Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Hemorrhoids are one of the most common anorectal disorders. The Milligan-Morgan open hemorrhoidectomy is the most widely practiced surgical technique used for the management of hemorrhoids and is considered the current "gold standard". Circular stapled hemorrhoidopexy was first described by Longo in 1998 as alternative to conventional excisional hemorrhoidectomy. Early, small randomized-controlled trials comparing stapled hemorrhoidopexy with traditional excisional surgery have shown it to be less painful and that it is associated with quicker recovery. The reports also suggest a better patient acceptance and a higher compliance with day-case procedures potentially making it more economical. A previous Cochrane Review of stapled hemorrhoidopexy and conventional excisional surgery has shown that the stapled technique is associated with a higher risk of recurrent hemorrhoids and some symptoms in long term follow-up. Since this initial review, several more randomized controlled trials have been published that may shed more light on the differences between the novel stapled approach and conventional excisional techniques.

Objectives

This review compares the use of circular stapling devices and conventional excisional techniques in the surgical treatment of hemorrhoids. Its goal is to ascertain whether there is any difference in the outcomes of the two techniques in patients with symptomatic hemorrhoids.

Search methods

We searched all the major electronic databases (MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) from 1998 to December 2009.

Selection criteria

All randomized controlled trials comparing stapled hemorrhoidopexy to conventional excisional hemorrhoidal surgeries with a minimum follow-up period of 6 months were included.

Data collection and analysis

Data were collected on a data sheet. When appropriate, an Odds Ratio was generated using a random effects model.

Main results

Patients with SH were significantly more likely to have recurrent hemorrhoids in long term follow up at all time points than those with CH (12 trials, 955 patients, OR 3.22, CI 1.59-6.51, p=0.001). There were 37 recurrences out of 479 patients in the stapled group versus only 9 out of 476 patients in the conventional group. Similarly, in trials where there was follow up of one year or more, SH was associated with a greater proportion of patients with hemorrhoid recurrence (5 trials, 417 patients, OR 3.60, CI 1.24-10.49, p=0.02). Furthermore, a significantly higher proportion of patients with SH complained of the symptom of prolapse at all time points (13 studies, 1191 patients, OR 2.65, CI 1.45-4.85, p=0.002). In studies with follow up of greater than one year, the same significant outcome was found (7 studies, 668 patients, OR 3.14, CI 1.20-8.22, p=0.02). Patients undergoing SH were more likely to require an additional operative procedure compared to those who underwent CH (8 papers, 553 patients, OR 2.75, CI 1.31-5.77, p=0.008). When all symptoms were considered, patients undergoing CH surgery were more likely to be asymptomatic (12 trials, 1097 patients, OR 0.59, CI 0.40-0.88). Non significant trends in favor of SH were seen in pain, pruritis ani, and fecal urgency. All other clinical parameters showed trends favoring CH.

Authors' conclusions

Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term risk of hemorrhoid recurrence and the symptom of prolapse. It is also associated with a higher likelihood of long-term symptom recurrence and the need for additional operations compared to conventional excisional hemorrhoid surgeries. Patients should be informed of these risks when being offered the stapled hemorrhoidopexy as surgical therapy. If hemorrhoid recurrence and prolapse are the most important clinical outcomes, then conventional excisional surgery remains the "gold standard" in the surgical treatment of internal hemorrhoids.

Résumé scientifique

Chirurgie avec agrafes versus conventionnelle pour le traitement des hémorroïdes

Contexte

Les hémorroïdes constituent l'un des troubles ano-rectaux les plus courants. L'hémorroïdectomie ouverte de Milligan-Morgan, la technique chirurgicale la plus largement pratiquée dans la prise en charge des hémorroïdes, est actuellement considérée comme la référence en la matière. L'hémorroïdopexie circulaire avec agrafes a été décrite pour la première fois par Longo en 1998 en tant qu'alternative à l'hémorroïdectomie conventionnelle par excision. De petits essais contrôlés randomisés anciens comparant l'hémorroïdopexie avec agrafes à la chirurgie par excision traditionnelle ont montré qu'elle était moins douloureuse et associée à un rétablissement plus rapide. Les rapports suggèrent également une meilleure acceptation par les patients et une meilleure observance des procédures ambulatoires, ce qui pourrait en faire un traitement plus économique.Une précédente revue Cochrane portant sur l'hémorroïdopexie avec agrafes et la chirurgie par excision conventionnelle avait montré que la technique des agrafes était associée à un risque accru de réapparition des hémorroïdes et de certains symptômes lors du suivi à long terme. Depuis cette revue initiale, plusieurs essais contrôlés randomisés supplémentaires ont été publiés et pourraient permettre de mieux comprendre les différences entre l'approche récente des agrafes et les techniques conventionnelles par excision.

