Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Hemorrhoids are one of the most common anorectal disorders. The Milligan-Morgan open hemorrhoidectomy is the most widely practiced surgical technique used for the management of hemorrhoids and is considered the current "gold standard". Circular stapled hemorrhoidopexy was first described by Longo in 1998 as alternative to conventional excisional hemorrhoidectomy. Early, small randomized-controlled trials comparing stapled hemorrhoidopexy with traditional excisional surgery have shown it to be less painful and that it is associated with quicker recovery. The reports also suggest a better patient acceptance and a higher compliance with day-case procedures potentially making it more economical. A previous Cochrane Review of stapled hemorrhoidopexy and conventional excisional surgery has shown that the stapled technique is associated with a higher risk of recurrent hemorrhoids and some symptoms in long term follow-up. Since this initial review, several more randomized controlled trials have been published that may shed more light on the differences between the novel stapled approach and conventional excisional techniques.

Objectives

This review compares the use of circular stapling devices and conventional excisional techniques in the surgical treatment of hemorrhoids. Its goal is to ascertain whether there is any difference in the outcomes of the two techniques in patients with symptomatic hemorrhoids.

Search methods

We searched all the major electronic databases (MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) from 1998 to December 2009.

Selection criteria

All randomized controlled trials comparing stapled hemorrhoidopexy to conventional excisional hemorrhoidal surgeries with a minimum follow-up period of 6 months were included.

Data collection and analysis

Data were collected on a data sheet. When appropriate, an Odds Ratio was generated using a random effects model.

Main results

Patients with SH were significantly more likely to have recurrent hemorrhoids in long term follow up at all time points than those with CH (12 trials, 955 patients, OR 3.22, CI 1.59-6.51, p=0.001). There were 37 recurrences out of 479 patients in the stapled group versus only 9 out of 476 patients in the conventional group. Similarly, in trials where there was follow up of one year or more, SH was associated with a greater proportion of patients with hemorrhoid recurrence (5 trials, 417 patients, OR 3.60, CI 1.24-10.49, p=0.02). Furthermore, a significantly higher proportion of patients with SH complained of the symptom of prolapse at all time points (13 studies, 1191 patients, OR 2.65, CI 1.45-4.85, p=0.002). In studies with follow up of greater than one year, the same significant outcome was found (7 studies, 668 patients, OR 3.14, CI 1.20-8.22, p=0.02). Patients undergoing SH were more likely to require an additional operative procedure compared to those who underwent CH (8 papers, 553 patients, OR 2.75, CI 1.31-5.77, p=0.008). When all symptoms were considered, patients undergoing CH surgery were more likely to be asymptomatic (12 trials, 1097 patients, OR 0.59, CI 0.40-0.88). Non significant trends in favor of SH were seen in pain, pruritis ani, and fecal urgency. All other clinical parameters showed trends favoring CH.

Authors' conclusions

Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term risk of hemorrhoid recurrence and the symptom of prolapse. It is also associated with a higher likelihood of long-term symptom recurrence and the need for additional operations compared to conventional excisional hemorrhoid surgeries. Patients should be informed of these risks when being offered the stapled hemorrhoidopexy as surgical therapy. If hemorrhoid recurrence and prolapse are the most important clinical outcomes, then conventional excisional surgery remains the "gold standard" in the surgical treatment of internal hemorrhoids.

摘要

背景

環狀切除手術和一般手術對於痔瘡治療的效果

痔瘡是一種常見的肛門直腸疾病,MilliganMorgan開放性痔瘡切除術(MilliganMorgan open hemorrhoidectomy)是最常使用來治療痔瘡的手術技術,並且被認為是目前的「黃金標準」,1998年,Longo第一次提出使用痔瘡環狀切除術(Circular stapled hemorrhoidopexy)作為傳統痔瘡切除術替代手術的見解,一開始,只有一些針對痔瘡環狀切除術和傳統手術進行比較的小型隨機性對照試驗顯示,使用這個新痔瘡治療方法的患者較不容易感受到疼痛,且具有較快的復原速度,這些研究也推測患者對於痔瘡環狀切除術具有較高的接受度,並且較容易成為daycase手術(當日手術,不住院),因此使其更經濟

目標

本研究的主要目的在於比較使用痔瘡環狀切除裝置和傳統切除技術治療患者痔瘡症狀的成效

搜尋策略

我們檢索了所有主要的電子資料庫(MEDLINE、EMBASE,和Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)),檢索資料的時間範圍由1998年至2006年5月

