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Workload and surgeon´s specialty for outcome after colorectal cancer surgery

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Authors


Abstract

Background

A large body of research has focused on investigating the effects of healthcare provider volume and specialization on patient outcomes including outcomes of colorectal cancer surgery. However there is conflicting evidence about the role of such healthcare provider characteristics in the management of colorectal cancer.

Objectives

To examine the available literature for the effects of hospital volume, surgeon caseload and specialization on the outcomes of colorectal, colon and rectal cancer surgery.

Search methods

We searched Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), and LILACS using free text search words (as well as MESH-terms). We also searched Medline (January 1990-September 2011), Embase (January 1990-September 2011) and registers of clinical trials, abstracts of scientific meetings, reference lists of included studies and contacted experts in the field.

Selection criteria

Non-randomised and observational studies that compared outcomes for colorectal cancer, colon cancer and rectal cancer surgery (overall 5-year survival, five year disease specific survival, operative mortality, 5-year local recurrence rate, anastomotic leak rate, permanent stoma rate and abdominoperineal excision of the rectum rate) between high volume/specialist hospitals and surgeons and low volume/specialist hospitals and surgeons.

Data collection and analysis

Two review authors independently abstracted data and assessed risk of bias in included studies. Results were pooled using the random effects model in unadjusted and case-mix adjusted meta-analyses.

Main results

Overall five year survival was significantly improved for patients with colorectal cancer treated in high-volume hospitals (HR=0.90, 95% CI 0.85 to 0.96), by high-volume surgeons (HR=0.88, 95% CI 0.83 to 0.93) and colorectal specialists (HR=0.81, 95% CI 0.71 to 0.94). Operative mortality was significantly better for high-volume surgeons (OR=0.77, 95% CI 0.66 to 0.91) and specialists (OR=0.74, 95% CI 0.60 to 0.91), but there was no significant association with higher hospital caseload (OR=0.93, 95% CI 0.84 to 1.04) when only case-mix adjusted studies were included. There were differences in the effects of caseload depending on the level of case-mix adjustment and also whether the studies originated in the US or in other countries. For rectal cancer, there was a significant association between high-volume hospitals and improved 5-year survival (HR=0.85, 95% CI 0.77 to 0.93), but not with operative mortality (OR=0.97, 95% CI 0.70 to 1.33); surgeon caseload had no significant association with either 5-year survival (HR=0.99, 95% CI 0.86 to 1.14) or operative mortality (OR=0.86, 95% CI 0.62 to 1.19) when case-mix adjusted studies were reviewed. Higher hospital volume was associated with significantly lower rates of permanent stomas (OR=0.64, 95% CI 0.45 to 0.90) and APER (OR=0.55, 95% CI 0.42 to 0.72). High-volume surgeons and specialists also achieved lower rates of permanent stoma formation (0.75, 95% CI 0.64 to 0.88) and (0.70, 95% CI 0.53 to 0.94, respectively).

Authors' conclusions

The results confirm clearly the presence of a volume-outcome relationship in colorectal cancer surgery, based on hospital and surgeon caseload, and specialisation. The volume-outcome relationship appears somewhat stronger for the individual surgeon than for the hospital; particularly for overall 5-year survival and operative mortality, there were differences between US and non-US data, suggesting provider variability at hospital level between different countries, making it imperative that every country or healthcare system must establish audit systems to guide changes in the service provision based on local data, and facilitate centralisation of services as required. Overall quality of the evidence was low as all included studies were observational by design. In addition there were discrepancies in the definitions of caseload and colorectal specialist. However ethical challenges associated with the conception of randomised controlled trials addressing the volume outcome relationship makes this the best available evidence.

Résumé scientifique

Impact de la charge de travail et de la spécialité des chirurgiens sur le résultat clinique après une opération du cancer colorectal

Contexte

Un important fonds de recherches s'est concentré sur l'étude des effets du volume de cas traités par les prestataires de soins de santé et de la spécialisation sur les résultats des patients, notamment les résultats de la chirurgie du cancer colorectal. Toutefois, il existe des preuves contradictoires concernant le rôle de ces caractéristiques des prestataires de soins de santé dans la gestion du cancer colorectal.

Objectifs

Examiner la littérature disponible concernant les effets du volume hospitalier, du nombre de cas et de la spécialisation des chirurgiens sur les résultats des opérations du cancer colorectal, du cancer du côlon et du cancer rectal.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et dans LILACS en utilisant des termes de recherche sous forme de texte libre (ainsi que des termes MESH). Nous avons également effectué une recherche dans Medline (de janvier 1990 à septembre 2011), Embase (de janvier 1990 à septembre 2011) et dans des registres des essais cliniques, des résumés de conférences scientifiques, des listes bibliographiques d'études incluses, et avons contacté des experts du domaine.

Critères de sélection

Les études observationnelles et non randomisées qui comparaient les résultats des opérations du cancer colorectal, du cancer du côlon et du cancer rectal (survie globale sur 5 ans, survie spécifique de la maladie à cinq ans, mortalité opératoire, taux de récurrence locale à 5 ans, taux de fuites anastomotiques, taux de stomies permanentes et taux d'excisions abdomino-périnéales du rectum) entre les hôpitaux et chirurgiens à volume élevé/spécialisés et les hôpitaux et chirurgiens à faible volume/spécialisés.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont, indépendamment, extrait les données et évalué les risques de biais dans les études incluses. Les résultats ont été regroupés en utilisant le modèle à effets aléatoires dans des méta-analyses non ajustées et ajustées en fonction du case-mix.

Résultats principaux

La survie globale à cinq ans a été significativement améliorée pour les patients atteints d'un cancer colorectal traités dans des hôpitaux à volume élevé (HR=0,90, IC à 95 % 0,85 à 0,96), par des chirurgiens gérant un volume élevé (HR=0,88, IC à 95 % 0,83 à 0,93) et par des spécialistes du cancer colorectal (HR=0,81, IC à 95 % 0,71 à 0,94). La mortalité opératoire a été significativement améliorée pour les chirurgiens traitant un volume élevé (RC=0,77, IC à 95 % 0,66 à 0,91) et les spécialistes (RC=0,74, IC à 95 % 0,60 à 0,91), mais aucune association significative n'a été observée avec un plus grand nombre de cas dans les hôpitaux (RC=0,93, IC à 95 % 0,84 à 1,04) lorsque seules des études ajustées en fonction du case-mix ont été incluses. Des différences ont été constatées dans les effets du nombre de cas selon le niveau d'ajustement en fonction du case-mix, mais également selon si les études avaient été réalisées aux Etats-Unis ou dans d'autres pays. Pour le cancer rectal, on a constaté une association significative entre les hôpitaux à volume élevé et une amélioration de survie à 5 ans (HR=0,85, IC à 95 % 0,77 à 0,93), mais pas avec la mortalité opératoire (RC=0,97, IC à 95 % 0,70 à 1,33) ; le nombre de cas par chirurgien n'a démontré aucune association significative avec la survie à 5 ans (HR=0,99, IC à 95 % 0,86 à 1,14) ou la mortalité opératoire (RC=0,86, IC à 95 % 0,62 à 1,19) lorsque les études ajustées en fonction du case-mix ont été examinées. Un volume plus important par hôpital a été associé à des taux significativement plus faibles de stomies permanentes (RC=0,64, IC à 95 % 0,45 à 0,90) et d'excision abdomino-périnéale du rectum (RC=0,55, IC à 95 % 0,42 à 0,72). Les chirurgiens traitant un volume élevé et les spécialistes ont également obtenu des taux plus faibles de formation de stomies permanentes (0,75, IC à 95 % 0,64 à 0,88) et (0,70, IC à 95 % 0,53 à 0,94, respectivement).

Conclusions des auteurs

Les résultats confirment clairement l'existence d'une relation volume-résultat clinique concernant la chirurgie du cancer colorectal, basée sur le nombre de cas pour l'hôpital et les chirurgiens, et la spécialisation. La relation volume-résultat clinique semble légèrement plus forte pour le chirurgien individuel que pour l'hôpital ; particulièrement pour la survie globale à 5 ans et la mortalité opératoire, on a observé des différences entre les données américaines et non-américaines suggérant une variabilité en fonction des prestataires à l'échelle des hôpitaux entre les différents pays et rendant impératif pour chaque pays ou système de soins de santé d'établir des systèmes d'audit pour guider les changements dans la prestation de services en fonction des données locales et de faciliter la centralisation des services au cas par cas. La qualité globale des preuves était faible, car toutes les études incluses étaient observationnelles. De plus, des divergences ont été constatées entre les définitions du nombre de cas et du spécialiste du cancer colorectal. Cependant, les défis éthiques associés à la conception d'essais contrôlés randomisés portant sur la relation volume/résultat clinique font que ces preuves sont les meilleures disponibles.

アブストラクト

大腸癌手術後のアウトカムに対する症例数と外科医の専門性

背景

多数の研究は、医療従事者の経験と専門性が大腸癌手術のアウトカムなどの患者アウトカムに及ぼす効果の検討に焦点を当てている。しかし、大腸癌管理におけるそのような医療従事者の特性の役割について、矛盾するエビデンスがみられる。

目的

病院の規模、外科医の症例数と専門性が大腸癌、結腸癌および直腸癌手術に及ぼす効果について入手可能な文献を検討すること。

検索戦略

フリーテキスト検索(およびMESH-terms)を使用し、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)およびLILACSを検索した。また、Medline (1990年1月~2011年9月)、mbase (1990年1月~2011年9月)、臨床試験登録、学術会議の抄録、選択した研究の参考文献リストも検索し、本分野の専門家にも連絡を取った。

選択基準

症例数の多い/専門病院・専門医と症例数の少ない/専門性の低い病院・術者とで、大腸癌、結腸癌、直腸癌手術のアウトカム(5年全生存率、疾患特異的5年生存率、手術死亡率、5年局所再発率、吻合部漏出率、永久的ストーマ率、および腹会陰式直腸切断術率)を比較している非ランダム化研究および観察研究

データ収集と分析

2名のレビューアが別々にデータを抽出し、選択した研究におけるバイアスリスクを評価した。無調整およびcase-mix調整メタアナリシスにおいてランダム効果を用いて結果をプールした。

主な結果

5年全生存率は、症例数の多い病院(HR = 0.90、95%CI 0.85~0.96)で、症例数の多い外科医(HR = 0.88、95%CI 0.83~0.93)および大腸専門医(HR = 0.81、95%CI 0.71~0.94)によって治療を受けた大腸癌患者で有意に改善した。手術死亡率は、症例数の多い術者(OR = 0.77、95%CI 0.66~0.91)および専門医(OR = 0.74、95%CI 0.60~0.91)で有意に良好であったが、case-mix調整研究のみを選択した場合、症例数の多い病院との有意な関連はなかった(OR = 0.93、95%CI 0.84~1.04)。case-mix調整のレベルおよび研究が米国または他の国のものであるかどうかによって、症例数の効果が異なっていた。直腸癌では、症例数の多い病院と5年生存率の改善に有意な関連がみられた(HR = 0.85、95%CI 0.77~0.93)が、手術死亡率(OR = 0.97、95%CI 0.70~1.33)とは関連がなかった。case-mix調整研究を検討した場合、術者の症例数は、5年生存率(HR = 0.99、95%CI 0.86~1.14)および手術死亡率(OR = 0.86、95%CI 0.62~1.19)のどちらとも有意な関連はなかった。症例数の多い病院では、永久的ストーマ率(OR = 0.64、95%CI 0.45~0.90)およびAPER率(OR = 0.55、95%CI 0.42~0.72)が有意に低いという関連がみられた。症例数の多い術者(0.75、95%CI 0.64~0.88)と専門医(0.70、95%CI 0.53~0.94)の方が、永久的ストーマ形成率が低かった。

