Intervention Review

Pre-operative biliary drainage for obstructive jaundice

  1. Yuan Fang1,
  2. Kurinchi Selvan Gurusamy2,
  3. Qin Wang3,
  4. Brian R Davidson2,
  5. He Lin4,
  6. Xiaodong Xie1,
  7. Chaohua Wang1,*

Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group

Published Online: 12 SEP 2012

Assessed as up-to-date: 10 FEB 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD005444.pub3


How to Cite

Fang Y, Gurusamy KS, Wang Q, Davidson BR, Lin H, Xie X, Wang C. Pre-operative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD005444. DOI: 10.1002/14651858.CD005444.pub3.

Author Information

  1. 1

    West China Hospital, Sichuan University, Department of Neurosurgery, Chengdu, Sichuan, China

  2. 2

    Royal Free Campus, UCL Medical School, Department of Surgery, London, UK

  3. 3

    West China Hospital, Sichuan University, Department of Endocrinology, Chengdu, Sichuan, China

  4. 4

    West China Hospital, Sichuan University, Books & Information Centre, Chengdu, Sichuan, China

*Chaohua Wang, Department of Neurosurgery, West China Hospital, Sichuan University, No. 37, Guo Xue Xiang, Chengdu, Sichuan, 610041, China. chaohuawang120@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 12 SEP 2012

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Abstract

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Background

Patients with obstructive jaundice have various pathophysiological changes that affect the liver, kidney, heart, and the immune system. There is considerable controversy as to whether temporary relief of biliary obstruction prior to major definitive surgery (pre-operative biliary drainage) is of any benefit to the patient.

Objectives

To assess the benefits and harms of pre-operative biliary drainage versus no pre-operative biliary drainage (direct surgery) in patients with obstructive jaundice (irrespective of a benign or malignant cause).

Search methods

We searched the Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded until February 2012.

Selection criteria

We included all randomised clinical trials comparing biliary drainage followed by surgery versus direct surgery, performed for obstructive jaundice, irrespective of the sample size, language, and publication status.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trials for inclusion and extracted data. We calculated the risk ratio (RR), rate ratio (RaR), or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI) based on the available patient analyses. We assessed the risk of bias (systematic overestimation of benefit or systematic underestimation of harm) with components of the Cochrane risk of bias tool. We assessed the risk of play of chance (random errors) with trial sequential analysis.

Main results

We included six trials with 520 patients comparing pre-operative biliary drainage (265 patients) versus no pre-operative biliary drainage (255 patients). Four trials used percutaneous transhepatic biliary drainage and two trials used endoscopic sphincterotomy and stenting as the method of pre-operative biliary drainage. The risk of bias was high in all trials. The proportion of patients with malignant obstruction varied between 60% and 100%. There was no significant difference in mortality (40/265, weighted proportion 14.9%) in the pre-operative biliary drainage group versus the direct surgery group (34/255, 13.3%) (RR 1.12; 95% CI 0.73 to 1.71; P = 0.60). The overall serious morbidity was higher in the pre-operative biliary drainage group (60 per 100 patients in the pre-operative biliary drainage group versus 26 per 100 patients in the direct surgery group) (RaR 1.66; 95% CI 1.28 to 2.16; P = 0.0002). The proportion of patients who developed serious morbidity was significantly higher in the pre-operative biliary drainage group (75/102, 73.5%) in the pre-operative biliary drainage group versus the direct surgery group (37/94, 37.4%) (P < 0.001). Quality of life was not reported in any of the trials. There was no significant difference in the length of hospital stay (2 trials, 271 patients; MD 4.87 days; 95% CI -1.28 to 11.02; P = 0.12) between the two groups. Trial sequential analysis showed that for mortality only a small proportion of the required information size had been obtained. There seemed to be no significant differences in the subgroup of trials assessing percutaneous compared to endoscopic drainage.

Authors' conclusions

There is currently not sufficient evidence to support or refute routine pre-operative biliary drainage for patients with obstructive jaundice. Pre-operative biliary drainage may increase the rate of serious adverse events. So, the safety of routine pre-operative biliary drainage has not been established. Pre-operative biliary drainage should not be used in patients undergoing surgery for obstructive jaundice outside randomised clinical trials.

 

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Biliary drainage before major operations in patients with obstruction of the bile duct

