Lipid-lowering agents for nephrotic syndrome

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Authors


Abstract

Background

Nephrotic syndrome is the collective name given to a group of symptoms that include proteinuria, lipiduria, hypoalbuminaemia, oedema, hypercholesterolaemia, elevated triglycerides, and hyperlipidaemia. Hyperlipidaemia is thought to aggravate glomerulosclerosis (hardening of blood vessels in the kidneys) and enhance progression of glomerular disease. Studies have established that reduction in total cholesterol and low density lipoprotein (LDL) cholesterol is associated with reduction in risk of cardiovascular diseases. In 2011, the European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society guidelines for the management of dyslipidaemia recommended use of statins as first-line agents in the management of nephrotic dyslipidaemia. However, the effectiveness and safety of statins for people with nephrotic syndrome remains uncertain. Furthermore, the efficacy of second-line lipid-lowering drugs, such as ezetimibe and nicotinic acid, has not been proven in patients with nephrotic syndrome who are unable to tolerate statin therapy.

Objectives

This review aimed to evaluate the benefits and harms of lipid-lowering agents in adults and children with nephrotic syndrome.

Search methods

We searched the Cochrane Renal Group's Specialised Register (to 18 March 2013) through contact with the Trials Search Co-ordinator using search terms relevant to this review.

Selection criteria

All randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs (RCTs in which allocation to treatment was obtained by alternation, use of alternate medical records, date of birth or other predictable methods) looking at participants with nephrotic syndrome that compared any lipid-lowering agent to placebo, no treatment or other lipid-lowering agents, given for not less than four weeks, were included.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed study eligibility and risk of bias, and extracted data. Statistical analyses were performed using a random effects model. Dichotomous results were expressed as risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CI). For continuous measures mean difference (MD) was used, or the standardised mean difference (SMD) where different scales had been used.

Main results

We included five RCTs enrolling a total of 203 participants. Of these, four studies compared statins with no treatment or placebo, and one compared fibrates with placebo. We found no published studies comparing second-line agents such as ezetimibe, bile acid sequestrants, and nicotinic acid with placebo or no treatment. Our assessment of the risk of bias found that one study was judged overall to be at low risk of bias and the remaining four were judged to be at high risk of bias.

Most outcomes were supported by single study data. One study reported significantly increased high density lipoprotein (HDL) cholesterol among participants in the statin arm compared with the no treatment group (MD 5.40 mg/dL, 95% CI 2.31 to 8.49). Another study reported higher serum albumin in the statin group compared to those who received no treatment (MD 0.60 g/dL, 95% CI 0.14 to 1.06). No serious adverse events, such as rhabdomyolysis, were reported, however some minor events occurred. One study reported no significant difference in the number of participants with elevated liver enzymes (RR 3.00, 95% CI 0.13 to 69.52); three studies reported liver enzymes remained within the normal range (no data provided). Four studies reported creatinine phosphokinase (CPK). One study indicated that CPK values fluctuated in both the simvastatin and placebo groups (no data provided); the remaining three studies reported CPK either stayed within the normal range (one study) or there was no significant difference between the lipid lowering agents and placebo.

Authors' conclusions

None of the included studies reported patient-centred outcomes including all-cause mortality, cardiovascular mortality, or non-fatal myocardial infarction; only single studies reported cholesterol (HDL, LDL and total cholesterol), triglycerides, serum creatinine, blood urea nitrogen, liver enzymes, and protein (serum, urine). High quality RCTs need to be conducted to assess the safety and efficacy of lipid-lowering drugs for people with nephrotic syndrome.

Résumé scientifique

Agents hypolipidémiants pour le syndrome néphrotique

Contexte

Le syndrome néphrotique est le nom collectif donné à un groupe de symptômes qui comprennent la protéinurie, la lipiduria, l’hypoalbuminémie, l’œdème, l’hypercholestérolémie, l’élévation de triglycérides dans le sang et l'hyperlipidémie. L'hyperlipidémie est supposée aggraver la glomérulosclérose (un durcissement des vaisseaux sanguins dans les reins) et améliorer la progression de la maladie glomérulaire. Des études ont établi que la réduction du cholestérol total et du cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL) est associée à la réduction du risque de maladies cardio-vasculaires. En 2011, la Société Européenne de Cardiologie et les directives de la Société Européenne sur l’Athéroscléroses pour la prise en charge de la dyslipidémie recommandaient l’utilisation de statines comme agents de première ligne dans la prise en charge de la dyslipidémie néphrotique. Cependant, l'efficacité et l'innocuité des statines chez les patients souffrant d’un syndrome néphrotique restent incertaines. De plus, l'efficacité de deuxième ligne d’hypolipidémiants, tels que l’ézétimibe et l’acide nicotinique, n'a pas été démontrée chez les patients souffrant d’un syndrome néphrotique et qui ne sont pas capables de tolérer le traitement par statines.