Objectifs

Cette revue compare l'utilisation de dispositifs d'agrafage circulaire et de techniques conventionnelles par excision dans le traitement chirurgical des hémorroïdes. Son objectif est d'établir les éventuelles différences entre ces deux techniques en termes de résultats chez les patients présentant des hémorroïdes symptomatiques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté toutes les principales bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL)) de 1998 à décembre 2009.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés comparant une hémorroïdopexie avec agrafes à une hémorroïdectomie par excision conventionnelle avec une période de suivi minimum de six mois ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Les données ont été recueillies sur une fiche de données. Lorsque cela était approprié, un rapport des cotes a été généré à l'aide d'un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux

Les patients subissant une HA ont été significativement plus susceptibles de présenter des hémorroïdes récurrentes lors du suivi à long terme quel que soit le moment par rapport aux patients subissant une HC (12 essais, 955 patients, rapport des cotes de 3,22, IC entre 1,59 et 6,51, p = 0,001). 37 patients sur 479 ont présenté une récidive dans le groupe des agrafes, contre 9 sur 476 seulement dans le groupe de la chirurgie conventionnelle. De même, dans les essais présentant un suivi d'un an ou plus, l'HA a été associée à un nombre supérieur de patients présentant une récidive des hémorroïdes (5 essais, 417 patients, rapport des cotes de 3,60, IC entre 1,24 et 10,49, p = 0,02). En outre, un nombre significativement supérieur de patients subissant une HA se sont plaints d’un symptôme de prolapsus quel que soit le moment (13 études, 1 191 patients, rapport des cotes de 2,65, IC entre 1,45 et 4,85, p = 0,002). Dans les études présentant un suivi supérieur à un an, le même résultat significatif a été observé (7 études, 668 patients, rapport des cotes de 3,14, IC entre 1,20 et 8,22, p = 0,02). Les patients subissant une HA ont été plus susceptibles de nécessiter une procédure chirurgicale supplémentaire que ceux qui subissaient une HC (8 articles, 553 patients, rapport des cotes de 2,75, IC entre 1,31 et 5,77, p = 0,008). Lorsque tous les symptômes étaient pris en compte, les patients subissant une chirurgie HC ont été plus susceptibles d'être asymptomatiques (12 essais, 1 097 patients, rapport des cotes de 0,59, IC entre 0,40 et 0,88). Des tendances non significatives ont été observées en faveur de l'HS en termes de douleur, de prurit anal et de défécation impérieuse. Pour tous les autres paramètres cliniques, les tendances ont été favorables à l'HC.

Conclusions des auteurs

L'hémorroïdopexie avec agrafes est associée à un risque accru de réapparition des hémorroïdes et de symptôme de prolapsus à long terme. Elle est également associée à une probabilité supérieure de réapparition des symptômes à long terme et de devoir recourir à des opérations supplémentaires par rapport à l'hémorroïdectomie par excision conventionnelle. Les patients devraient être informés de ces risques lorsqu'ils se voient proposer un traitement chirurgical par hémorroïdopexie avec agrafes. Si l'on considère la réapparition des hémorroïdes et le prolapsus comme les résultats cliniques les plus importants, la chirurgie par excision conventionnelle demeure la référence dans le traitement chirurgical des hémorroïdes internes.

Resumen

Cirugía con grapas versus cirugía convencional para las hemorroides

Antecedentes

Las hemorroides son uno de los trastornos anorrectales más frecuentes. La hemorroidectomía abierta Milligan-Morgan es la técnica quirúrgica más ampliamente practicada para el tratamiento de las hemorroides y se considera el "valor de referencia (gold standard)" actual. La hemorroidopexia circular con grapas fue descrita por primera vez por Longo en 1998 como alternativa a la hemorroidectomía por escisión convencional. Los ensayos tempranos, pequeños, controlados aleatorios que comparaban hemorroidopexia con grapas con la cirugía por escisión tradicional han demostrado que es menos dolorosa y se asocia con una recuperación más rápida. Los informes también sugieren una mejor aceptación de los pacientes y un cumplimiento mayor con los procedimientos ambulatorios, que los hacen posiblemente más económicos

Objetivos

Comparar el uso de dispositivos de engrapado circulares y las técnicas de escisión convencionales en los pacientes con hemorroides sintomáticas.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las principales bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) desde 1998 hasta mayo 2006.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que comparan la hemorroidopexia con grapas con las cirugías hemorroidales por escisión convencionales.