著者の結論

本結果から、病院と術者の症例数、および専門性に基づいて、大腸癌手術において症例数とアウトカムに関連があることが明らかに確認された。症例数とアウトカムとの関連は、病院についてよりも個々の術者についてより強いようであった。特に5年全生存率と手術死亡率では、米国と非米国のデータ間で差がみられ、異なる国々において病院レベルの医療従事者のばらつきがあることが示唆されたことから、各国または医療システムが監査システムを確立し、地域のデータに基づいてサービスの提供を変えるよう指導し、必要であればサービスを一元化させることが必要である。選択したすべての研究は観察デザインであったことから、エビデンス全体の質は低かった。また、症例数と大腸癌専門医の定義は一致していなかった。しかし、症例数とアウトカムとの関連に取り組んでいるランダム化比較試験(RCT)の概念は倫理的問題に関連していることから、これが最善の入手可能なエビデンスである。

訳注

Translated by: MINDS

Translation supported by:

Resumen

Volumen de trabajo y especialización del cirujano para el resultado posterior a la cirugía por cáncer colorrectal

Antecedentes

Existe una gran cantidad de investigación centrada en la evaluación de los efectos del volumen y la especialización del profesional sanitario sobre los resultados de los pacientes, incluidos los resultados de la cirugía por cáncer colorrectal. Sin embargo, hay pruebas conflictivas acerca de la función de dichas características de los profesionales sanitarios en el tratamiento del cáncer colorrectal.

Objetivos

Examinar la bibliografía disponible sobre los efectos del volumen del hospital, el número de casos y la especialización del cirujano en los resultados de la cirugía por cáncer colorrectal, de colon y rectal.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y en LILACS, utilizando términos de búsqueda de texto libre (así como términos MESH). También se hicieron búsquedas en Medline (enero 1990- septiembre 2011), Embase (enero 1990- septiembre 2011), en registros de ensayos clínicos, resúmenes de reuniones científicas, listas de referencias de estudios incluidos y se contactó con expertos en el tema.

Criterios de selección

Estudios no aleatorios y observacionales que compararan los resultados en cuanto a la cirugía por cáncer colorrectal, cáncer de colon y cáncer rectal (supervivencia general a cinco años, supervivencia específica de la enfermedad a cinco años, mortalidad operatoria, tasa de recidiva local a cinco años, tasa de fuga anastomótica, tasa de estoma permanente y tasa de escisión abdominoperineal del recto) entre los hospitales y cirujanos de volumen alto/especializados y los hospitales y cirujanos de volumen bajo/especializados.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los resultados se agruparon usando el modelo de efectos aleatorios en los metanálisis no ajustados y ajustados a la combinación de casos.

