven to result in faster postoperative recovery, fewer complications and better cosmetic results with equal oncologic results. These short-term benefits are expected to be similar for laparoscopic rectal cancer surgery. However, the oncological safety of laparoscopic surgery for rectal cancer remained controversial due to the lack of definitive long-term results. Thus, the expected short-term benefits can only be of interest when oncological results are at least equal.

Objectives

To evaluate the differences in short- and long-term results after elective laparoscopic total mesorectal excision (LTME) for the resection of rectal cancer compared with open total mesorectal excision (OTME).

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2013, Issue 2), MEDLINE (January 1990 to February 2013), EMBASE (January 1990 to February 2013), ClinicalTrials.gov (February 2013) and Current Controlled Trials (February 2013). We handsearched the reference lists of the included articles for missed studies.

Selection criteria

Only randomised controlled trials (RCTs) comparing LTME and OTME, reporting at least one of our outcome measures, was considered for inclusion.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed study quality according to the CONSORT statement, and resolved disagreements by discussion. We rated the quality of the evidence using GRADE methods.

Main results

We identified 45 references out of 953 search results, of which 14 studies met the inclusion criteria involving 3528 rectal cancer patients. We did not consider the risk of bias of the included studies to have impacted on the quality of the evidence. Data were analysed according to an intention-to-treat principle with a mean conversion rate of 14.5% (range 0% to 35%) in the laparoscopic group.
There was moderate quality evidence that laparoscopic and open TME had similar effects on five-year disease-free survival (OR 1.02; 95% CI 0.76 to1.38, 4 studies, N = 943). The estimated effects of laparoscopic and open TME on local recurrence and overall survival were similar, although confidence intervals were wide, both with moderate quality evidence (local recurrence: OR 0.89; 95% CI 0.57 to1.39 and overall survival rate: OR 1.15; 95% CI 0.87 to1.52). There was moderate to high quality evidence that the number of resected lymph nodes and surgical margins were similar between the two groups.
For the short-term results, length of hospital stay was reduced by two days (95% CI -3.22 to -1.10), moderate quality evidence), and the time to first defecation was shorter in the LTME group (-0.86 days; 95% CI -1.17 to -0.54). There was moderate quality evidence that 30 days morbidity were similar in both groups (OR 0.94; 95% CI 0.8 to 1.1). There were fewer wound infections (OR 0.68; 95% CI 0.50 to 0.93) and fewer bleeding complications (OR 0.30; 95% CI 0.10 to 0.93) in the LTME group.
There was no clear evidence of any differences in quality of life after LTME or OTME regarding functional recovery, bladder and sexual function. The costs were higher for LTME with differences up to GBP 2000 for direct costs only.

Authors' conclusions

We have found moderate quality evidence that laparoscopic total mesorectal excision (TME) has similar effects to open TME on long term survival outcomes for the treatment of rectal cancer. The quality of the evidence was downgraded due to imprecision and further research could impact on our confidence in this result. There is moderate quality evidence that it leads to better short-term post-surgical outcomes in terms of recovery for non-locally advanced rectal cancer. Currently results are consistent in showing a similar disease-free survival and overall survival, and for recurrences after at least three years and up to 10 years, although due to imprecision we cannot rule out superiority of either approach. We await long-term data from a number of ongoing and recently completed studies to contribute to a more robust analysis of long-term disease free, overall survival and local recurrence.