Objectifs

Cette revue visait à évaluer les avantages et les inconvénients des agents hypolipidémiants chez les adultes et les enfants présentant un syndrome néphrotique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le rein (jusqu' au 18 mars 2013) par contact avec le coordinateur de recherche d'études en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-randomisés (ECR dans lesquels l'assignation au traitement a été obtenue par l'alternance, le recours à d'autres dossiers médicaux, la date de naissance ou d'autres méthodes prédictibles) examinant des participants souffrants de syndrome néphrotique et comparant tout agent hypolipidémiant à un placebo, à l’absence de traitement ou à d'autres agents hypolipidémiants, administrés pendant un minimum de quatre semaines, ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué l'éligibilité et le risque de biais et extrait les données. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant un modèle à effets aléatoires. Les résultats dichotomiques ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%. Pour les mesures continues, la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) a été appliquée lorsque des échelles différentes avaient été utilisées.

Résultats principaux

Nous avons inclus cinq ECR portant sur un total de 203 participants. Parmi eux, quatre études comparaient des statines à l'absence de traitement ou à un placebo et une comparait les fibrates à un placebo. Nous n'avons trouvé aucune étude publiée comparant des agents de deuxième ligne, tels que l’ézétimibe, les chélateurs d’acides biliaire et les acides nicotiniques, à un placebo ou à l'absence de traitement. Une étude a été jugée comme étant à faible risque de biais et les quatre autres ont été jugées à risque de biais élevé.

La plupart des résultats étaient soutenus par les données d’études uniques. Une étude rapportait une augmentation significative de lipoprotéines de haute densité (HDL) chez les participants du groupe sur les statines par rapport au groupe avec absence de traitement (DM 5,40 mg/dL, IC à 95% de 2,31 à 8,49). Une autre étude rapportait de l'albumine sérique plus élevée dans le groupe sur les statines par rapport au groupe avec absence de traitement (DM 0,60 g/dL, IC à 95% 0,14 à 1,06). Aucun effet indésirable grave, comme la rhabdomyolyse, n'avait été signalé, mais certains effets étaient mineurs. Une étude n’a rapporté aucune différence significative dans le nombre de participants présentant des enzymes hépatiques (RR 3,00, IC à 95% de 0,13 à 69,52); trois études ont rapporté que les enzymes hépatiques restaient dans la fourchette normale (absence de données). Quatre études avaient rendu compte de la créatine phosphokinase (CPK). Une étude indiquait que les valeurs de CPK fluctuaient dans le groupe sur la simvastatine et dans le groupe sous placebo (absence de données); les trois autres études avaient rapporté que soit le CPK restait dans la fourchette normale (une étude), soit il n'y avait aucune différence significative entre les agents hypolipidémiants et le placebo.

Conclusions des auteurs

Aucune des études incluses n'a rapporté les résultats des patients, y compris la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardio-vasculaire, ou l’infarctus du myocarde non mortel; uniquement les études rapportaient le cholestérol (HDL, LDL et le cholestérol total), les triglycérides, la créatinine sérique, l’azote uréique sanguin, les enzymes hépatiques et les protéines (le sérum, l'urine). Des ECR de haute qualité doivent être menés pour évaluer l'innocuité et l'efficacité des médicaments hypolipidémiants chez les patients souffrant du syndrome néphrotique.

Plain language summary

Lipid-lowering agents for nephrotic syndrome

Nephrotic syndrome is a relatively rare disease in which the kidneys leak protein into the urine. A common early sign is swelling in the feet and face. Other signs and symptoms of nephrotic syndrome include low levels of protein in the blood, and high levels of fats in the blood, particularly cholesterol and triglycerides.

Managing nephrotic syndrome includes therapies to reduce fats (lipids) in the blood. Several types of lipid-lowering agents including statins, bile acid sequestrants, nicotinic acid and ezetimibe can be used.

We looked for evidence from RCTs to establish if lipid-lowering drugs were beneficial for people with nephrotic syndrome. We found five small studies that investigated four different lipid-lowering drugs (simvastatin, lovastatin, fluvastatin, gemfibrozil) in 203 participants with nephrotic syndrome.

There is currently not enough high quality evidence from published studies to determine if lipid-lowering agents are helpful in managing dyslipidaemia in people with nephrotic syndrome.

Résumé simplifié

Agents hypolipidémiants pour le syndrome néphrotique

Le syndrome néphrotique est une maladie relativement rare dans laquelle les reins laissent échapper les protéines dans les urines. Le premier symptôme à apparaître est souvent le gonflement des pieds et du visage. Les autres signes et symptômes du syndrome néphrotique incluent de faibles niveaux de protéines et des niveaux élevés de lipides dans le sang, en particulier le cholestérol et les triglycérides.

La prise en charge comprend les traitements visant à réduire le syndrome néphrotique hyperlipidémie dans le sang. Plusieurs types d'agents hypolipidémiants, y compris les statines, les chélateurs d’acides biliaires, l’acide nicotinique et l’ézétimibe peuvent être utilisés.

Nous avons recherché des preuves issues d'ECR pour établir si les médicaments hypolipidémiants étaient bénéfiques chez les patients souffrant de syndrome néphrotique. Nous avons trouvé cinq petites études qui examinaient quatre différents médicaments hypolipidémiants (la simvastatine, la lovastine, la fluvastatine, le gemfibrozil) chez 203 participants présentant un syndrome néphrotique.

Il n'existe actuellement pas suffisamment de preuves de haute qualité issues d'études publiées afin de déterminer si des agents hypolipidémiants sont utiles dans la prise en charge de la dyslipidémie chez les patients souffrant du syndrome néphrotique.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé