Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more)

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Philippa Middleton,

    Corresponding author
    1. Healthy Mothers, Babies and Children, South Australian Health and Medical Research Institute, Adelaide, South Australia, Australia
    • Philippa Middleton, Healthy Mothers, Babies and Children, South Australian Health and Medical Research Institute, Women's and Children's Hospital, 72 King William Road, Adelaide, South Australia, 5006, Australia. philippa.middleton@adelaide.edu.au. mpm@ozemail.com.au.

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  • Emily Shepherd,

    1. The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Robinson Research Institute, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia
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  • Vicki Flenady,

    1. Mater Research Institute - The University of Queensland (MRI-UQ), Stillbirth Research Team, Brisbane, Queensland, Australia
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  • Rosemary D McBain,

    1. The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Robinson Research Institute, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia
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  • Caroline A Crowther

    1. The University of Auckland, Liggins Institute, Auckland, New Zealand
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Abstract

Background

Prelabour rupture of membranes (PROM) at term is managed expectantly or by planned early birth. It is not clear if waiting for birth to occur spontaneously is better than intervening, e.g. by inducing labour.

Objectives

The objective of this review is to assess the effects of planned early birth (immediate intervention or intervention within 24 hours) when compared with expectant management (no planned intervention within 24 hours) for women with term PROM on maternal, fetal and neonatal outcomes.

Search methods

We searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (9 September 2016) and reference lists of retrieved studies.

Selection criteria

Randomised or quasi-randomised controlled trials of planned early birth compared with expectant management (either in hospital or at home) in women with PROM at 37 weeks' gestation or later.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion, extracted the data, and assessed risk of bias of the included studies. Data were checked for accuracy.

Main results

Twenty-three trials involving 8615 women and their babies were included in the update of this review. Ten trials assessed intravenous oxytocin; 12 trials assessed prostaglandins (six trials in the form of vaginal prostaglandin E2 and six as oral, sublingual or vaginal misoprostol); and one trial each assessed Caulophyllum and acupuncture. Overall, three trials were judged to be at low risk of bias, while the other 20 were at unclear or high risk of bias.

Primary outcomes: women who had planned early birth were at a reduced risk of maternal infectious morbidity (chorioamnionitis and/or endometritis) than women who had expectant management following term prelabour rupture of membranes (average risk ratio (RR) 0.49; 95% confidence interval (CI) 0.33 to 0.72; eight trials, 6864 women; Tau² = 0.19; I² = 72%; low-quality evidence), and their neonates were less likely to have definite or probable early-onset neonatal sepsis (RR 0.73; 95% CI 0.58 to 0.92; 16 trials, 7314 infants;low-quality evidence). No clear differences between the planned early birth and expectant management groups were seen for the risk of caesarean section (average RR 0.84; 95% CI 0.69 to 1.04; 23 trials, 8576 women; Tau² = 0.10; I² = 55%; low-quality evidence); serious maternal morbidity or mortality (no events; three trials; 425 women; very low-quality evidence); definite early-onset neonatal sepsis (RR 0.57; 95% CI 0.24 to 1.33; six trials, 1303 infants; very low-quality evidence); or perinatal mortality (RR 0.47; 95% CI 0.13 to 1.66; eight trials, 6392 infants; moderate-quality evidence).