摘要

對於大腸癌,腹腔鏡和全繫膜切除的手術比較

背景

在西方世界,大腸癌(包括直腸癌)是第三個常見的癌症死亡原因。對於結腸癌,腹腔鏡手術被證實,術後恢復快、併發症少,並在外觀上更美觀同時也達到癌症細胞切除效果。這些短期利益如預期中的和腹腔鏡直腸癌手術相似。然而,腹腔鏡手術的腫瘤安全性在直腸癌仍然有爭議,由於缺乏長期明確的結果。因此,至少在腫瘤結果一樣的情況下,短期預期的優點只能是當作附加的優勢。

目的

評估選擇腹腔鏡全直腸系膜切除術(laparoscopic total mesorectal excision)和開放的全直腸系膜切除術(open total mesorectal excision),其在短期和長期結果的差異。

搜尋策略

我們搜尋了 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2013年第二期), MEDLINE (從1990年ㄧ月到2013年二月), EMBASE (1990年ㄧ月到2013年二月),ClinicalTrials.gov( 2013年二月) 和Current Controlled Trials( 2013年二月). 我們用人工搜尋參考資料的清單,其中包含所遺漏的研究。

選擇標準

只有比較腹腔鏡全直腸系膜切除術(Laparoscopic total mesorectal excision)和開放的全直腸系膜切除術(open total mesorectal excision)的隨機對照試驗(randomised controlled trials,RCTs),至少有一個試驗結果包含在結論中。

資料收集與分析

二位獨立作者評估研究的品質,依照CONSORT的狀態和透討論解決不同意見的方式。我們透過GRADE方法評值證據的等級。

主要結果

我們確定45個參考資料,其中有953的搜索結果,有14項研究符合,包括3528位直腸癌患者符合標準。我們沒有將會影響研究品質的偏差結果納入研究的考量中。腹腔鏡組別中,研究數據會根據意向性治療的平均轉化率原則來分析,數值為14.5%(範圍從0%至35%)。
中等質量的證據顯示,腹腔鏡和開放的全直腸繫膜切除,在五年無復發生存率相似的結果(勝算比 1.02; 95%信賴區間0.76 to 1.38,4項研究中,樣本數 = 943)。評估腹腔鏡和開放的全直腸繫膜切除術在局部復發和整體生存的結果是相似的,但可信區間寬在中等質量的證據二組是相似(局部復發:勝算率0.89; 95%信賴區間 0.57 到1.39和整體總生存率:勝算率1.15; 95%信賴區間為0.87 到1.52)。有中等到高品質的證據顯示,切除的淋巴結的數目和外科手術的邊界在腹腔鏡和開放的全直腸繫膜切除術二組中有類似的結果。
對於短期結果,住院天數減少兩天(95%信賴區間為-3.22至-1.10),中等品質的證據),以及首次排便時間在腹腔鏡全直腸系膜切除術組別中,明顯縮短(-0.86天; 95 %信賴區間為-1.17至-0.54)。有中等質量的證據表明,30天發病率在兩組當中是相似(勝算率 0.94; 95%信賴區間為0.8〜1.1)。在腹腔鏡全直腸繫膜切除組別中,有較少的傷口感染(勝算率 0.68; 95%信賴區間為0.50〜0.93)和更少的出血併發症(勝算率 0.30; 95%信賴區間為0.10〜0.93)。
二組之間的生活品質,不論是在日常生活功能的恢復或是膀胱和性功能方面,沒有明顯得證據顯著不同。在成本分析上,腹腔鏡全繫膜切除術高達GBP 2000。

作者結論

我們發現中等品質的證據顯示,腹腔鏡全直腸系膜切除術具有和開方的全直腸繫膜切開術,在長期生存結果上有類似的治療效果對直腸癌。證據的質量被降級,由於不精確和進一步研究不能增加在結論上的信心。中等質量的證據顯示,對於局部非晚期直腸癌,在外科手術過後有更好的復原效果。目前的結果是呈現出類似的無復發的生存期和總生存期,而且在三年或是10年復發上也是一致的,但由於不準確,我們不能排除這兩種方法的優勢。有數個正在進行或是最近完成的研究,在長期無復發情況或是整體生存存活率上,期待未來有更多的數據和更力的分析。

譯註

翻譯者:臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

Résumé scientifique

Excision mésorectale totale par technique laparoscopique versus ouverte dans le cancer rectal