Obtención y análisis de los datos

Los datos se recopilaron en una hoja de datos. Cuando fue apropiado, se generó un odds-ratio mediante un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales

Los pacientes sometidos a hemorroidopexia con grapas circular (HG) tuvieron significativamente más probabilidades de tener hemorroides recurrentes en el seguimiento a largo plazo en todos los puntos temporales que quienes recibieron hemorroidectomía convencional (HC) (siete ensayos, 537 pacientes, OR 3,85; IC: 1,47; 10,07; p = 0,006). Hubo 23 recurrencias en 269 pacientes del grupo con grapas versus sólo cuatro de 268 pacientes del grupo convencional. De igual manera, en los ensayos donde el seguimiento fue de un año o más, se asoció la HG con una mayor proporción de pacientes con recurrencia de las hemorroides (cinco ensayos, 417 pacientes, OR 3,60; IC: 1,24; 10,49; p = 0,02). Además, una proporción significativamente mayor de pacientes con HG se quejó de prolapso en todos los puntos temporales (ocho estudios, 798 pacientes, OR 2,96; IC: 1,33; 6,58; p = 0,008). En los estudios con seguimiento mayor que un año, se encontró el mismo resultado significativo (seis estudios, 628 pacientes, OR 2,68; IC: 0,98; 7,34; p = 0,05). No se observaron tendencias significativas a favor de HG en el dolor, el prurito anal y la urgencia fecal. Todos los otros parámetros clínicos mostraron tendencias que favorecían la HC

Conclusiones de los autores

La hemorroidopexia con grapas se asocia a un riesgo a largo plazo mayor de recurrencia de las hemorroides y el prolapso. También es probable que se la asocie con una probabilidad mayor de recurrencia de los síntomas a largo plazo y la necesidad de cirugías adicionales comparada con las cirugías de hemorroides por escisión convencionales. Se debe informar a los pacientes sobre estos riesgos cuando se les ofrece la hemorroidopexia con grapas como tratamiento quirúrgico. Si la recurrencia de las hemorroides y el prolapso son los resultados clínicos más importantes, entonces la cirugía por escisión convencional sigue siendo el "valor de referencia (gold standard)" en el tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas.

Plain language summary

Conventional surgical hemorrhoidectomy results in fewer recurrences than stapled hemorrhoidopexy.

Hemorrhoids are one of the most common anorectal disorders. The Milligan-Morgan open hemorrhoidectomy is the most widely practiced surgical technique used for the management of hemorrhoids and is considered the current "gold standard". Circular stapled hemorrhoidopexy was first described in 1998 as alternative to conventional excisional hemorrhoidectomy.  A review of randomized control trials comparing stapled hemorrhoidopexy and conventional excisional surgery was conducted. The results show that the stapled technique is associated with a higher risk of recurrent hemorrhoids and some symptoms in long term follow-up. Patients should be informed of these risks when being offered the stapled homorrhoidopexy as surgical therapy.

Résumé simplifié

L'hémorroïdectomie chirurgicale conventionnelle entraîne moins de récidives que l'hémorroïdopexie avec agrafes.

Les hémorroïdes constituent l'un des troubles ano-rectaux les plus courants. L'hémorroïdectomie ouverte de Milligan-Morgan, la technique chirurgicale la plus largement pratiquée dans la prise en charge des hémorroïdes, est actuellement considérée comme la référence en la matière. L'hémorroïdopexie circulaire avec agrafes a été décrite pour la première fois en 1998 en tant qu'alternative à l'hémorroïdectomie conventionnelle par excision.Une revue des essais contrôlés randomisés comparant l'hémorroïdopexie avec agrafes à la chirurgie par excision conventionnelle a été effectuée. Les résultats indiquent que la technique des agrafes est associée à un risque supérieur de réapparition des hémorroïdes et de certains symptômes lors du suivi à long terme. Les patients devraient être informés de ces risques lorsqu'ils se voient proposer un traitement chirurgical par hémorroïdopexie avec agrafes.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

Resumen en términos sencillos

La hemorroidopexia con grapas se asocia con un riesgo mayor de recurrencia de las hemorroides y prolapso comparada con las hemorroidectomía por escisión convencional. Mientras que ambas operaciones son seguras, se descubrió que las técnicas de escisión tradicionales eran superiores a la técnica con grapas para prevenir los síntomas más clínicamente importantes. Si la recurrencia de las hemorroides y el prolapso se consideran los resultados clínicos más importantes, entonces la hemorroidectomía por escisión convencional sigue siendo el "tratamiento de referencia (gold standard)" para las hemorroides. Sin embargo, puede haber un subconjunto de pacientes para los cuales el método con grapas sea más útil, por lo que se justifica la realización de un estudio adicional.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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