Medical methods for mid-trimester termination of pregnancy

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

With the improvement of ultrasound technology, the likelihood of detection of major fetal structural anomalies in mid-pregnancy has increased considerably. Upon the detection of serious anomalies, women typically are offered the option of pregnancy termination. Additionally, there are still many reasons other than fetal anomalies why women seek abortion in the mid-trimester.

Objectives

To compare different methods of second trimester medical termination of pregnancy for their efficacy and side-effects.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, Popline and reference lists of retrieved papers and other sources.

Selection criteria

All randomised controlled trials (RCTs) examining medical regimens for termination of pregnancy of a singleton living fetus between 12-28 weeks' gestation were analysed. The outcome measures were the induction to abortion interval, abortion rate within 24 hours, need for surgical evacuation, blood loss, uterine rupture, pain, and side-effects.Trials including >20% fetal death, multiple pregnancies, previous uterine scars and regimens which involved cervical preparation were excluded.

Data collection and analysis

Two authors selected the trials and three authors extracted data.

Main results

Fourty RCTs were included, addressing various agents for pregnancy termination and methods of administration. When used alone, misoprostol was an effective inductive agent, though it appeared to be more effective in combination with mifepristone. However, the evidence from RCTs is limited.

Misoprostol was preferably administered vaginally, although among multiparous women sublingual administration appeared equally effective. A range of doses of vaginally administered misoprostol has been used. No randomised trials comparing doses of misoprostol were identified; however low doses of misoprostol appear to be associated with fewer side-effects while moderate doses appear to be more efficient in completing abortion. Four RCTs showed that the induction to abortion interval with 3-hourly vaginal administration of prostaglandins is shorter than 6-hourly administration without an increase in side-effects.

Many studies reported the need for surgical evacuation. Indications for surgical evacuation include retained products of the placenta and heavy vaginal bleeding. Fewer women required surgical evacuation when misoprostol was administrated vaginally compared with women receiving intra-amniotical PGF2a. Mild, self-limiting diarrhoea was more common among women who received misoprostol compared to other agents.

Authors' conclusions

Medical abortion in the second trimester using the combination of mifepristone and misoprostol appeared to have the highest efficacy and shortest abortion time interval. Where mifepristone is not available, misoprostol alone is a reasonable alternative. The optimal route for administering misoprostol is vaginally, preferably using tablets at 3-hourly intervals. Apart from pain, the side-effects of vaginal misoprostol are usually mild and self limiting. Conclusions from this review are limited by the gestational age ranges and variable medical regimens, including dosing, administrative routes and intervals of medication, of the included trials.

Resumen

Antecedentes

Métodos médicos de interrupción del embarazo en el segundo trimestre

Al mejorar la tecnología de la ecografía ha aumentado considerablemente la probabilidad de detección de anomalías estructurales fetales graves en el segundo trimestre del embarazo. Cuando se detectan anomalías graves, habitualmente a las mujeres se les ofrece la opción de la interrupción del embarazo. Además, aún existen muchos motivos diferentes de las anomalías fetales por los cuales las mujeres solicitan el aborto en el segundo trimestre.

Objetivos

Comparar diferentes métodos médicos de interrupción del embarazo en el segundo trimestre en cuanto a su eficacia y efectos secundarios.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, Popline, en listas de referencias de artículos recuperados y en otras fuentes.

Criterios de selección

Se analizaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que estudiaron regímenes médicos para la interrupción del embarazo de un feto único vivo entre las 12 y 28 semanas de gestación. Las medidas de resultado fueron: el intervalo desde la inducción hasta el aborto, la tasa de abortos en 24 horas, la necesidad de evacuación quirúrgica, la pérdida sanguínea, la rotura uterina, el dolor y los efectos secundarios. Se excluyeron los ensayos que incluyeron > 20% de muertes fetales, embarazos múltiples, cicatrices uterinas anteriores y regímenes que incluyeron la preparación cervical.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores seleccionaron los ensayos y tres extrajeron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron 40 ECA que analizaron varios agentes para la interrupción del embarazo y métodos de administración. Cuando se utilizó solo, el misoprostol fue un agente inductivo eficaz, aunque pareció ser más eficaz en combinación con mifepristona. Sin embargo, las pruebas a partir de ECA son limitadas.

El misoprostol se administró preferentemente por vía vaginal, aunque entre las mujeres multíparas la administración sublingual pareció ser igualmente eficaz. Se han utilizado varias dosis de misoprostol administrado por vía vaginal. No se identificó ningún ensayo aleatorio que comparara dosis de misoprostol; sin embargo, las dosis bajas de misoprostol parecen asociarse con menos efectos secundarios, mientras las dosis moderadas parecen ser más eficientes para completar el aborto. Cuatro ECA mostraron que el intervalo desde la inducción hasta el aborto con la administración vaginal de prostaglandinas cada tres horas es más corto que la administración cada seis horas, sin un aumento de los efectos secundarios.

Muchos estudios informaron la necesidad de evacuación quirúrgica. Las indicaciones para la evacuación quirúrgica incluyen productos de la placenta retenidos y hemorragia vaginal intensa. Menos mujeres requirieron evacuación quirúrgica cuando el misoprostol se administró por vía vaginal en comparación con las mujeres que recibieron por vía intraamniótica PGF 2a. La diarrea leve autolimitada fue más frecuente entre las mujeres que recibieron misoprostol en comparación con otros agentes.

Conclusiones de los autores

El aborto médico en el segundo trimestre con el uso de la combinación de mifepristona y misoprostol pareció tener la eficacia más alta y el intervalo más corto hasta el aborto. Cuando la mifepristona no está disponible el misoprostol solo es una alternativa razonable. La vía óptima para administrar el misoprostol es la vaginal, preferentemente mediante comprimidos a intervalos de tres horas. Aparte del dolor, los efectos secundarios del misoprostol vaginal son habitualmente leves y autolimitados. Las conclusiones de esta revisión son limitadas debido a que en los ensayos incluidos los rangos de edades gestacionales y los regímenes médicos fueron variables, como es el caso de las dosis, las vías de administración y los intervalos de la medicación.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Méthodes médicamenteuses pour l’interruption de la grossesse au cours du deuxième trimestre

Contexte

Grâce à l'amélioration des appareils d’échographie, les probabilités de déceler des anomalies structurelles importantes du fœtus au cours du deuxième trimestre ont considérablement augmenté. En cas de détection d'anomalies graves, les femmes se voient habituellement offrir la possibilité d'interrompre leur grossesse. Il existe, par ailleurs, de nombreuses raisons autres que les anomalies fœtales pour lesquelles les femmes peuvent vouloir avorter au cours du deuxième trimestre.

Objectifs

Comparer les différentes méthodes d'interruption médicamenteuse de grossesse au cours du deuxième trimestre en termes d’efficacité et d’effets secondaires.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane), MEDLINE, Popline et les références bibliographiques des articles extraits, ainsi que d'autres sources.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) examinant l’approche médicale de l'interruption de la gestation d'un fœtus vivant unique entre la 12ème et la 28ème semaine ont été analysés. Les mesures des résultats étaient le délai entre déclenchement et avortement, le taux d'avortement au cours des 24 heures suivantes, la nécessité d'une évacuation chirurgicale, les hémorragies, les ruptures utérines, la douleur et les effets secondaires. Les essais incluant plus de 20 % de morts fœtale, des grossesses multiples ou des cicatrices utérines anciennes ainsi que les approches incluant une préparation du col de l'utérus ont été exclus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné les essais et trois auteurs ont extrait les données.

Résultats principaux

Quarante ECR, portant sur plusieurs agents pour l'interruption de grossesse et sur les méthodes d'administration, ont été inclus. Employé seul, le misoprostol s’avère un agent de déclenchement efficace, bien qu'il semble plus efficace en combinaison avec la mifépristone. Les preuves apportées par les ECR sont cependant limitées.

Le misoprostol était administré de préférence par voie vaginale, même si l'administration sublinguale chez les multipares semblait aussi efficace. Différentes doses de misoprostol ont été employées pour l’administration par voie vaginale. Aucun essai randomisé comparant les doses de misoprostol n'a été identifié. Cependant, de faibles doses de misoprostol semblent être associées à des effets secondaires moindres, tandis que des doses modérées semblent être plus efficaces pour obtenir un avortement complet. Quatre ECR ont montré que le délai entre déclenchement et avortement avec une administration vaginale toutes les trois heures de prostaglandines était plus court qu’avec une administration toutes les six heures, sans augmentation des effets secondaires.

De nombreuses études ont fait état de la nécessité d’une évacuation chirurgicale. Les indications de l'évacuation chirurgicale incluent la rétention de résidus placentaires et les fortes hémorragies vaginales. Les femmes ayant eu besoin d'une évacuation chirurgicale lorsque le misoprostol était administré par voie vaginale étaient moins nombreuses que celles ayant reçu du PGF2a par voie intra-amniotique. De légères diarrhées, cessant spontanément, étaient plus fréquentes avec le misoprostol qu’avec d'autres agents.

Conclusions des auteurs

L’interruption médicamenteuse de grossesse au cours du deuxième trimestre avec une combinaison de mifépristone et de misoprostol semblait être la méthode la plus efficace, avec un délai d'avortement plus court. Lorsque la mifépristone n'est pas disponible, le misoprostol seul représente une alternative raisonnable. La voie optimale d'administration du misoprostol est la voie vaginale, de préférence en utilisant des comprimés toutes les trois heures. Les effets secondaires de l'administration vaginale de misoprostol sont généralement légers et limités, sauf en ce qui concerne la douleur. Les conclusions de cette revue sont limitées par les tranches d'âge gestationnel et la variabilité des approches médicales, notamment le dosage, les voies d'administration et les intervalles d’administration des essais inclus.

Plain language summary

Planned abortion after three months of pregnancy can be done using several medicines. This review looked at which medical procedure is the best.

There are many medical methods for planned termination of pregnancy in the second trimester of pregnancy (abortion after three months). We did a search of the scientific literature to find out which is the best method. We identified 38 studies and came to the conclusion that misoprostol is the drug of choice for medical pregnancy termination, preferably in combination with mifepristone which facilitates the effectiveness of misoprostol. Misoprostol works best when it is administered into the vagina. Women who had previously given birth could take misoprostol by mouth (under the tongue). Irrespective of the medication used for second trimester termination there is a considerable risk of surgical intervention because of vaginal bleeding or incomplete abortion.

Résumé simplifié

Une interruption de grossesse planifiée après trois mois de grossesse peut être effectuée en utilisant plusieurs médicaments. Cette revue a cherché à déterminer quelle procédure médicamenteuse était la plus efficace.

Il existe de nombreuses méthodes médicamenteuses pour les interruptions planifiées de grossesse au cours du deuxième trimestre (avortement après trois mois). Nous avons effectué une recherche dans la littérature scientifique afin de déterminer quelle était la meilleure méthode. Nous avons identifié 38 études et sommes parvenus à la conclusion que le misoprostol était le médicament de choix pour l'interruption médicamenteuse de la grossesse, de préférence en combinaison avec la mifépristone qui potentialise son effet. Le misoprostol est encore plus efficace lorsqu'il est administré par voie vaginale. Les femmes ayant déjà vécu un accouchement auparavant peuvent prendre le misoprostol par voie orale (sublinguale). Quel que soit le médicament utilisé pour l’interruption de la grossesse au cours du deuxième trimestre, il existe un risque considérable d'intervention chirurgicale en raison d'hémorragies vaginales ou d'un avortement incomplet.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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