Contexte

Le cancer colorectal, y compris le cancer rectal, est la troisième cause la plus fréquente de décès par cancer dans le monde occidental. Pour le carcinome du côlon, il a été démontré que la chirurgie laparoscopique résultait en une récupération postopératoire plus rapide, moins de complications et de meilleurs résultats esthétiques, pour des résultats oncologiques équivalents. Ces bénéfices à court terme sont supposés être similaires pour la chirurgie laparoscopique du cancer rectal. Cependant, l'innocuité oncologique de la chirurgie laparoscopique pour un cancer rectal est resté controversée en raison du manque de résultats définitifs à long terme. Par conséquent, les bénéfices attendus à court terme ne peuvent avoir d'intérêt que si les résultats oncologiques sont au moins équivalents.

Objectifs

Évaluer les différences de résultats à court et à long terme après l'excision mésorectale totale laparoscopique (EMTL) élective pour la résection du cancer rectal par rapport à l'excision mésorectale totale ouverte (EMTO).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 2), MEDLINE (de janvier 1990 à février 2013), EMBASE (de janvier 1990 à février 2013), ClinicalTrials.gov (février 2013) et Current Controlled Trials (février 2013). Nous avons effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des articles inclus pour des études que nous aurions manquées.

Critères de sélection

Seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'EMTL et l'EMTO et rapportant au moins l'un de nos critères de jugement ont été pris en compte pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué la qualité des études de manière indépendante conformément à la déclaration CONSORT, et résolu les désaccords par discussion. Nous avons évalué la qualité des données au moyen de la méthode GRADE.

Résultats principaux

Nous avons identifié 45 références sur 953 résultats de recherche, dont 14 études remplissaient les critères d'inclusion, portant sur 3 528 patients atteints d'un cancer rectal. Nous avons considéré que le risque de biais des études incluses n'avait pas eu d'impact sur la qualité des preuves. Les données ont été analysées selon le principe de l'intention de traiter avec un taux de conversion moyen de 14,5 % (fourchette de 0 % à 35 %) dans le groupe laparoscopique.
Il y avait des preuves de qualité modérée indiquant que la laparoscopie et l'EMT ouverte présentaient des effets similaires sur la survie sans récidive à cinq ans (RC 1,02 ; IC à 95 % de 0,76 à 1,38 ; 4 études, N = 943). Les effets estimés de l'EMT laparoscopique et ouverte sur la récidive locale et la survie globale étaient similaires, mais les intervalles de confiance étaient larges, les deux avec des preuves de qualité modérée (récidive locale : RC 0,89 ; IC à 95 % de 0,57 à 1,39 et taux de survie globale : RC 1,15 ; IC à 95 % de 0,87 à 1,52). Il y avait des preuves de qualité modérée à élevée que le nombre de ganglions lymphatiques réséqués et les marges chirurgicales étaient similaires entre les deux groupes.
Pour les résultats à court terme, la durée de séjour à l'hôpital a été réduite de deux jours (IC à 95 % de -3,22 à -1,10 ; preuves de qualité modérée) et le temps avant la première défécation était plus courte dans le groupe EMTL (-0,86 jours ; IC à 95 % de -1,17 à -0,54). Il y avait des preuves de qualité modérée que la morbidité à 30 jours était similaire dans les deux groupes (RC 0,94 ; IC à 95 % de 0,8 à 1,1). Il y avait moins d'infections des plaies (RC 0,68 ; IC à 95 % de 0,50 à 0,93) et moins de complications hémorragiques (RC 0,30 ; IC à 95 % de 0,10 à 0,93) dans le groupe EMTL.
Il n'y avait aucune preuve solide de différence dans la qualité de vie après l'EMTL ou l'EMTO concernant la récupération fonctionnelle, la vessie et la fonction sexuelle. Les coûts étaient plus élevés pour l'EMTL, avec des différences jusqu'à 2 000 GBP pour les coûts directs uniquement.