選擇標準

所有比較痔瘡環狀切除術和傳統痔瘡切除術治療效果的隨機性對照試驗都會被納入本研究中

資料收集與分析

所有的資料都會集中蒐集在資料表單中,在適當的情況下,會利用隨機效應模式來計算OR值

主要結論

在任何時間點進行追蹤時可以發現,使用痔瘡環狀切除術(SH)進行治療的痔瘡復發率會比使用傳統痔瘡切除方法(CH)的機率還要高(7個試驗,537位患者,OR值為0.85,95%的信心區間介於1.47至10.07之間,p = 0.006),接受SH法治療的269名患者中有23名出現痔瘡復發的現象,但是接受CH法進行治療的268名患者中只有4名患者出現痔瘡復發,相同的,針對患者進行至少一年以上追蹤的試驗結果顯示,SH引發患者痔瘡復發的機率較高(5個試驗、417名患者、OR值為0.60,95%的信心區間介於1.24至10.49之間,p = 0.02),此外,在所有時間點,接受SH法治療的患者抱怨出現脫垂症狀比例也明顯較高(8個試驗,798名患者、OR值為0.96,95%的信心區間介於1.33至6.58之間,p = 0.008),若是術後針對患者持續進行追蹤一年以上,也會出現相同明顯的治療成果(6個試驗,628名患者,OR值為0.68,95%的信心區間介於0.98至7.34之間,p = 0.05),SH法對於疼痛、肛門搔癢(pruritis ani)和急便(fecal urgency)等症狀並沒有明顯的影響,其他所有的臨床參數則偏向於支持使用CH治療

作者結論

相對於傳統痔瘡切除法來說,SH痔瘡治療法和長期性高痔瘡復發風險以及脫垂症狀有關,也可能與長期性的高症狀復發率有關,並且需要進行一些其他手術治療,如果欲使用SH痔瘡治療法的患者應該要被告知上述風險,如果痔瘡復發和脫垂現象是痔瘡治療的主要成果,那麼,除統治療切除手術仍是治療內痣手術的「黃金標準」

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌

總結

相對於傳統痔瘡切除術來說,SH痔瘡治療法具有痔瘡容易復發並出現脫垂現象的高風險,但是兩種手術方法都是安全的,在預防大多數臨床重要症狀上,傳統痔瘡切除法仍比SH痔瘡治療法更具優勢,如果痔瘡復發和脫垂現象被認定治療的重要臨床治療成果判斷依據,那麼傳統痔瘡切除法對於痔瘡治療仍具有「黃金標準」的位置,但是仍需要進行更多試驗來瞭解是否有特殊子集的患者可以由SH痔瘡治療法獲得較多的治療效益。

Résumé scientifique

Chirurgie avec agrafes versus conventionnelle pour le traitement des hémorroïdes

Contexte

Les hémorroïdes constituent l'un des troubles ano-rectaux les plus courants. L'hémorroïdectomie ouverte de Milligan-Morgan, la technique chirurgicale la plus largement pratiquée dans la prise en charge des hémorroïdes, est actuellement considérée comme la référence en la matière. L'hémorroïdopexie circulaire avec agrafes a été décrite pour la première fois par Longo en 1998 en tant qu'alternative à l'hémorroïdectomie conventionnelle par excision. De petits essais contrôlés randomisés anciens comparant l'hémorroïdopexie avec agrafes à la chirurgie par excision traditionnelle ont montré qu'elle était moins douloureuse et associée à un rétablissement plus rapide. Les rapports suggèrent également une meilleure acceptation par les patients et une meilleure observance des procédures ambulatoires, ce qui pourrait en faire un traitement plus économique.Une précédente revue Cochrane portant sur l'hémorroïdopexie avec agrafes et la chirurgie par excision conventionnelle avait montré que la technique des agrafes était associée à un risque accru de réapparition des hémorroïdes et de certains symptômes lors du suivi à long terme. Depuis cette revue initiale, plusieurs essais contrôlés randomisés supplémentaires ont été publiés et pourraient permettre de mieux comprendre les différences entre l'approche récente des agrafes et les techniques conventionnelles par excision.