Resultados principales

La supervivencia general a cinco años mejoró significativamente para los pacientes con cáncer colorrectal tratados en los hospitales de alto volumen (CRI = 0,90; IC del 95%: 0,85 a 0,96), por los cirujanos de alto volumen (CRI = 0,88; IC del 95%: 0,83 a 0,93) y los especialistas colorrectales (CRI = 0,81; IC del 95%: 0,71 a 0,94). La mortalidad operatoria fue significativamente mejor para los cirujanos de alto volumen (CR = 0,77; IC del 95%: 0,66 a 0,91) y los especialistas (CR = 0,74; IC del 95%: 0,60 a 0,91) aunque no hubo una asociación significativa con el número mayor de casos del hospital (CR = 0,93; IC del 95%: 0,84 a 1,04) cuando sólo se incluyeron los estudios ajustados a la combinación de casos. Hubo diferencias en los efectos del número de casos de acuerdo al nivel del ajuste a la combinación de casos y también cuando los estudios se habían realizado en los EE.UU. o en otros países. Para el cáncer rectal, hubo una asociación significativa entre los hospitales de alto volumen y la mejoría en la supervivencia a cinco años (CRI = 0,85; IC del 95%: 0,77 a 0,93), aunque no con la mortalidad operatoria (CR = 0,97; IC del 95%: 0,70 a 1,33); el número de casos del cirujano no tuvo ninguna asociación significativa con la supervivencia a cinco años (CRI = 0,99; IC del 95%: 0,86 a 1,14) ni la mortalidad operatoria (CR = 0,86; IC del 95%: 0,62 a 1,19) cuando se examinaron los estudios ajustados a la combinación de casos. El volumen más alto del hospital se asoció con tasas significativamente inferiores de estomas permanentes (CR = 0,64; IC del 95%: 0,45 a 0,90) y de EAPR (CR = 0,55; IC del 95%: 0,42 a 0,72). Los cirujanos de alto volumen y los especialistas también lograron tasas inferiores de formación de estomas permanentes (0,75; IC del 95%: 0,64 a 0,88) y (0,70; IC del 95%: 0,53 a 0,94; respectivamente).

Conclusiones de los autores

Los resultados confirman claramente la presencia de una relación volumen-resultado en la cirugía por cáncer colorrectal, sobre la base del número de casos del hospital y del cirujano, y la especialización. La relación volumen-resultado parece algo más fuerte para el cirujano individual que para el hospital; en particular para la supervivencia general a cinco años y la mortalidad operatoria, hubo diferencias entre los datos de los EE.UU. y los que no provenían de los EE.UU., lo cual sugiere una variabilidad en los profesionales en cuanto al hospital entre los diferentes países, y obliga a que cada país o sistema de asistencia sanitaria establezca sistemas de auditoría para guiar los cambios en la prestación de servicios basado en los datos locales y para facilitar la centralización de los servicios según sea necesario. La calidad general de las pruebas fue deficiente debido a que todos los estudios incluidos tuvieron un diseño observacional. Además, hubo discrepancias en las definiciones de número de casos y especialista colorrectal. Sin embargo, los retos éticos asociados con la concepción de los ensayos controlados aleatorios que consideran la relación entre el resultado y el volumen hacen que estas sean las mejores pruebas disponibles.

Plain language summary

Workload and surgeon´s speciality for outcome after colorectal cancer surgery

There is some evidence to suggest better patient outcomes with increasing healthcare provider volume in complex cancer surgery. At present, healthcare providers are unsure of this relationship for colorectal cancer patients and there are mixed views on the concentration of such services to higher volume institutions. Some of the consequences of service centralization would include the loss of local healthcare provision for some patients, and the threat to financial viability of smaller hospitals often relying on a regular income from such a common condition. After thorough search of the available literature, we found fifty-four observational studies (fifty one meta-analysed) including 943,728 patients that addressed either the volume-outcome relationship in the context of modern colorectal cancer treatment, or the effects of surgeon specialization. The results confirm the presence of a volume-outcome relationship in colorectal cancer surgery, based on hospital and surgeon caseload, and benefits for specialization. For death within five years of treatment, hospital volume appeared to be more beneficial in rectal cancer surgery than for colon cancer. However, international differences in the data suggest provider variability at the hospital level between the different countries, making it imperative that every country or healthcare system must establish audit systems to guide changes in the service provision based on local data, and facilitate centralization of services as required. Overall quality of the evidence was low as all included studies were observational by design. In addition there were discrepancies in the definitions of caseload and colorectal specialist. However ethical challenges associated with the conception of randomised controlled trials addressing the volume outcome relationship makes this the best available evidence.