Conclusions des auteurs

Nous avons trouvé des preuves de qualité modérée indiquant que l'excision mésorectale totale (EMT) laparoscopique a des effets similaires à l'EMT ouverte sur les résultats de survie à long terme pour le traitement d'un cancer rectal. La qualité des preuves a été abaissée en raison de l'imprécision et les futures recherches pourraient avoir un impact sur notre confiance dans ce résultat. Il existe des preuves de qualité modérée indiquant qu'elle entraîne de meilleurs résultats postopératoires à court terme en termes de rétablissement pour un cancer rectal qui n'est pas localement avancé. Actuellement les résultats sont cohérents en montrant une survie sans récidive et une survie globale similaires, ainsi que pour les récidives après au moins trois ans et jusqu'à 10 ans, mais en raison de l'imprécision nous ne pouvons pas exclure la supériorité de l'une ou l'autre approche. Nous attendons les données à long terme issues d'un certain nombre d'études en cours ou récemment achevées pour contribuer à une analyse plus robuste de la survie sans récidive à long terme, de la survie globale et de la récidive locale.

Plain language summary

Keyhole laparoscopic or open surgery for rectal cancer

Colorectal (large bowel) cancer including rectal cancer is the third most common cause of cancer deaths in the western world. The risk of developing rectal cancer increases with age and is most common in people around 70 years of age. The treatment consists of complete surgical resection of the tumour and surrounding tissue by a technique called total mesorectal excision (TME), sometimes combined with chemotherapy and radiotherapy. This surgery can be performed by either normal open abdominal surgery with a large incision or by keyhole laparoscopic surgery with several small incisions for the instruments and camera. For colon cancer, laparoscopic surgery is proven to result in faster postoperative recovery, fewer complications and better cosmetic results. These results are expected to be equal for rectal surgery. However, surgery for rectal cancer is technically more difficult than for colon cancer due to the location deeper in the pelvis and close to important nerves. Therefore a complete and safe resection of the tumour should be guaranteed, this is important to reduce the risk of recurrence of the tumour and could be tested by assessing recurrence rates and patient survival in the long term.

In this updated review, we have assessed all randomised studies of laparoscopic and open TME for rectal cancer, to compare and combine their results. We included 14 trials reporting on a total of 3528 patients undergoing rectal cancer surgery. In 14.5% of those having laparoscopic surgery needed conversion to open surgery by a large incision in the abdomen due to difficulties or problems during the procedure.

There is currently moderate quality evidence that laparoscopic total mesorectal excision (LTME) has similar effects to open TME (OTME) on long term survival outcomes for the treatment of rectal cancer. The estimated effect was imprecise and further research could impact on our confidence int this result. There is moderate quality evidence that it leads to better short-term post-surgical outcomes in terms of length of hospital stay. We found that pain was lower in the LTME group and that resumption of diet was better. We did not find clear evidence of a difference in quality of life between the two groups, but costs were higher for LTME. We await long-term data from a number of ongoing and recently completed studies to contribute to our understanding of the effects of these surgical approaches on long-term disease free, overall survival and local recurrence.

淺顯易懂的口語結論

對於直腸癌,採用腹腔鏡或是傳統的開刀手術

大腸癌是西方世界排名第三最常見致死的癌症死亡原因。直腸癌隨著年齡的增長而增加其風險,常見於70歲左右年齡的族群。治療方式,包含外科手術切除腫瘤本身和其周圍的組織,稱之為全直腸系膜切除術。有時輔以化學治療和放射線治療。這種手術可以是,傳統的大切口開腹手術或是鎖孔式腹腔鏡手術,使用幾個小切口的儀器和攝影機進行。對於結腸癌,腹腔鏡手術被證明,術後恢復快、併發症少和更美觀的皮膚外觀。以上這一些結果是被預期和傳統外科手術有一樣的效果。但是,由於腸子是在骨盆深層且靠近重要的神經,傳統的外科手術對於切除直腸癌是有技術上的困難。因此一個完整與安全的腫瘤切除應該需要被保證,減少腫瘤復發的風險是很重要的,並且可透過評估長期的復發率和患者存活率來驗證。