Objectifs

Cette revue compare l'utilisation de dispositifs d'agrafage circulaire et de techniques conventionnelles par excision dans le traitement chirurgical des hémorroïdes. Son objectif est d'établir les éventuelles différences entre ces deux techniques en termes de résultats chez les patients présentant des hémorroïdes symptomatiques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté toutes les principales bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL)) de 1998 à décembre 2009.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés comparant une hémorroïdopexie avec agrafes à une hémorroïdectomie par excision conventionnelle avec une période de suivi minimum de six mois ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Les données ont été recueillies sur une fiche de données. Lorsque cela était approprié, un rapport des cotes a été généré à l'aide d'un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux

Les patients subissant une HA ont été significativement plus susceptibles de présenter des hémorroïdes récurrentes lors du suivi à long terme quel que soit le moment par rapport aux patients subissant une HC (12 essais, 955 patients, rapport des cotes de 3,22, IC entre 1,59 et 6,51, p = 0,001). 37 patients sur 479 ont présenté une récidive dans le groupe des agrafes, contre 9 sur 476 seulement dans le groupe de la chirurgie conventionnelle. De même, dans les essais présentant un suivi d'un an ou plus, l'HA a été associée à un nombre supérieur de patients présentant une récidive des hémorroïdes (5 essais, 417 patients, rapport des cotes de 3,60, IC entre 1,24 et 10,49, p = 0,02). En outre, un nombre significativement supérieur de patients subissant une HA se sont plaints d’un symptôme de prolapsus quel que soit le moment (13 études, 1 191 patients, rapport des cotes de 2,65, IC entre 1,45 et 4,85, p = 0,002). Dans les études présentant un suivi supérieur à un an, le même résultat significatif a été observé (7 études, 668 patients, rapport des cotes de 3,14, IC entre 1,20 et 8,22, p = 0,02). Les patients subissant une HA ont été plus susceptibles de nécessiter une procédure chirurgicale supplémentaire que ceux qui subissaient une HC (8 articles, 553 patients, rapport des cotes de 2,75, IC entre 1,31 et 5,77, p = 0,008). Lorsque tous les symptômes étaient pris en compte, les patients subissant une chirurgie HC ont été plus susceptibles d'être asymptomatiques (12 essais, 1 097 patients, rapport des cotes de 0,59, IC entre 0,40 et 0,88). Des tendances non significatives ont été observées en faveur de l'HS en termes de douleur, de prurit anal et de défécation impérieuse. Pour tous les autres paramètres cliniques, les tendances ont été favorables à l'HC.

Conclusions des auteurs

L'hémorroïdopexie avec agrafes est associée à un risque accru de réapparition des hémorroïdes et de symptôme de prolapsus à long terme. Elle est également associée à une probabilité supérieure de réapparition des symptômes à long terme et de devoir recourir à des opérations supplémentaires par rapport à l'hémorroïdectomie par excision conventionnelle. Les patients devraient être informés de ces risques lorsqu'ils se voient proposer un traitement chirurgical par hémorroïdopexie avec agrafes. Si l'on considère la réapparition des hémorroïdes et le prolapsus comme les résultats cliniques les plus importants, la chirurgie par excision conventionnelle demeure la référence dans le traitement chirurgical des hémorroïdes internes.

Plain language summary

Conventional surgical hemorrhoidectomy results in fewer recurrences than stapled hemorrhoidopexy.

Hemorrhoids are one of the most common anorectal disorders. The Milligan-Morgan open hemorrhoidectomy is the most widely practiced surgical technique used for the management of hemorrhoids and is considered the current "gold standard". Circular stapled hemorrhoidopexy was first described in 1998 as alternative to conventional excisional hemorrhoidectomy.  A review of randomized control trials comparing stapled hemorrhoidopexy and conventional excisional surgery was conducted. The results show that the stapled technique is associated with a higher risk of recurrent hemorrhoids and some symptoms in long term follow-up. Patients should be informed of these risks when being offered the stapled homorrhoidopexy as surgical therapy.

Résumé simplifié

L'hémorroïdectomie chirurgicale conventionnelle entraîne moins de récidives que l'hémorroïdopexie avec agrafes.

Les hémorroïdes constituent l'un des troubles ano-rectaux les plus courants. L'hémorroïdectomie ouverte de Milligan-Morgan, la technique chirurgicale la plus largement pratiquée dans la prise en charge des hémorroïdes, est actuellement considérée comme la référence en la matière. L'hémorroïdopexie circulaire avec agrafes a été décrite pour la première fois en 1998 en tant qu'alternative à l'hémorroïdectomie conventionnelle par excision.Une revue des essais contrôlés randomisés comparant l'hémorroïdopexie avec agrafes à la chirurgie par excision conventionnelle a été effectuée. Les résultats indiquent que la technique des agrafes est associée à un risque supérieur de réapparition des hémorroïdes et de certains symptômes lors du suivi à long terme. Les patients devraient être informés de ces risques lorsqu'ils se voient proposer un traitement chirurgical par hémorroïdopexie avec agrafes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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