Secondary outcomes: women who had a planned early birth were at a reduced risk of chorioamnionitis (average RR 0.55; 95% CI 0.37 to 0.82; eight trials, 6874 women; Tau² = 0.19; I² = 73%), and postpartum septicaemia (RR 0.26; 95% CI 0.07 to 0.96; three trials, 263 women), and their neonates were less likely to receive antibiotics (average RR 0.61; 95% CI 0.44 to 0.84; 10 trials, 6427 infants; Tau² = 0.06; I² = 32%). Women in the planned early birth group were more likely to have their labour induced (average RR 3.41; 95% CI 2.87 to 4.06; 12 trials, 6945 women; Tau² = 0.05; I² = 71%), had a shorter time from rupture of membranes to birth (mean difference (MD) -10.10 hours; 95% CI -12.15 to -8.06; nine trials, 1484 women; Tau² = 5.81; I² = 60%), and their neonates had lower birthweights (MD -79.25 g; 95% CI -124.96 to -33.55; five trials, 1043 infants). Women who had a planned early birth had a shorter length of hospitalisation (MD -0.79 days; 95% CI -1.20 to -0.38; two trials, 748 women; Tau² = 0.05; I² = 59%), and their neonates were less likely to be admitted to the neonatal special or intensive care unit (RR 0.75; 95% CI 0.66 to 0.85; eight trials, 6179 infants), and had a shorter duration of hospital (-11.00 hours; 95% CI -21.96 to -0.04; one trial, 182 infants) or special or intensive care unit stay (RR 0.72; 95% CI 0.61 to 0.85; four trials, 5691 infants). Women in the planned early birth group had more positive experiences compared with women in the expectant management group.

No clear differences between groups were observed for endometritis; postpartum pyrexia; postpartum antibiotic usage; caesarean for fetal distress; operative vaginal birth; uterine rupture; epidural analgesia; postpartum haemorrhage; adverse effects; cord prolapse; stillbirth; neonatal mortality; pneumonia; Apgar score less than seven at five minutes; use of mechanical ventilation; or abnormality on cerebral ultrasound (no events).

None of the trials reported on breastfeeding; postnatal depression; gestational age at birth; meningitis; respiratory distress syndrome; necrotising enterocolitis; neonatal encephalopathy; or disability at childhood follow-up.

In subgroup analyses, there were no clear patterns of differential effects for method of induction, parity, use of maternal antibiotic prophylaxis, or digital vaginal examination. Results of the sensitivity analyses based on trial quality were consistent with those of the main analysis, except for definite or probable early-onset neonatal sepsis where no clear difference was observed.

Authors' conclusions

There is low quality evidence to suggest that planned early birth (with induction methods such as oxytocin or prostaglandins) reduces the risk of maternal infectious morbidity compared with expectant management for PROM at 37 weeks' gestation or later, without an apparent increased risk of caesarean section. Evidence was mainly downgraded due to the majority of studies contributing data having some serious design limitations, and for most outcomes estimates were imprecise.

Although the 23 included trials in this review involved a large number of women and babies, the quality of the trials and evidence was not high overall, and there was limited reporting for a number of important outcomes. Thus further evidence assessing the benefits or harms of planned early birth compared with expectant management, considering maternal, fetal, neonatal and longer-term childhood outcomes, and the use of health services, would be valuable. Any future trials should be adequately designed and powered to evaluate the effects on short- and long-term outcomes. Standardisation of outcomes and their definitions, including for the assessment of maternal and neonatal infection, would be beneficial.

Zusammenfassung

Geplante frühzeitige Geburt versus Abwarten bei vorzeitigem Blasensprung am Termin (37 Schwangerschaftswochen oder mehr)

Hintergrund

Ein vorzeitiger Blasensprung (premature rupture of membranes/PROM) am Termin wird abwartend oder durch geplante frühzeitige Geburt betreut. Es ist unklar, ob das Warten auf einen spontanen Geburtsbeginn besser ist, als ein Eingreifen, z.B. durch Geburtseinleitung

Ziele

Ziel dieses Reviews ist die Erfassung der Wirkungen einer geplanten frühzeitigen Geburt (sofortiges Eingreifen oder Eingreifen innerhalb von 24 Stunden) im Vergleich zum abwartenden Management (kein geplantes Eingreifen innerhalb von 24 Stunden) bei Frauen mit vorzeitigem Blasensprung am Termin, auf mütterliche, fetale und neonatale Endpunkte.

Literatursuche

Wir suchten im Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register (9. September 2016) und in Referenzlisten der gefundenen Studien.