在這最新審查報告,我們評估了腹腔鏡全直腸繫膜手術和開放的全直腸係膜直腸癌手術,其相關的所有隨機研究,進而去比較和結合其研究結果。我們包括14項試驗,一共有3528位患者接受直腸癌手術。由於在手術當中的困難度,其中有14.5%的腹腔鏡病人需要接受傳統的外科手術。

目前中等質量的證據表明,腹腔鏡全直腸系膜切除術和開放的全直腸系膜切除術的長期生存結果對於直腸癌的治療有其類似的效果。在預估治療效果上不是很精準,進一步的研究可能會增加對於結果信心。有中等品質證據顯示,腹腔鏡在手術後,關於住院天數方面有較好的短期效果。 我們發現在腹腔鏡組在低疼痛和恢復飲食有較好的表現,然而在生活品質方面沒有明確證據顯示有所差異。但,腹腔鏡有較高的成本。我們期待一些正在進行的研究或是和最近已完成的研究之數據,以期能透過長期的數據更加了解手術對於長期無疾病、總生存率和局部復發的影響。

譯註

翻譯者:臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

Résumé simplifié

Chirurgie laparoscopique mini-invasive ou chirurgie ouverte pour un cancer rectal

Le cancer colorectal (gros intestin), y compris le cancer rectal, est la troisième cause la plus fréquente de décès par cancer dans le monde occidental. Le risque de développer un cancer rectal augmente avec l'âge et est le plus fréquent chez les personnes autour de 70 ans. Le traitement consiste en une résection chirurgicale complète de la tumeur et des tissus environnants par une technique appelée excision mésorectale totale (EMT), parfois combinée à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Cette chirurgie peut être réalisée soit par une chirurgie abdominale ouverte normale avec une grande incision ou par chirurgie laparoscopique mini-invasive avec plusieurs petites incisions pour les instruments et la caméra. Pour le cancer du côlon, il a été démontré que la chirurgie laparoscopique résultait en une récupération postopératoire plus rapide, moins de complications et de meilleurs résultats esthétiques. Ces résultats sont supposés être identiques pour la chirurgie rectale. Cependant, la chirurgie pour un cancer rectal est techniquement plus difficile que pour le cancer du côlon à cause de l'emplacement plus profondément dans le bassin, à proximité de nerfs importants. Par conséquent, la résection complète de la tumeur en toute sécurité doit être garantie. Cela est important pour réduire le risque de récidive de la tumeur et pourrait être vérifié en évaluant les taux de récidive et la survie des patients à long terme.

Dans cette revue mise à jour, nous avons évalué toutes les études randomisées sur l'EMT laparoscopique et ouverte pour un cancer rectal, afin de comparer et combiner leurs résultats. Nous avons inclus 14 essais portant sur un total de 3 528 patients subissant une opération du cancer rectal. Chez 14,5 % des patients traités par la chirurgie laparoscopique, il a été nécessaire de convertir l'opération en chirurgie ouverte par une grande incision dans l'abdomen en raison de difficultés ou de problèmes au cours de la procédure.

Il existe actuellement des preuves de qualité modérée indiquant que l'excision mésorectale totale laparoscopique (EMTL) a des effets similaires à ceux de l'EMT ouverte (EMTO) sur les résultats de survie à long terme pour le traitement d'un cancer rectal. L'effet estimé était imprécis et des recherches supplémentaires pourraient avoir un impact sur notre confiance en ce résultat. Il existe des preuves de qualité modérée indiquant qu'elle entraîne de meilleurs résultats postopératoires à court terme en termes de durée de séjour à l'hôpital. Nous avons trouvé que la douleur était plus faible dans le groupe EMTL et que la reprise du régime alimentaire était plus efficace. Nous n'avons pas trouvé de preuve claire d'une différence en termes de qualité de vie entre les deux groupes, mais les coûts étaient plus élevés pour l'EMTL. Nous attendons les données à long terme issues d'un certain nombre d'études en cours ou récemment achevées pour contribuer à notre compréhension des effets de ces approches chirurgicales sur la survie sans récidive à long terme, la survie globale et la récidive locale.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd July, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Streszczenie prostym językiem