The liver has various functions, including the production and storage of substances necessary for the sustenance of life. It processes toxic substances (including those that are produced within the body because of the breakdown of old red cells) and plays a role in the excretion of these processed toxic substances. It produces bile, which contains substances necessary for the digestion of food. The bile is temporarily stored in the gallbladder and reaches the small bowel via the bile duct, usually in response to a stimulus such as ingestion of fatty food. The processed toxic substances are transported in the bile. These processed toxic substances are eventually excreted when the person opens his or her bowel. When there is obstruction to the flow of bile, the breakdown products of red cells can accumulate and cause yellowish discolouration of the skin and other linings in the body such as the white of the eyeball and the undersurface of the tongue. This results in a form of jaundice called obstructive jaundice. The obstruction to the bile flow is usually caused by stones in the common bile duct. These stones can originate from the gallbladder or from common bile duct stones. The majority of such stones can be treated endoscopically. However, a small proportion of the stones require surgery for removal. Other major causes of biliary obstruction include narrowing of the bile duct resulting from inflammation caused by stones, injury to the bile duct during operations to remove the gallbladder, and cancer of the bile duct, pancreas (an organ situated behind and below the stomach that secretes the digestive juices necessary for the digestion of food in addition to containing the cells that secrete insulin in order to maintain blood sugar levels), or the upper part of the small bowel called the duodenum. Operative removal is currently the only curative treatment available for these cancers. Such operations are typically major operations. However, the presence of toxic substances because of obstruction to the bile flow can result in physiological disturbances. Some surgeons perform certain procedures to temporarily drain the bile before performing the major operation to remove biliary obstruction due to stones, inflammation, or cancer. These pre-operative procedures can be done endoscopically (by introducing an instrument equipped with a camera through the mouth and into the small intestine and then inserting a small drainage tube through that instrument and past the obstruction in the bile duct) or under X-ray or other forms of image guidance via the liver. However, other surgeons argue that the temporary procedures to drain the bile are not necessary and that one should perform surgery directly. We sought evidence from randomised clinical trials only regarding this controversy. Such studies, when conducted properly, provide the best evidence. Two authors independently identified the trials and obtained the information from the trials.

We included six trials involving 510 patients for this review. The number of patients included in the trials varied from 40 to 202. All trials had a high risk of bias, that is, the trials may overestimate benefits and underestimate harms. There was no significant difference in risk of death between the two groups. The rate of serious complications was higher in the patients who underwent biliary drainage prior to operation compared with those who underwent surgery directly. The quality of life was not reported in any trial. There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups. The costs were not reported in any of the trials. Based on the currently available best evidence, there is no justification for the use of routine drainage of bile before a major operation in patients with obstruction to the flow of bile. Routine biliary drainage should not be funded and may result in litigations. Furthermore, well designed trials with low risk of systematic errors and low risk of random errors (low risk of play of chance) may be necessary.

 

Résumé

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Drainage biliaire pré-opératoire pour ictère obstructif

Contexte

Les patients atteints de jaunisse obstructive subissent divers changements physiopathologiques qui affectent le foie, les reins, le cœur et le système immunitaire. Il y a une importante controverse sur l'éventuel bénéfice pour le patient du dégagement temporaire de l'obstruction biliaire avant l'intervention chirurgicale définitive lourde (drainage biliaire pré-opératoire).

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les risques du drainage biliaire pré-opératoire par rapport au non drainage biliaire pré-opératoire (chirurgie directe) chez les patients souffrant de jaunisse obstructive (que la cause soit bénigne ou maligne).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais cliniques contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et le Science Citation Index Expanded jusqu'à février 2012.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant l'opération chirurgicale de l'ictère obstructif avec ou sans drainage biliaire pré-opératoire, quels qu'en soient les effectifs, la langue et le statut de publication.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué les essais à inclure et extrait les données de façon indépendante. Nous avons calculé le risque relatif (RR), le taux de proportion (TP) ou la différence moyenne (DM), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, sur la base de l'analyse des données individuelles disponibles. Nous avons évalué le risque de biais (surestimation systématique du bénéfice ou sous-estimation systématique des risques) avec des éléments de l'outil Cochrane de risque de biais. Nous avons évalué le risque d'effet de hasard (erreurs aléatoires) par analyse séquentielle des essais.

Résultats Principaux

Nous avons inclus six essais sur un total de 520 patients ayant comparé le drainage biliaire pré-opératoire (265 patients) au non drainage biliaire pré-opératoire (255 patients). Quatre essais avaient utilisé le drainage biliaire transhépatique percutané et deux essais avaient utilisé la sphinctérotomie endoscopique et l'endoprothèse comme méthode de drainage biliaire pré-opératoire. Le risque de biais était élevé dans tous les essais. La proportion de patients présentant une obstruction maligne variait entre 60 % ​​et 100 %. Il n'y avait pas de différence significative de mortalité entre le groupe de drainage biliaire pré-opératoire (40/265, proportion pondérée de 14,9 %) et le groupe de chirurgie directe (34/255, 13,3 %) (RR 1,12 ; IC à 95 % 0,73 à 1,71 ; P = 0,60). La morbidité grave totale était plus élevée dans le groupe de drainage biliaire pré-opératoire (60 pour 100 patients) que dans le groupe de chirurgie directe (26 pour 100 patients) (TP 1,66 ; IC à 95 % 1,28 à 2,16 ; P = 0,0002). La proportion de patients ayant développé une morbidité grave était significativement plus élevée dans le groupe de drainage biliaire pré-opératoire (75/102, 73,5 %) que dans le groupe de chirurgie directe (37/94, 37,4 %) (P < 0,001). Dans aucun des essais il n'avait été rendu compte de la qualité de vie. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans la durée d'hospitalisation (2 essais, 271 patients ; DM 4,87 jours ; IC à 95 % -1,28 à 11,02 ; P = 0,12). L'analyse séquentielle d'essais a montré que, pour la mortalité, seule une petite proportion du volume d'informations requises avait été obtenue. Il semblait qu'il n'y ait pas de différence significative entre les sous-groupes d'essais ayant évalué les drainages percutané et endoscopique.

Conclusions des auteurs

Il n'y a pas actuellement suffisamment de données pour étayer ou rejeter le drainage biliaire pré-opératoire de routine chez les patients présentant un ictère obstructif. Le drainage biliaire pré-opératoire pourrait accroitre le taux d'événements indésirables graves. La sécurité du drainage biliaire préopératoire de routine n'a donc pas été établie. Le drainage biliaire pré-opératoire ne devrait pas être utilisé chez les patients devant être opérés d'un ictère obstructif, en dehors d'essais cliniques randomisés.

 

Résumé simplifié

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Drainage biliaire pré-opératoire pour ictère obstructif

Le drainage biliaire avant une opération importante chez les patients présentant une obstruction de la voie biliaire principale

Le foie a plusieurs fonctions, notamment la production et le stockage de substances nécessaires au maintien de la vie. Il traite des substances toxiques (notamment celles qui sont produites dans le corps par la dégradation de vieux globules rouges) et joue un rôle dans l'élimination de ces substances toxiques traitées. Il produit la bile qui contient des substances nécessaires à la digestion des aliments. La bile est stockée temporairement dans la vésicule biliaire et atteint l'intestin grêle par la voie biliaire principale, généralement en réponse à un stimulus tel que l'ingestion d'aliments gras. Les substances toxiques traitées sont transportées dans la bile. Ces substances toxiques traitées sont éliminées quand la personne vide ses intestins. Quand l'écoulement de la bile est obstrué, les produits de la dégradation des globules rouges peuvent s'accumuler et provoquer une décoloration jaunâtre de la peau et d'autres muqueuses du corps comme le blanc de l'œil et la face inférieure de la langue. Il en résulte une forme de jaunisse appelée jaunisse obstructive. L'obstruction à l'écoulement de la bile est habituellement causée par des calculs dans le canal cholédoque. L'origine de ces pierres peut être dans la vésicule biliaire ou dans le canal cholédoque. La majorité de ces pierres peuvent être traitées par voie endoscopique. Une petite proportion des pierres doivent cependant être retirées chirurgicalement. Les autres causes majeures d'obstruction biliaire sont notamment le rétrécissement de la voie biliaire résultant de l'inflammation causée par des calculs, les lésions de la voie biliaire occasionnées durant une opération d'ablation de la vésicule biliaire et le cancer de la voie biliaire, du pancréas (un organe situé derrière et en dessous de l'estomac qui sécrète les sucs digestifs nécessaires à la digestion des aliments et qui contient également les cellules qui sécrètent l'insuline permettant de stabiliser les niveaux de sucre dans le sang) ou de la partie supérieure de l'intestin grêle appelée duodénum. L'ablation opératoire est à ce jour le seul traitement curatif disponible pour ces cancers. Ces opérations sont généralement des grosses opérations. Toutefois, la présence de substances toxiques due à l'obstruction de l'écoulement de la bile peut entraîner des perturbations physiologiques. Certains chirurgiens mettent en œuvre des procédures de drainage temporaire de la bile avant d'effectuer la grosse opération de dégagement de l'obstruction biliaire causée par des calculs, une inflammation ou un cancer. Ces procédures pré-opératoire peuvent être réalisées par voie endoscopique (en introduisant par la bouche dans l'intestin grêle un instrument équipé d'une caméra, puis en insérant un petit tuyau de drainage à travers cet instrument jusqu'au-delà de l'obstruction de la voie biliaire) ou bien sous rayons X ou d'autres formes de guidage par l'image via le foie. D'autres chirurgiens estiment cependant que les procédures temporaires de drainage de la bile ne sont pas nécessaires et qu'il faut procéder directement à l'opération. Nous avons recherché des données concernant cette controverse, exclusivement dans des essais cliniques randomisés. Ces études, lorsqu'elles sont menées correctement, fournissent les meilleures données. Deux auteurs ont, de manière indépendante, identifié les essais et obtenu les informations des essais.

Nous avons inclus dans cette revue six essais impliquant 510 patients. Le nombre de patients inclus dans les essais variait de 40 à 202. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais, c'est-à-dire qu'il était possible que les essais surestiment les bénéfices et sous-estiment les risques. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes au niveau des risques de décès. Le taux de complications graves était plus élevé chez les patients ayant subi un drainage biliaire avant l'opération que chez ceux ayant été opérés directement. Dans aucun des essais il n'avait été rendu compte de la qualité de vie. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans la durée d'hospitalisation. Dans aucun des essais il n'avait été rendu compte des coûts. Les meilleures données actuellement disponibles ne justifient aucunement l'utilisation en routine du drainage biliaire avant une grosse opération sur les patients présentant une obstruction à l'écoulement de la bile. Le drainage biliaire de routine ne devrait pas être financé et pourrait donner lieu à des litiges. Il pourrait par ailleurs être nécessaire de mener des essais bien conçus, à faibles risques d'erreurs systématiques et d'erreurs aléatoires (faible risque d'effet de hasard).

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français