Auswahlkriterien

Randomisierte oder quasi-randomisierte kontrollierte Studien zu geplanter frühzeitiger Geburt verglichen mit abwartendem Management (entweder im Krankenhaus oder zu Hause) bei Frauen mit vorzeitigem Blasensprung bei 37 vollendeten Schwangerschaftswochen oder später.

Datenerhebung und -analyse

Zwei Review-Autoren beurteilten unabhängig voneinander die Studien auf Einschluss, extrahierten die Daten und beurteilten das Risiko für Bias der eingeschlossenen Studien. Die Daten wurden auf Genauigkeit geprüft.

Wesentliche Ergebnisse

In die Aktualisierung dieses Review wurden 23 Studien mit insgesamt 8615 Frauen und ihren Neugeborenen eingeschlossen. Zehn Studien untersuchten intravenöse Oxytocingabe, zwölf Studien untersuchten Prostaglandine (sechs Studien in Form von vaginalem Prostaglandin E2 und sechs als oral, sublingual oder vaginales Misoprostol) und je eine Studie untersuchte Caulophyllum und Akupunktur. Insgesamt wurden drei Studien mit niedrigem Risiko für Bias beurteilt, während die anderen 20 ein unklares oder hohes Risiko für Bias hatten.

Primäre Endpunkte: Frauen mit einer geplanten frühzeitigen Geburt hatten ein reduziertes Risiko für mütterliche infektiöse Morbidität (Chorioamnionitis und/oder Endometritis) verglichen mit Frauen, die mit abwartendem Management nach vorzeitigem Blasensprung am Termin betreut wurden (durchschnittliches relatives Risiko (RR) 0,49; 95% Konfidenzinterval (KI) 0,33 bis 0,72; acht Studien, 6864 Frauen, Tau² = 0,19; I² = 72%, niedrige Qualität der Evidenz), und ihre Neugeborenen hatten weniger häufig eindeutige oder wahrscheinliche frühe Neugeborenensepsis (RR 0,73; 95% KI 0,58 bis 0,92; 16 Studien, 7314 Säuglinge, niedrige Qualität der Evidenz). Es wurden keine klaren Unterschiede beobachtet zwischen der Gruppe mit geplanter frühzeitiger Geburt und abwartender Betreuung in Bezug auf das Risiko eines Kaiserschnittes (durchschnittliches RR 0,84; 95% KI 0,69 bis 1,04; 23 Studien, 8576 Frauen, Tau² = 0,10; I² = 55%; niedrige Qualität der Evidenz), schwerwiegender mütterlicher Morbidität oder Mortalität (keine Ereignisse, drei Studien, 425 Frauen, sehr niedrige Qualität der Evidenz), eindeutiger früher Neugeborenensepsis (RR 0,57; 95% KI 0,24 bis 1,33; sechs Studien, 1303 Säuglinge, sehr niedrige Qualität der Evidenz) oder perinataler Mortalität (RR 0,47; 95% KI 0,13 bis 1,66; acht Studien, 6392 Säuglinge; moderate Qualität der Evidenz).