Operacje laparoskopowe czy chirurgia otwarta w leczeniu chorych na raka odbytnicy

Rak jelita grubego (w tym rak odbytnicy) jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych w świecie zachodnim. Ryzyko zachorowania na raka odbytnicy zwiększa się z wiekiem i jest największe u osób około 70 roku życia. Leczenie składa się z całkowitej resekcji guza i otaczającej go tkanki za pomocą techniki zwanej całkowitym wycięciem mezorektum (TME), niekiedy połączonej z chemioterapią i radioterapią. Zabieg operacyjny może być wykonany zarówno poprzez otwarte dojście do jamy brzusznej z dużym rozcięciem powłok brzusznych lub przez kilka małych nacięć umożliwiających wprowadzenie do brzucha narzędzi laparoskopowych i kamery. W przypadku raka okrężnicy udowodniono, że zabiegi laparoskopowe umożliwiają szybszą rekonwalescencję, są obarczone mniejszym ryzykiem powikłań i dają lepszy efekt kosmetyczny. Podobnych wyników oczekuje się dla chirurgii odbytnicy. Jednakże ze względu na położenie w dnie miednicy i bliskość ważnych struktur nerwowych, chirurgia raka odbytnicy jest technicznie trudniejsza niż chirurgia raka okrężnicy. Niezbędne jest zatem zapewnienie całkowitej i bezpiecznej resekcji guza. Jest to ważne aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia nawrotu nowotworu. Jakość resekcji może ocenić poprzez analizę częstości nawrotów choroby i długookresowego przeżycia chorych.

W tym zaktualizowanym przeglądzie, w celu porównania wyników leczenia oceniliśmy wszystkie badania z randomizacją dotyczące techniki laparoskopowej i otwartej TME u chorych na raka odbytnicy. Do przeglądu włączono 14 badań, w których oceniano wyniki leczenia 3528 pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym z powodu raka odbytnicy. Wśród chorych operowanych laparoskopowo, ze względu na trudności w trakcie zabiegu konieczne było wykonanie konwersji do zabiegu otwartego poprzez duże nacięcie powłok jamy brzusznej u 14,5% pacjentów.

Obecnie dysponujemy umiarkowanej jakości danymi, wskazującymi że laparoskopowe totalne wycięcie mezorektum (LTME) cechuje się podobnymi przeżyciami odległymi jak otwarte TME (OTME) w leczeniu raka odbytnicy. Szacowany efekt był nieprecyzyjny, a dalsze badania mogą wpłynąć na naszą pewność co do tego wyniku. Dysponujemy umiarkowanej jakości danymi, że LTME pozwala na osiągnięcie lepszych krótkoterminowych wyników okołooperacyjnych w zakresie długości pobytu w szpitalu. Stwierdziliśmy, że w grupie chorych po zabiegu LTME nasilenie bólu było mniejsze a powrót do odżywiania doustnego szybszy. Nie znaleźliśmy przekonujących dowodów świadczących o różnicy w jakości życia pomiędzy dwiema grupami. Koszty leczenia były większe dla grupy LTME. Czekamy na wyniki odległe wielu trwających i niedawno zakończonych badań. Mogą one przyczynić się do lepszego zrozumienia wpływu tych procedur chirurgicznych na odległe przeżycia wolne od objawów choroby, przeżycia całkowite i ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Jerzy W. Mituś, Redakcja: Andrzej L. Komorowski

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