Résumé simplifié

Impact de la charge de travail et de la spécialité des chirurgiens sur le résultat clinique après une opération du cancer colorectal

Des preuves suggèrent de meilleurs résultats cliniques pour les patients avec un volume accru d'opérations complexes du cancer pour les prestataires de soins de santé. Actuellement, les prestataires de soins de santé n'ont pas de certitude quant à cette relation pour les patients atteints d'un cancer colorectal et les avis sont partagés concernant la concentration de ces services dans des institutions aux volumes plus importants. Certaines des conséquences de la centralisation des services incluraient la perte des prestations de soins de santé locales pour certains patients et la menace de la viabilité financière des hôpitaux de petite taille, qui dépendent souvent du revenu régulier apporté par une maladie aussi commune. Après une recherche minutieuse dans la littérature disponible, nous avons trouvé cinquante-quatre études observationnelles (cinquante et une ayant fait l'objet d'une méta-analyse), portant sur 943 728 patients, qui examinaient la relation volume-résultat clinique dans le cadre d'un traitement moderne du cancer colorectal ou les effets de la spécialisation des chirurgiens. Les résultats confirment l'existence d'une relation volume-résultat clinique concernant la chirurgie du cancer colorectal, basée sur le nombre de cas pour l'hôpital et les chirurgiens, et les bénéfices de la spécialisation. Pour les décès en cinq ans de traitement, le volume hospitalier a semblé plus bénéfique dans les opérations de cancer rectal que pour le cancer du côlon. Cependant, les différences internationales des données suggèrent une variabilité en fonction des prestataires à l'échelle des hôpitaux entre les différents pays, rendant impératif pour chaque pays ou système de soins de santé d'établir des systèmes d'audit pour guider les changements dans la prestation de services en fonction des données locales et de faciliter la centralisation des services au cas par cas. La qualité globale des preuves était faible, car toutes les études incluses étaient observationnelles. De plus, des divergences ont été constatées entre les définitions du nombre de cas et du spécialiste du cancer colorectal. Cependant, les défis éthiques associés à la conception d'essais contrôlés randomisés portant sur la relation volume/résultat clinique font que ces preuves sont les meilleures disponibles.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumen en términos sencillos

Volumen de trabajo y especialización del cirujano para el resultado posterior a la cirugía por cáncer colorrectal

Hay algunas pruebas para sugerir mejores resultados en los pacientes con el aumento del volumen del profesional sanitario en las cirugías por cáncer complejas. Actualmente, los profesionales sanitarios no están seguros de esta relación para los pacientes con cáncer colorrectal y hay criterios variados en cuanto a la concentración de dichos servicios en las instituciones de volumen más alto. Algunas de las consecuencias de la centralización de los servicios incluirían la pérdida de la prestación local de asistencia sanitaria para algunos pacientes, y la amenaza a la viabilidad económica de los hospitales más pequeños que a menudo dependen de los ingresos regulares de un trastorno tan común. Después de la búsqueda minuciosa de la bibliografía disponible, se encontraron 54 estudios observacionales (51 metanalizados) que incluían a 943 728 pacientes y consideraban la relación volumen-resultado en el contexto del tratamiento moderno del cáncer colorrectal, o los efectos de la especialización del cirujano. Los resultados confirman la presencia de una relación volumen-resultado en la cirugía por cáncer colorrectal, basado en el número de casos del hospital y el cirujano, y de beneficios en cuanto a la especialización. Con respecto a la muerte en los cinco años de tratamiento, el volumen del hospital pareció ser más beneficioso en la cirugía por cáncer rectal que en la cirugía por cáncer de colon. Sin embargo, las diferencias internacionales en los datos indican la variabilidad de los profesionales en cuanto al hospital entre los diferentes países, lo cual obliga a que cada país o sistema de asistencia sanitaria establezca sistemas de auditoría para guiar los cambios en la prestación de servicios basado en los datos locales, y para facilitar la centralización de los servicios según sea necesario. La calidad general de las pruebas fue deficiente debido a que todos los estudios incluidos tuvieron un diseño observacional. Además hubo discrepancias en las definiciones de número de casos y especialista colorrectal. Sin embargo los retos éticos asociados con la concepción de los ensayos controlados aleatorios que consideran la relación entre el resultado y el volumen hacen que estas sean las mejores pruebas disponibles.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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