Sekundäre Endpunkte: Frauen mit geplanter frühzeitiger Geburt hatten ein reduziertes Risiko für Chorioamnionitis (durchschnittliches RR 0,55; 95% KI 0,37 bis 0,82; acht Studien, 6874 Frauen; Tau² = 0,19; I² = 73%), und postpartale Septikämie (RR 0,26; 95% KI 0,07 bis 0,96; drei Studien, 263 Frauen), und ihre Neugeborenen bekamen weniger häufig Antibiotika (durchschnittliches RR 0,61; 95% KI 0,44 bis 0,84; 10 Studien, 6427 Säuglinge; Tau² = 0,06; I² = 32%). Frauen in der Gruppe mit frühzeitiger Geburt hatten häufiger eine Geburtseinleitung (durchschnittliches RR 3,41, 95% KI 2,87 bis 4,06; 12 Studien, 6945 Frauen, Tau² = 0,05; I² = 71%), hatten eine kürzere Zeitspanne vom vorzeitigen Blasensprung bis zur Geburt (mittlere Differenz (MD) -10,10 Stunden; 95% KI -12,15 bis -8,06; neun Studien, 1484 Frauen, Tau² = 5,81; I² = 60%), und ihre Säuglinge hatten ein niedrigeres Geburtsgewicht (MD -79,25g, 95% KI -124,96 bis -33,55, fünf Studien, 1043 Säuglinge). Frauen mit geplanter frühzeitiger Geburt hatten eine kürzere Dauer des Krankenhausaufenthaltes (MD -0,79 Tage; 95% KI -1,20 bis -0,38; zwei Studien, 748 Frauen Tau² = 0,05; I² = 59%), und ihre Säuglinge wurden weniger häufig auf einer speziellen Neugeborenenstation aufgenommen (RR 0,75; 95% KI 0,66 bis 0,85; acht Studien, 6179 Säuglinge), und hatten eine kürzere Dauer des Krankenhaus- (-11,00 Stunden; 95% KI -21,96 bis -0,04; eine Studie, 182 Säuglinge) oder Spezial- oder Intensivstationsaufenthaltes (RR 0,72; 95% KI 0,61 bis 0,85; vier Studien, 5691 Säuglinge). Frauen in der Gruppe mit geplanter frühzeitiger Geburt hatten positivere Erfahrungen verglichen mit Frauen in der Gruppe mit abwartendem Management.

Keine klaren Unterschiede zwischen den Gruppen wurden beobachtet bei Endometritis, postpartaler Pyrexie, postpartalem Einsatz von Antibiotika, Kaiserschnitt wegen fetalem Distress, operativer vaginaler Geburt, Uterusruptur, Epiduralanästhesie, postpartalen Blutungen, unerwünschten Wirkungen, Nabelschnurvorfall, Totgeburt, neonataler Mortalität, Pneumonie, Apgar Score weniger als sieben nach fünf Minuten, Einsatz mechanischer Beatmung oder Anomalie bei zerebralem Ultraschall (keine Ereignisse).

Keine der Studien berichtete über Stillen, postnatale Depression, Schwangerschaftsalter bei Geburt, Meningitis, Atemnotsyndrom, nekrotisierende Enterokolitis, neonatale Enzephalopathie oder Auffälligkeiten bei den Nachuntersuchungen in der Kindheit.

In den Subgruppenanalysen fanden sich keine klaren Muster für unterschiedliche Wirkungen bei Methoden der Einleitung, Parität, Einsatz von mütterlicher Antibiotika-Prophylaxe oder digitale vaginale Untersuchung. Ergebnisse der Sensitivitätsanalysen, basierend auf der Studienqualität, stimmten mit denen der Hauptanalyse überein, ausgenommen die eindeutige oder wahrscheinliche frühe Neugeborenensepsis, wo keine klaren Unterschiede beobachtet wurden.

Schlussfolgerungen der Autoren

Es gibt Evidenz von niedriger Qualität, die darauf hinweist, dass eine geplante frühzeitige Geburt (mit Einleitungsmethoden wie Oxytocin oder Prostaglandinen) im Vergleich zu abwartendem Management das Risiko für mütterliche infektiöse Morbidität bei Blasensprung ab 37 vollendeten Schwangerschaftswochen oder später reduziert, ohne ein erkennbares erhöhtes Risiko für Kaiserschnitt. Die Evidenz wurde hauptsächlich herabgestuft, weil die Mehrheit der datenbeitragenden Studien ernste Einschränkungen im Design aufwies und die meisten Effektschätzer ungenau waren.

Obwohl die 23 eingeschlossenen Studien in diesem Review eine große Anzahl von Frauen und Kindern einschlossen, war die Qualität der Studien und der Evidenz insgesamt nicht hoch und bezüglich mehrerer wichtiger Endpunkte gab es eine eingeschränkte Berichterstattung. Somit wäre weitere Evidenz, die Nutzen und Schäden der geplanten frühzeitigen Geburt im Vergleich zum abwartenden Management untersucht und mütterliche, fetale, neonatale und Langzeitauswirkungen in der Kindheit, sowie die Nutzung des Gesundheitswesens betrachtet, nützlich. Jede zukünftige Studie sollte durch adäquates Design und Teststärke die Wirkungen auf kurz- und langfristige Endpunkte beurteilen. Jede zukünftige Studie sollte durch adäquates Design und Teststärke die Wirkungen auf kurz- und langfristige Endpunkte beurteilen.

Plain language summary

Is it better for a baby to be born immediately or to wait for labour to start spontaneously when waters break at or after 37 weeks?

What is the issue?

If a pregnant woman's waters break without onset of contractions (prelabour rupture of membranes – PROM) at 37 weeks of pregnancy or more, there are two options: the first is for induction of labour so that the baby is born as soon as possible (planned early birth); or secondly, to wait for labour to start naturally (expectant management).

Why is this important?

In a previous version of this review we found that planned early birth may reduce the risk of maternal infection without increasing the risk of caesarean section, compared with waiting. Fewer infants went to the neonatal intensive care unit with planned early birth, though there were no differences seen in rates of neonatal infection. While there are some benefits of early induction of labour, it is important to have a more complete picture of what happens with planned early birth compared with waiting for labour to start naturally.

What evidence did we find?

This review included data from 23 randomised controlled trials involving 8615 pregnant women at 37 weeks of pregnancy or more. Only three trials were at overall low risk of bias, and the evidence in the review was very low to moderate quality. For planned early birth, 10 trials used intravenous oxytocin for induction of labour, 12 trials used prostaglandins, and one trial each assessed Caulophyllum and acupuncture.

The findings showed that planned early birth for PROM at term reduced the risk of infection for pregnant women (including infection of the membranes surrounding the baby and the amniotic fluid (known as chorioamnionitis)) compared with expectant management (eight trials, 6864 women; this was rated low-quality evidence), Planned early birth also reduced the risk of definite or possible infections for the babies (16 trials, 7314 babies, low-quality evidence). However, no differences were seen in the rates of caesarean births (23 trials, 8576 women, low-quality evidence), serious illness or death for the women (three trials, 425 women, very low-quality evidence), definite infection for the babies (six trials, 1303 babies, very low-quality evidence), or death for the babies (eight trials, 6392 babies, moderate-quality evidence). Babies born after planned early birth were less likely to be admitted to the intensive care unit (eight trials, 6179 babies), and both women (two trials, 748 women) and their babies (four trials, 5691 babies) had a shorter stay in hospital after planned early birth. Women had a more positive experience of planned early birth compared with expectant management (two trials, 5134 women).

What does this mean?

Planned early birth (compared with expectant management) after PROM at term may help to reduce infection for women without increasing the need for a caesarean section, and neonatal infection may also be reduced. However, evidence about longer-term effects on children is needed.

Laienverständliche Zusammenfassung

Ist es besser für ein Baby, sofort geboren zu werden, oder sollte der spontane Wehenbeginn abgewartet werden, wenn in bzw. ab der 38. Schwangerschaftswoche die Fruchtblase platzt?

Worum geht es?

Wenn bei einer Schwangeren in der 38. Schwangerschaftswoche oder später die Fruchtblase platzt, ohne dass die Wehen einsetzen (vorzeitiger Blasensprung, auf Englisch: prelabour rupture of membranes = PROM), gibt es zwei Möglichkeiten: erstens die Einleitung der Wehen, damit das Baby so bald wie möglich geboren wird (geplante frühzeitige Geburt), oder zweitens das Warten auf den natürlichen Wehenbeginn (Beobachten und Abwarten).

Warum ist das wichtig?

In einer früheren Version dieses Reviews kamen wir zu dem Schluss, dass die geplante frühzeitige Geburt im Vergleich mit dem Abwarten das Risiko einer Infektion der Mutter verringern kann, ohne das Risiko eines Kaiserschnitts zu erhöhen. Nach einer geplanten frühen Geburt wurden weniger Säuglinge in die Neugeborenen-Intensivstation verlegt, wobei es keine Unterschiede bei der Infektionsrate der Neugeborenen gab. Zwar bietet die frühe Einleitung der Wehen einige Vorteile, jedoch ist es wichtig, sich ein umfassenderes Bild davon zu machen, was bei der geplanten Geburt im Vergleich mit dem Abwarten auf das natürliche Einsetzen der Wehen geschieht.

Welche Evidenz haben wir gefunden?

Dieser Review schloss Daten aus 23 randomisierten kontrollierten Studien mit 8615 Schwangeren in der 38. Schwangerschaftswoche oder später ein. Nur drei Studien zeigten insgesamt ein geringes Risiko für systematische Fehler (Bias) und die Evidenz im Review war von sehr niedriger bis moderater Qualität. Für die geplante vorzeitige Geburt wurde in 10 Studien intravenös verabreichtes Oxytocin zur Geburtseinleitung verwendet, in 12 Studien Prostaglandine und eine Studie bewertete Caulophyllum und Akupunktur.

Die Ergebnisse zeigten, dass die geplante vorzeitige Geburt bei PROM am Termin im Vergleich mit einem abwartenden Vorgehen das Infektionsrisiko für Schwangere verringerte, einschließlich der Infektion der Eihäute, die Kind und Fruchtwasser umhüllen (Chorioamnionitis) (acht Studien, 6854 Frauen, als Evidenz von niedriger Qualitätbeurteilt). Die geplante vorzeitige Geburt verringerte auch das Risiko definitiver oder möglicher Infektionen der Babys (16 Studien, 7314 Babys, Evidenz von niedriger Qualität). Es waren jedoch keine Unterschiede zu erkennen bei den Kaiserschnittraten (23 Studien, 8576 Frauen, Evidenz von niedriger Qualität), schwerer Erkrankung oder Tod bei den Frauen (drei Studien, 425 Frauen, Evidenz von sehr niedriger Qualität), definitiven Infektionen bei den Babys (sechs Studien, 1303 Babys, Evidenz von sehr niedriger Qualität) oder Tod der Babys (acht Studien, 6392 Babys, Evidenz von moderater Qualität). Babys, die durch eine geplante frühe Geburt zur Welt kamen, wurden mit geringerer Wahrscheinlichkeit in die Neugeborenen-Intensivstation verlegt (acht Studien, 6179 Babys) und sowohl Frauen (zwei Studien, 748 Frauen) als auch ihre Babys (vier Studien, 5691 Babys) verbrachten nach einer geplanten vorzeitigen Geburt weniger Zeit im Krankenhaus. Für die Frauen war die Geburtserfahrung bei einer geplanten vorzeitigen Geburt positiver als beim abwartenden Vorgehen (zwei Studien, 5134 Frauen).

Was bedeutet das?

Die geplante frühzeitige Geburt nach vorzeitigem Blasensprung kann im Vergleich zum abwartenden Vorgehen dazu beitragen, die Infektionsrate bei den Schwangeren zu senken, ohne die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts zu erhöhen. Die Infektionsrate bei den Neugeborenen kann ebenfalls gesenkt werden. Es ist jedoch Evidenz zu den langfristigen Wirkungen auf die Kinder erforderlich.

Anmerkungen zur Übersetzung

PLS: S. Schmidt-Wussow, freigegeben durch Cochrane Deutschland, Abstract: C. Eidt, freigegeben durch Cochrane Deutschland